戰略導向下公立醫院全面預算管理研究

賴友桃 深圳市鹽田區衛生財務管理中心

引言

近幾年，隨著我國醫療制度的逐步健全，政府加大了對公立醫院的補助力度，使人們的身體健康狀況得到基本的保障，這一舉措極大地促進了我國的整體實力。但是，在實際的實行過程中，許多公立醫院在執行策略、預算等方面都有很大的行為脫節，許多預算沒有被充分利用，同時也沒有把績效評估和預算管理放在首位，導致預算執行僅僅是走過場，沒有任何實際意義。所以，在實行全面預算的前提下，要達到公立醫院的整體經營戰略目標，才能推動醫療改革的最終目標。

一、公立醫院全面預算管理的背景

加強整體預算管理是醫院財務管理的重要組成部分，是醫改新形勢下公立醫院改革的要求，也是醫院發展的必要手段。國務院辦公廳頒布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67 號），指出現今醫院必須建立好自主的全面預算管理制度。次年，國務院辦公廳下發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，同時，也再次強調了全面預算管理的重要性，提出了執行這一管理是實施醫院績效評估的重要指標。

隨著醫療市場競爭的愈發激烈，公立醫院的發展也越來越依賴于自身的發展，因此，為了提高醫院的生存和發展，必須加大對公眾在醫療費用上的補助。例如，“醫?！鳖A算的實施，可以在一定程度上控制住院患者的住院療養費用，減少患者在經濟上的負擔，并提高醫院的競爭能力，從而達到既有經濟效益又有社會資源整合的目的。

二、戰略導向下全面預算管理的重要性

全面預算其特征就是全面化管理，醫院全面預算管理內容涵蓋各項經濟事務，可以增加、分配和更好地控制醫院資源的流動。為了能夠充分響應醫院內部的供應需求，首先要能熟練運用科學的管理手段，其次要積極地優化全面預算的管理流程。為適應我國醫療衛生事業發展的要求，公立醫院應善于運用先進的科學管理手段，積極推行全面預算管理制度。

在公立醫院的醫改背景下，想要實現全面預算管理融合，就需要與醫院的長遠發展戰略相結合，使預算管理與醫院的整體發展相適應，現如今，如何使醫療機構的設備得到最大限度地維護、減少醫療費用的損失，使得醫院的整體經濟管理和服務質量得到改善，是目前醫院管理人員亟待解決的問題。

三、公立醫院全面預算管理中存在的問題

（一）全面預算管理缺乏戰略導向性

就當前的情況而言，很多基于戰略導向的公立醫院都沒有深刻意識到其所發揮的重要性。戰略目標的制定、戰略選擇和決策只是形式，核心競爭力的培育和長期預測已經停滯，全面預算管理如果不制定醫院的長期戰略，將導致只關注短期經濟活動，忽視長期經營目標，導致短期預算指標與醫院未來的戰略和長期發展規劃相沖突，以及各期編制的預算指標之間缺乏關聯性，這往往使預算的全面管理本末倒置。

（二）全面預算管理全員參與氛圍尚難形成

“以人為本”這一理念是全面預算管理所要具備的，但就目前的內部管理環境來看，還是很少有案例能夠鼓勵所有人都參與到全面預算管理當中。在其分析執行的過程中，如果能與責任部門進行對接，同時進行分析互動，那么就能潛移默化地引導全體員工產生控制成本的節約意識，讓各個員工都具備團結意識，能夠真正認識到成本控制的重要性，用心革新工作、降低醫院用材的成本。

（三）全面預算編制不科學不合理

醫院預算總體上而言是不穩定的，在資金預算的管理中難以找到一種科學、合理的預算編制辦法。最主要的缺點就在于預算范圍比較小，沒有完全覆蓋到全部的醫療活動，造成了總體財務報表的不精確性。其次，總體預算大部分沒有與醫院的實際運營相結合，使得預算的執行效果很差，醫院無法在預算的基礎上進行更好的管理。

（四）全面預算管理控制不到位

從多年的實踐經驗中，國內大部分的公立醫院認識到了預算管理的重要程度。然而，在實踐中，部分醫院的領導并不明白，預算管理涵蓋醫院所有業務活動，需要醫院集團全體員工的參與和合作。他們單方面認為“預算編制完成的最終結果是主要經濟指標，由財務部門計算，財務部門編制”，因此，其他部門參與預算編制的員工被動參與，沒有積極性，導致預算缺乏合理性和完整性，影響未來預算的實施和評估。

（五）全面預算管理考核結果運用不到位

當前，多數公立醫院并沒有將全面預算管理的成果應用到醫院的績效評價系統中，各部門對績效評價的重視程度主要還是集中在收入指標的增長上，從而造成了對績效的短期評價。各個部門要能夠通過等級劃分來計算最終的員工獎勵分配系數，否則，沒有所謂的獎懲機制的設立，就會存在一種“誰愛管誰來管”的一種工作懈怠現象。造成這一問題的主要原因是大部分醫院全面預算管理的結果評估不足，導致預算執行結果與實際院內的考核指標結合不力，最終生成的預算評估也未能充分調動員工積極性。除此以外，總體預算評估缺乏對員工的透明公開，也在一定程度上影響了最終評估結果的執行效果。

（六）全面預算管理方面的人員匱乏

完善的財政預算管理體制是目前我國公立醫院經營發展的一項重要政策。當前，國內很多醫院實行全面預算管理，由于缺乏有效的全面預算管理，導致醫院的整體管理制度不夠健全，不能及時、準確地反映各部門的財務狀況，而預算管理的出現從而加大了對醫院的軟性制約，使得預算控制成為醫院的一種重要手段。

總之，全面預算財政管理是極為重要的，但很多情況下，預算管理人員的專業素質和綜合能力低下，針對醫院的預算編制工作也不夠完善。同時，由于醫院缺乏專業的財務人員培訓與指導，使醫院的全面預算管理工作難以進行，加上工作的繁重，審計時間和人力資源不足，造成審計覆蓋面窄，影響醫院內部經營管理水平的提高。

（七）全面預算管理的信息化建設不夠完善

醫院信息化與全面預算管理工作的發展有異曲同工之妙，都需要有信息化的數據支持。同時，隨著醫院規模和業務的不斷增長，醫院必須從傳統的業務模式轉向以信息化為手段的管理模式。但是，目前很多醫院還沒有建立起獨立的財務管理系統。所以，要想在預算中完成數據統計，就必須采用高級的辦公軟件。在這一過程中，由于缺少信息系統的支持，統計數據很可能會出現遺漏，導致很多時候很難進行有效的數據共享。比如，醫院內部存在著許多系統，而各個系統之間也存在著相互獨立的關系，這也導致了HIS、物資、財務等系統的信息不能完全同步，從而影響到預算的準確性。

四、醫院全面預算管理優化措施

（一）全面預算管理戰略目標分解設計

首先，要對醫院的歷史資料進行全面的可行性分析，并對醫院的發展前景作出前瞻性的預測；其次，按照醫院的中長期發展戰略，確定醫院的發展目標；最后，根據各科室的實際情況及影響因素，確定了各科室的年度工作目標，并將其分為不同的功能科室和臨床科室。其中，定量的指標可以幫助管理者清晰醫院內部的經營戰略目標，促進醫院的財務管理，了解各部門的支出與收益的比率，從而合理地調整醫院的財政收支，增強醫院的運營成本，從而提升醫院的整體運營水平。

（二）加強宣傳力度，提高職工預算管理意識

在很多公立醫療機構中，由于過分關注自身的經濟效益而忽略其公共服務的本質。首先，許多醫院管理者不了解自己的角色，沒有建立財務風險意識，沒有對醫院面臨的財務風險做出反應。其次，部分財務部的管理者也對成本知之甚少，他們認為總體預算工作與其他部門無關，而只與財務部的工作有關。因為沒有接受正規的訓練，很多公立醫療機構的財政狀況已經出現了停滯，甚至出現了衰退的跡象。有些人不能遵守職業操守，工作狀態松懈，會降低整體預算的抗御能力，從而影響到預算的編制，從而影響到醫院的長期發展。

（三）科學合理編制全面預算

由于醫院集團某些部門的財務指標存在著較大的偏差，為了達到預期的收益完成比例，存在著虛假的統計、故意減少的收益、忽略了各個項目的精確度，造成了預算的高低錯位，使預算的制定與現實脫節，使醫療機構運營規劃產生了偏差。因此，預算工作者應該主動收集包括年度工作計劃、工作總結、醫院運營數據、財務數據等數據，保證數據的準確率和完整性。

（四）強化全面預算管理的控制

大多數的醫院，都有自己的政策，但執行起來卻非常困難，就像是預算審批，如果不能將預算和審批流程相結合，在審批的過程中，就會出現一些問題。因此，必須強化全面預算管理的控制，其主要的健全控制方法有：

1.建立和完善預算績效考評體系

（1）建立一套嚴謹的預算績效評估制度，對各個部門、各個單位進行評估，并將其納入績效考核，并實施獎勵與懲罰，確?？冃c懲罰相結合。

（2）制定考核制度和方法，認真、嚴格地組織和執行，對業績不理想的項目進行通報批評，同時對下一年度的同類工程經費進行調整或取消，確保用最小的成本達到最佳效果。

（3）定期對醫療工作者進行預見性評估。預測、評估，都是在一定的時限內進行的，既能有效地控制員工的積極性，又能兼顧考核的強度，從而達到持續改善、改善管理、提升效益的目的。

2.預算評估的主體與目標的合理定義

預算評價組織由兩個層次組成：預算管理委員會和各層級的內部預算單位。預算評價的目標是各醫療機構和醫療機構的有關人員。第一，從上到下的評價。從上到下，都是按照等級劃分來衡量的。第二個原則是：預算執行和預算評價分開，即預算評價應直接向上級直接反映，不需要通過職員級別進行自上而下的預算評估，增大了上級對預算管理的集權評估。

（五）強化全面預算管理績效考核結果運用

根據預算執行的實際情況，通過預算管理的方法和基本指標來檢驗預算執行的效果，以促進全面預算管理的全面執行，并制定出合理的獎懲管理措施，為改進醫療機構的全面預算管理工作、制定獎懲機制等工作奠定了基礎。其次，強化整體預算，可使各科室工作最優化，精簡工作程序，并能較好地評價各項工程的經濟效益，從而降低醫院運行費用。

（六）引進全面預算管理人才，提升員工專業素養

在醫院的人才引進上，許多醫院缺少的是綜合預算管理的專家，而在全面的預算執行中，很多醫院都面臨著預算管理問題，久而久之，這些問題難以得到真正有效的解決，造成了后續編制上的錯誤，沒有了對這一制度上的全面落實。因此，在引進高素質高水平的醫療衛生專業人員的同時，也要積極組織有關的內部綜合財務管理的培訓。預算管理部門應將各部門的人員運用到已有的管理實踐案例，運用培訓的方法進行實踐，同時在培訓過程中突出重點，使學員能夠互相交流經驗心得，發現問題所在，并對其加以改善。

（七）建立完善的全面預算信息系統

為了加快全面預算進度，有效推動醫院預算的智能化控制，必須建立健全的激勵機制，完善員工守則的預算評估體系，將預算結果納入各部門后，再進行績效評估，以達到預算管理的目的。其中，預算評估應遵循公平性、可控性、激勵性和及時性原則。年末，財務部對各科室年度預算執行情況進行績效考核，將醫院各科室預算編制情況作為考核指標，考核結果作為提出下一年度預算的重要依據。同時，為了能夠提高全面預算管理的信息化水平，推出了相應的管理策略，如全面預算管理軟件的智能化應用、審計信息的更新、預算的傳遞與編制等方面的預算管理，建立了計算機輔助管理體系。

結語

總之，就公立醫院的經濟效益和社會效益而言，全面預算質量管理在一定程度上是相互關聯的。所以，在新醫改下，公立醫院的全面預算將面臨重大的挑戰和機遇，同時也會出現很多傳統醫改遺留下的一些問題，如缺乏科學全面的預算管理體系，缺乏完善的監督和成本管理體系，預算工作人員缺乏財務風險意識，人員專業素質差等多種問題，其嚴重阻礙了我國經濟方面的預算提升。為了解決國內預算空缺和人員管理上的松懈，必須建立合理、完善的預算體系。既可以提高我國公立醫院預算管理水平，又可以從根源上確定醫療費用的合理支出，從而實現整體財政的科學化。