醫院病案管理中存在的問題及對策研究

肖賢娟

濟寧市公共衛生醫療中心 病案質控科，山東 濟寧 272031

0 引言

開展病案管理工作的主要目的是為醫院發展提供服務，需要加強醫院各個部門之間的緊密配合。在社會發展新形勢下，醫院病案管理部門應樹立先進的管理理念，及時摒棄傳統的病案管理模式，并將病案管理工作與信息化技術有機結合，積極創新病案管理新策略、新手段，從而幫助醫院實現可持續發展的良好目標。

1 加強醫院病案管理工作的重要性

1.1 提升醫院綜合業務水平

作為治病救人的醫療機構，醫院起著保障人們身體健康，提高生活水平與促進社會經濟發展的重要作用。醫院工作內容較多，需要每天接診不同狀況的患者，并且流程較為復雜，涉及很多部門與人員，再加上需要處理一些醫療事故、醫患糾紛等問題，導致醫院管理層的工作壓力非常大。除此之外，醫院發展戰略規劃離不開文化建設的作用，在深入實施的過程中需要不斷分析與驗證，才能確保其可行性與有效性。病案管理是記錄醫院日常運行中各項業務活動的主要途徑，加強醫院病案管理工作，能夠為醫院管理層做重大決策時提供參考，通過詳細查閱相關檔案分析醫院發展現狀，進而有針對性地優化和解決存在的問題，提高醫護人員的核心凝聚力，創新醫院管理模式，提升醫院綜合業務水平，為患者提供更加優質的服務。

1.2 推動醫院文化的傳承與發展

隨著社會發展與時代進步，醫院逐漸意識到病案管理工作的重要性，并通過多種方法加快了病案管理工作建設的腳步，如創建院史館、檔案基地等，為醫院檔案文化建設輸送了源源不斷的動力。醫院多年來的發展狀況都詳細記錄在醫院病案中，具有非常重要的實用價值，同樣也是醫院文化建設的基礎。而在信息化背景下推動醫院病案管理工作，能夠有效推動醫院文化的傳承與發展。醫護人員在平時要不斷學習，不斷提升自己的專業知識與能力，將大部分的學習時間和精力都放在研究以往經典病例上，而一些保存得當、留存較為完整的病例檔案就成為了醫護人員的最佳學習資料。將醫院病案以文化的方式傳承下去，并將其轉變成有形的載體，不僅可以深化醫院的服務理念，還能夠持續保持醫院檔案文化建設的動力。

2 醫院病案管理的現狀

2.1 制度不健全，沒有意識到病案管理的關鍵性

由于醫院在日常運行過程中所要處理的工作錯綜復雜，因此在病案管理工作中出現不同程度的遺漏和失誤的現象比比皆是，若沒有對這些問題進行及時解決，那么便會產生醫患糾紛與矛盾，對醫院的長遠發展造成十分惡劣的影響。影響醫院病案管理工作效率和質量的因素較多，包括管理制度不健全及人員綜合素質不高、工作態度不端正等相關調查數據顯示，目前我國大多數醫院在病案管理環節都十分薄弱，究其原因是病案管理并不屬于醫療工作范疇，與醫院診斷治療等業務相比，病案管理對于醫院經濟效益的影響不夠明顯，因此醫院管理人員對病案管理工作的重視程度不足，也沒有針對這項工作建立完善的管理制度，忽視了病案管理工作的價值與作用。

2.2 管理不具備規范性，歸檔的各項內容不明確

在社會經濟飛速發展的背景下，我國信息技術水平得到了質的飛躍，并在所有領域都得到了廣泛的應用。但由于醫院對病案管理工作不夠重視，在具體工作中沒有及時引進先進的信息技術，管理模式相對較為落后，管理效率遲遲無法得到提升，缺乏一定的規范性、先進性與標準性。同時，對于病案歸檔內容不夠明確，經常存在著隨意丟棄病案的現象，需要使用時無法及時找出相關病案，對醫院的發展起到了一定的制約作用。病案管理是醫院管理工作中不容忽視的一部分，病案隨意丟棄會直接影響醫護人員觀察患者病情、整理患者診療需求的效率，且病案的不規范管理不能映射出醫院在日常管理工作中存在的誤區和問題，不利于醫護人員順利工作，甚至會誘發醫患矛盾與糾紛。

2.3 病案信息復雜

醫院經過多年發展歷程，積累了大量的病案資料，轉變管理方式需要利用電腦錄入很多資料，為人員增加了較多的工作量，并且在錄入過程中還有可能存在著誤差問題。醫院病案種類較多、數量較大，醫生在進行調整和使用的過程中需要多次調出、反復使用，若是使用完成后沒有及時歸檔便會為病案管理工作增加較大難度。同時，由于部分特殊病案需要采用特殊的保管方式，若是管理人員采用統一的管理方式，同樣也會影響病案管理的效能。病案管理需要根據類型進行分類管理，不同種類的病案應放置在獨立的儲存柜中，而由于擺放不當導致病案種類混亂，在盤點時很容易出現誤差。入院接受診療的患者病案歷程較長，從入院診療開始便接受不同形式的化驗、治療、檢查等工作，患者病案中詳細記錄了醫生的診療措施、確診病種等各項檢查數據。當病案管理工作出現問題的時候，工作人員面對復雜的病案內容一時間難以做出準確的判斷和處理，對日后的診療工作也會產生不良影響。

2.4 病案管理人員能力有限

醫院病案管理人員日常工作復雜繁多，再加上人員的計算機操作能力水平不高，依然沿用傳統的人工管理方式，嚴重降低了病案管理的工作效率。雖然有些醫院引進了先進的計算機設備，但是并沒有得到理想的應用效果。病案管理人員并沒有特定的工作人員，基本上是由相關的科室護士擔任，護士對于患者病案管理工作的經驗不足，工作中經常出現問題和隱患，不利于醫院病案管理工作順利開展。

除此之外，對醫院病案進行盤點和管理時采用人工模式，很容易出現失誤、漏記等問題，若是后續的查驗環節不到位，部分遺漏的病案在很久之后才被發現，這期間將會對醫院造成嚴重的經濟損失[2]。當患者出現診療、用藥等方面的問題時，會對患者的身心健康產生不良影響。入院接受診療的患者自身的生理健康程度本就存在一定問題，如果診療人員未能夠有效開展治療、護理等工作，患者身心健康情況可想而知。

2.5 醫院病案管理部門組織架構不合理

信息化背景下醫院病案管理工作與傳統思路不同，病案具有不可再生的特點，所以在管理過程中應保持檔案的完整性和系統性。通過加強各部門之間的溝通與協調，才能夠充分發揮醫院病案管理的整體功能，為醫院發展提供有效的幫助。但現階段，我國多數醫院病案管理部門普遍存在著組織架構不合理的問題，無法精準定位醫院病案的管理方向，病案管理的作用不突出。醫院病案管理的主要方向應該是加強內部業務管理，從而適應社會環境的變化，保持以患者為中心的服務理念。若是管理部門組織架構不合理，就無法保證內部業務的有序性，導致病案管理方向不明確，無法將各項管理要求徹底落實在日常工作中。醫院病案部門的組織架構應分為縱向與橫向兩點，縱向架構除了部門本身外，還應有管理部門與監督部門；而橫向架構則是病案部門內部的各職能人員。只有加強縱向架構與橫向架構之間的溝通與協調，才能夠促使醫院病案管理得到更精準的定位，合理制定發展規劃與目標。因此，若想做好醫院病案管理工作，首要的任務就是解決醫院各部門組織架構不合理的問題。

3 信息化病案管理的對策

3.1 健全病案信息化管理系統

醫院是為群眾提供公共服務的機構，需要24h經營運行，在這種高強度的運行模式下，醫院留存和積累的病案資料也會越來越多，若是病案管理模式過于落后，無法及時進行歸檔、分類和整理，那么就很有可能導致大量有用的病案信息丟失或失效。同時，由于醫院病案管理人員數量較少，不僅無法保證病案管理工作的整體效率，同時還會為人員增加較大的工作壓力。因此，醫院管理人員要及時轉變傳統的病案管理模式，積極引入扁平化的管理模式，打破信息單一傳遞的局限性，并健全醫院病案信息化管理系統，加快醫院病案信息傳遞、交互與共享的速度，提高醫院病案管理信息化水平。

3.2 加強硬件設施和軟件系統的建設

計算機等硬件設施是醫院病案管理信息化的重要支撐，因此醫院有必要加強一些硬件設施的資金投入力度。由于信息設備具有一定的使用壽命，所以要定期對其進行相應的維護與保養，以制度的形式加強監管。若是在病案管理過程中發現硬件設施出現故障，那么便要及時聘請專業的人員進行維修，避免由于管理人員私自維修而對設施造成二次損害，導致其中的數據丟失，同時還會影響病案管理工作的效率。電子設備的軟硬件設施需要在一定時間內進行更新和替換，這就需要醫院在設施管理上制定相關的規范與標準，例如規定計算機設備的使用年限，一旦超過這個使用年限就要及時更換，保證設備的先進性。此外，醫院病案管理人員還要合理應用設備軟件系統處理病案信息，而且軟件系統會隨著管理要求的增多而不斷變化，這就需要醫院適時更新軟件系統，確保不斷提升病案管理的質量。值得注意的是，軟硬件更新替換后有可能與之前存在一定的差異，為了管理工作順利開展，醫院在更新后要聘請專業人員及時開展培訓講座活動，確保病案管理人員能夠及時了解新的設備與系統[4]。

3.3 培養醫院病案管理人才

病案管理是一項專業性較強的工作，需要保證專職管理人員具有超高的專業素質才能滿足社會時代發展對醫院病案管理工作提出的新要求。醫院病案管理的質量，受著相關工作人員綜合水平的影響。因此，要注重對病案管理人員專業素質和管理能力的提升。為了能夠提高醫院病案管理信息化管理水平，醫院必須要對管理人員的專業技術能力與綜合素質提出更高的要求和標準。而作為病案管理人員，應不斷提升自己信息化管理能力，將傳統的病案管理紙質化辦公轉變為計算機網絡辦公，并可以高效完成病案信息收集、整理以及編輯等一系列工作。同時，醫院也要加強對病案管理人員的培養力度，不僅要為他們傳授基礎的專業技能，還要培養他們終身學習的觀念，將先進的管理理念及時引入實際工作中，切實有效地提高醫院病案管理工作的效率和質量。一個病案管理人才，首先必須具備豐富的相關信息化知識，其次是能夠熟練應用網絡信息技術完成醫院病案管理相關工作，實現理論與實踐的結合，最后要實現信息化管理的真正價值。由于醫院病案管理工作具體是為醫院整體發展而服務的，因此醫院各個部門對病案管理的要求與標準也各不相同，所以醫院病案管理人員應加強與各個部門的溝通和交流，了解他們多方面的需求，并根據實際情況采取不同的病案管理方法。

3.4 利用信息管理系統

將先進的信息管理系統應用在醫院病案管理工作中，能夠及時有效地加強醫院各個部門的信息交流共享。醫院可以根據醫院的具體情況建設內部管理系統，編制病案管理程序，任何一種病案都需要在系統中進行錄入，系統可以進行自動整理與歸檔，提高病案管理工作的智能化、規范化。應用計算機網絡系統開展病案管理工作，能夠減少傳統人工管理模式中出現的漏洞或失誤，有利于幫助管理人員及時發現并解決問題。因此，醫院要充分發揮網絡信息管理系統的作用，改善傳統管理模式中的不足，順利開展醫院病案管理工作，為醫院的可持續穩定發展奠定良好基礎。

患者診療結束之后，需要接受用藥、手術等不同的治療。通常情況下，醫生都會針對患者的情況加以叮囑，保障患者預后階段穩定性。但是一部分患者對醫囑并未完全理解，在自我調節和自我管理過程中經常出現問題，造成病情反復和延誤。利用電子化護理管理，建立醫生、護士、患者的“康復小組”，階段性對患者進行電話回訪，詢問患者的康復進程，也可以建立微信康復群，患者在生活中的相關事宜能夠直接與醫護人員聯系，避免自我管理的弊端。

3.5 完善醫院病案管理制度

病案管理是建設醫院文化的依托，管理制度在其中發揮著十分關鍵的作用，所以在醫院病案管理過程中要不斷完善管理制度，確保醫院病案管理工作向著更加規范化的方向發展[5]。首先，醫院管理人員要設計病案管理專向資金，并將其列入醫院年度財政預算當中，讓病案管理的軟硬件能力得到保障。其次，要建立完善的病案管理制度，將醫院所有的醫、教、研等活動信息記錄存檔，做到有據可查，為進一步建設醫院文化提供重要的制度保障。最后，要制定嚴格的檔案借閱制度，根據病案儲存介質的差別，對于需要借閱的病案辦理相應的登記手續，并盡可能地減少病案原件資料的借閱，防止出現病案丟失或破壞等問題。除此之外，還要建立相應的病案管理評價體系，讓醫院病案管理的內涵得以豐富，并通過量化評價、明確責任主體并與績效考核機制掛鉤，切實有效地提升醫院病案管理水平，與醫院文化建設良好配合。

4 結語

綜上所述，眾多醫院在計算機網絡信息技術的依托下進行了變革和發展，并且醫院管理是以信息技術為載體的，這使得醫院病案信息可以自由地進行交流和溝通，在一定程度上提高了病案信息的傳播和輸送速度，增強了醫院病案的管理質量和病案的隱私性，促進了現代化醫院的可持續發展。