體外循環下冠狀動脈旁路移植術后并發低心排血量綜合征患者的護理

孫 芹，喬興田，許亞蘭

1.無錫市第二人民醫院，江蘇無錫 214002；2.東南大學附屬中大醫院，江蘇南京 210009

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是用移植的血管(常為大隱靜脈、乳內動脈)在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立血管通路，以改善心肌血供，是治療重癥冠心病最有效的方法之一[1]。體外循環下CABG主要用于血管廣泛彌漫病變、基礎條件差的患者[2]。由于該手術風險大、難度高，術后患者易發生低心排血量綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)等并發癥，且術后24～48 h是高危期[1，3]。LCOS是以心排血量下降導致外周臟器灌注不足為特點的臨床綜合征，主要表現為平均動脈壓<60 mmHg、心率>90次/min、尿量<1 mL/(kg·h)、皮膚蒼白、肢體末梢濕冷等,是CABG術后患者死亡的重要原因[4]。2020年9月,東南大學附屬中大醫院收治1例體外循環下CABG術后并發LCOS的患者，經過積極搶救、治療和護理，患者術后第13天康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，65歲，2020年9月14日因“發作性胸悶胸痛13年，再發伴氣促半月余”入院。入院診斷：冠心病三支病變，陳舊性心肌梗死，心功能Ⅱ級。患者有吸煙史40余年，7～8支/d，入院時戒煙半月余；無變態反應及特殊家族史。患者入院前多次于夜間睡眠時出現胸悶、胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、心悸，有氣促憋喘，癥狀逐漸加重，遂至當地醫院就診。在當地醫院行冠狀動脈造影檢查示：冠心病三支病變，左冠狀動脈主干病變，右冠狀動脈遠段可見左向右側支循環。予抗凝、調節血脂、穩定斑塊、擴張冠狀動脈等保守治療后好轉出院。為求進一步診治，患者就診于東南大學附屬中大醫院心胸外科。入院后予強心、利尿、營養心肌、改善心功能治療，心臟射血分數由25%提高至42%，完善術前檢查后，于9月25日全身麻醉行體外循環下CABG，術中體外循環時間為202 min。術畢患者轉入ICU加強監護治療，入科時，心率140次/min，有創血壓99/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。帶入去甲腎上腺素15 μg/min，地爾硫卓1 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)，胺碘酮1 mg/min靜脈泵入。經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設置同步間歇指令通氣聯合壓力支持模式，潮氣量400 mL，吸入氧濃度60%，控制呼吸頻率16次/min，支持壓力8 cmH2O, 呼氣末正壓5 cmH2O。帶入心包、縱隔及左側胸腔引流管各1根，引流出較多暗紅色液體。胸部可見約20 cm長的手術切口，左下肢有15 cm手術切口，敷料干燥。肢端皮膚涼，雙足背動脈搏動微弱。實驗室檢查：乳酸脫氫酶263 U/L，肌酸激酶59 U/L、肌酸激酶同工酶31 ng/mL，腦鈉肽1 380 pg/mL，血小板計數103×109/L。動脈血氣分析：氧分壓76.7 mmHg，二氧化碳分壓57 mmHg，乳酸2.6 mmol/L，氧合指數109.6 mmHg。給予嚴密監測血流動力學變化，維持機體有效灌注、抗感染、抑酸護胃、改善心功能、呼吸功能鍛煉等治療，患者術后第1天順利通過自主呼吸試驗，停用呼吸機，拔除氣管插管，改鼻塞導管高流量吸氧，術后第3天患者生命體征平穩，逐步停止血管活性藥物泵入，轉入心胸外科病房繼續治療，術后第13天患者康復出院。

2 護理

2.1 循環系統的監測及護理

患者入住ICU后予持續心電監護、橈動脈有創血壓監測、中心靜脈壓監測，定時監測體溫，觀察生命體征及心電圖波形變化，每天查心肌酶譜及行12導聯心電圖檢查，觀察有無心肌缺血、心肌梗死、心律失常、冠狀動脈痙攣等情況。該患者術中出現橋血管痙攣，予地爾硫卓1 μg/(kg·min)持續泵入，術后未再發生冠狀動脈痙攣；術后嚴格控制輸液、輸血量及速度，每小時監測尿量，間斷予呋塞米利尿治療，以減輕心臟負擔，維持中心靜脈壓在5～9 mmHg,該患者多次生化檢驗示血鉀低于4.0 mmol/L，予補鉀、補鎂治療，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L，患者在ICU期間未發生心功能衰竭及心律失常。患者術前心臟射血分數最低25%，存在左心功能不全，為維持心臟排血量，且不增加心肌氧耗，術后地爾硫卓1 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素10～15 μg/min、多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)、胺碘酮0.5～1 mg/min從深靜脈側腔持續微量泵勻速泵入。患者在初次更換去甲腎上腺素泵管時，出現血壓降低至76/42 mmHg，予改用雙泵更換，控制心率在90～100次/min，收縮壓在100～120 mmHg，以維持機體有效灌注壓。術后第2天患者生命體征平穩，逐漸停用去甲腎上腺素及胺碘酮，術后第3天，逐漸停用地爾硫卓及多巴酚丁胺后轉至心胸外科病房，患者住院期間未出現血管吻合口出血及冠狀動脈痙攣。

2.2 輸血護理

維持血紅蛋白在100 g/L,紅細胞比容>25%可增加紅細胞攜氧能力，增加動脈血氧分壓，增加外周氧供[4]。該患者入ICU時血紅蛋白88 g/L，予輸注懸浮少白細胞的紅細胞2 U。由于患者術前存在嚴重心功能不全,開始以15 gtt/min輸血，床邊觀察15 min，無不良反應后，調節至35～40 gtt/min ，輸血過程中嚴密觀察患者生命體征，每半小時巡視一次，直至輸血結束后4 h。該患者輸完血后血紅蛋白升高至108 g/L，復查動脈血氧分壓均在85 mmHg以上。

2.3 合理鎮痛鎮靜

疼痛、躁動使交感神經興奮性增加，增加心臟負擔，合理鎮痛鎮靜可以降低機體氧耗[5]。該患者術后2 h麻醉清醒后煩躁、嗆咳，經重癥監護室疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)評分3分，予丙泊酚60 mg/h，瑞芬太尼0.04 μg/(kg·min)鎮痛鎮靜治療，采用鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)每小時進行鎮靜評分，每4 h進行CPOT評分，并根據評分結果調整藥物劑量，維持CPOT評分0分，RASS 評分-2～1分的淺鎮靜效果。術后第1天，行自主呼吸試驗，停用丙泊酚，瑞芬太尼調整為0.02 μg/(kg·min)維持泵入，患者耐受良好，生命體征平穩，未出現相關不良事件,順利拔除氣管插管。術后第3天，患者疼痛明顯緩解,疼痛數字評分0分，予停用瑞芬太尼，轉至心胸外科病房。

2.4 呼吸功能監測及護理

該患者術后帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣聯合壓力支持模式，潮氣量400 mL，吸入氧濃度60%，控制呼吸頻率16次/min，支持壓力8 cmH2O,呼氣末正壓5 cmH2O。每小時監測氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量，并計算淺快呼吸指數(rapid shallow breathing index，RSBI)，數值超過100立即報告醫生。該患者氣管插管型號為8 F，根據公式：吸痰管型號=(人工氣道內徑-2)×2，選用12 F的密閉式吸痰管；該患者術前戒煙20余天，氣道內少許白黏痰，術中使用較多抗凝劑，采取吸痰管插入深度為人工導管長度的淺吸痰方式，吸痰負壓80～150 mmHg，并予持續聲門下吸引，吸引負壓50～80 mmHg。患者術后第1天自主呼吸試驗成功后拔除氣管插管，予鼻導管吸氧，氧流量5 L/min，5 min后患者SpO2維持在93%左右，呼吸急促，主訴稍感胸悶不適，護士匯報醫生后遵醫囑改高流量鼻塞氧療，氧濃度40%，氧流量40 L/min，溫度設置為34℃，患者SpO2升至96%。拔除氣管插管后，予多頭胸帶適當加壓固定患者胸部，指導患者進行腹式呼吸訓練及有效咳嗽，以促進患者呼吸功能康復，減少肺部并發癥[6]。腹式呼吸訓練每天3次，早、中、晚各1次，每次訓練10～15 min，訓練時，取舒適體位，用鼻深吸氣后再用嘴緩慢呼氣，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部內收，8～10次/min，腹式呼吸3～4次后進行一次有效咳嗽練習。術后第3天，患者呼吸功能恢復，氧合指數達300 mmHg，停用鼻塞高流量氧療，改鼻導管3 L/min吸氧。

2.5 切口及引流管護理

觀察患者胸骨正中和左下肢切口情況，觀察敷料有無滲血、滲液等。抬高左下肢15～30°，保持功能位，并觀察皮膚顏色、溫度、末梢循環、足背動脈搏動情況。雙下肢進行被動或主動踝泵運動，以防下肢靜脈血栓形成。患者術后帶回心包引流管、縱隔引流管及左側胸腔引流管各1根，予妥善固定各引流管，保持密閉、負壓，防止管道扭曲、受壓、滑脫。保持胸腔引流瓶調壓腔和水封腔液面差在2～8 cm，調壓腔接中心負壓吸引，負壓為15～20 mmHg。術后第1天每15～30 min擠壓引流管1次，在距引流口10～15 cm處擠壓，保持引流通暢。患者體外循環時間長，術中術后輸入大量庫存血，出血風險大。術后3～4 h內每小時觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，若引流液每小時>200 mL，連續超過3 h，或者每小時>300 mL，連續超過2 h，且引流液呈鮮紅色并有較多血凝塊，伴有心率快、血壓低等表現，需立即匯報醫生處理。若出現引流不暢、引流液突然減少，伴LCOS癥狀，應高度懷疑出現心包填塞。該患者術后4 h縱隔引流管共引流出血性液體220 mL，心包引流管共引流出血性液體120 mL，左側胸腔引流管共引流出血性液體260 mL，之后引流液逐漸減少，術后第3天引流液共130 mL且顏色轉為淡黃色。術后24 h凝血功能正常后，即給予低分子肝素靜脈泵入、口服阿司匹林抗凝、抗血小板治療，此過程中未出現鼻出血、牙齦出血及手術切口大出血等情況。

3 小結

CABG是治療重癥冠心病主要的外科手段，患者術后易發生LCOS等并發癥，護理難度大。本例患者通過嚴密監測循環系統，做好輸血、鎮痛鎮靜、呼吸功能監測及護理、切口及引流管護理等，順利渡過ICU危險期，術后第13天康復出院。