血管內平滑肌瘤累及下腔靜脈及右心行聯合取瘤術的護理

齊曉彬，蔣慧娟，何 欽

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

血管內平滑肌瘤(intravascular leiomyomatosis,IVL)是一種特殊類型的子宮肌瘤，又稱子宮脈管內平滑肌瘤病[1]。該病病因尚不明確，為良性平滑肌組織侵犯子宮靜脈或卵巢靜脈后，繼續向上沿靜脈生長至髂靜脈、下腔靜脈甚至累及心臟，累及心臟的IVL約占10%[2]。IVL起病隱匿，臨床無特異性癥狀，其最大危害在于血流梗阻引起猝死。手術是治療IVL原發及轉移病灶的主要手段[3]。該病罕見，暫無確切發病率，迄今為止，全球英文文獻報道的IVL不到400例[4]，有關手術護理的報道較少見。2018年12月至2020年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院對3例IVL累及下腔靜脈及右心患者實施聯合手術。現將手術護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例患者均為女性，年齡39～51歲，平均(44.67±6.03)歲。2例患者因體檢發現異常就診；1例因活動后胸悶伴重度肝功能損害、血小板減少、雙下肢凹陷性水腫急診入院。2例患者有手術史，其中1例行子宮全切術、1例行剖宮產術。3例患者的病變均累及心臟部位：1例累及右心房，1例累及右心室，1例累及右心房和右心室。術前均行腹部CT檢查、下腔靜脈CT血管造影(CT angiography，CTA)、心臟彩色多普勒超聲檢查。1例下腔靜脈CTA顯示子宮占位延伸至卵巢靜脈、髂靜脈、下腔靜脈及右心房、右心室內；1例下腔靜脈CTA顯示下腔靜脈及右側髂總靜脈、兩側卵巢靜脈部分造影劑充盈不均，栓塞考慮；1例心臟彩色多普勒超聲檢查顯示右心房占位，下腔靜脈來源，子宮脈管內平滑肌瘤待排。3例患者術前行多學科會診，完善各項檢查后手術治療。

1.2 治療與轉歸

患者全身麻醉后，腹部區手術取右側腹部旁正中切口，打開結腸右側旁溝，暴露下腔靜脈，上至肝后段，下至雙側髂內外靜脈。探查盆腔、靜脈及腫塊情況。心臟區手術取胸骨正中切口開胸，體外循環下打開心臟，探查腫瘤。根據手術方案，分別由心臟外科開胸探查并切除心臟腫瘤，血管外科進腹暴露靜脈并負責靜脈內腫瘤取出，由婦科切除盆腔內腫塊。本組術中均行經食管超聲檢查，顯示未見心臟內明顯腫瘤殘留。2例患者手術順利完成，1例患者由于血小板低、凝血功能差、術中止血困難，決定予二期處理子宮病灶。3例患者手術歷時6～8 h，體外循環轉流時間49～92 min，出血量500～5 000 mL，術畢轉重癥監護室，術后病理診斷均為IVL，于術后第13～15天病情穩定出院。3例患者出院后1個月復查顯示恢復均良好，二期手術患者于術后8個月再次行全子宮加雙側附件切除術，手術順利，術后第8天恢復平穩出院。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1參與多學科會診及手術方案制訂

由于腫瘤涉及盆腔、子宮、下腔靜脈、心臟等多臟器、組織，屬多學科手術。術前組織婦科、血管外科、心臟外科、麻醉科、手術室進行手術方案的制訂。由婦科承擔盆腔及子宮部位手術處理，血管外科負責靜脈內腫瘤清除，心臟外科承擔心臟內腫瘤切除。手術室護士是手術的直接參與者，須積極參與術前討論和手術方案制訂；術前除熟悉患者信息外，還需了解各項檢驗結果，尤其關注血紅蛋白、凝血功能指標，通過凝血功能結果評估患者可能發生術中出血的風險，從而采取相應預防措施；熟悉腫瘤在靜脈內生長位置及累及心臟部位，以此評估手術中需要的相應器械及耗材。

2.1.2手術室人員配置和物品管理

安排熟悉婦科、血管、心臟知識護理骨干配合手術，提前規劃、布局器械臺及各類儀器擺放。將體外循環機放置于患者右側，器械臺放置于患者左側；備齊2臺電刀、2臺吸引器，分別供心臟、腹部手術分開使用，將2臺電刀放置于患者足側，2臺吸引器分別放置于患者頭側、足側。由于手術分腹部區和心臟區，術中注意兩區器械分開使用。手術參與人員包括心臟外科醫生2人、婦科醫生2人、血管外科醫生1人、體外循環師2人、麻醉醫生2人、巡回護士1人、器械護士2人。器械護士2人中，1人配合心臟手術，1人配合腹部手術。除常規準備心臟器械、婦科器械包外，還需準備血管特殊器械。器械護士至少提前30 min洗手上臺整理，心臟器械用物整理在1張操作臺上，其他器械共同整理在1張操作臺上。器械分別清點記錄在2張清點單上，手術紗布共同清點。

2.2 術中護理

2.2.1清理腫瘤配合

IVL術后易復發，徹底切除病灶可降低復發率[5]，因此術中應高度重視平滑肌瘤的完整切除。下腔靜脈取瘤時，器械護士提前準備相應取瘤器械，備齊取瘤鑷、鉗、刮匙，并制作取瘤紗條，采用帶顯影的腔鏡紗條作為取瘤紗條使用；準備細紗布用于放置瘤體，協助醫生仔細檢查瘤體長度與完整性；備齊等滲鹽水用于反復沖洗下腔靜脈，直至沖洗液中未見瘤體。取瘤過程完成后更換取瘤器械，并督促醫生更換手套。取出心臟腫瘤后，器械護士準備4℃左右等滲鹽水反復沖洗心臟。本組1例患者左側髂總靜脈瘤體較脆，醫生先用刮匙刮除后，再使用細棉球反復擦拭。由于棉球為不顯影物品，一旦丟失易造成尋找困難，器械護士使用前后清點計數，使用過程中隨時關注棉球去向。本組3例取瘤完成后立即清點紗條、棉球，均計數正確。

2.2.2術中并發癥預防及護理

2.2.2.1 出血

本組2例為二次手術患者，另 1例為重度肝功能損害、血小板減少患者，兩者在游離組織過程中均極易引起出血，加之體外循環肝素化后易造成出血而導致止血困難，因此術前采取積極預防措施，以避免術中發生大出血。選擇患者左上肢粗、直的靜脈，使用16號穿刺針開放靜脈通路，并開放1路頸內靜脈。麻醉誘導前，由麻醉醫生主持，手術醫生、巡回護士及患者共同參與下核對患者信息，確認患者備血情況，尤其是血小板減少患者。手術室護士術前與各醫生組溝通可能需要用到的相應止血材料，提前備齊。自體血回輸是緩解血源供應緊張和科學用血的有效措施，手術前備齊自體血回輸的儀器設備及一次性物品，于手術前安裝完畢。術中器械護士密切關注手術進程，根據不同情況及時、準確傳遞相應的血管阻斷鉗、血管針持、血管鑷及血管縫線，密切關注縫針去向。巡回護士及時添加手術紗布、血管縫線、血管阻斷鉗，遵醫囑及時通知血庫提血。本組1例患者輸血小板10 U，紅細胞3 U，自體血回輸1 100 mL，血漿400 mL；1例患者輸紅細胞15 U，自體血回輸400 mL，血漿1 840 mL；1例患者輸紅細胞2 U，自體血回輸400 mL，血漿210 mL。

2.2.2.2 肺動脈栓塞

下腔靜脈及右心系統內血栓、瘤體一旦脫落，隨血液流動可引起肺動脈栓塞，急性肺動脈栓塞變化迅速，搶救成功率低[6]。因此，應重視預防肺動脈栓塞發生。手術前為降低瘤體脫落風險，巡回護士接患者入手術間時采用推車或輪椅轉運，以避免患者行走造成瘤體脫落。手術過程中確保腫瘤完全取出，腫瘤取出后，器械護士協助醫生觀察手術野是否有殘留腫瘤及血塊，提前準備等滲鹽水沖洗手術野。本組3例患者術中均行經食管超聲檢查，顯示未見心臟內腫瘤殘留，3例患者下腔靜脈B超檢查未見明確異物。本組3例患者術中及術后隨訪均未發生肺動脈栓塞。

2.2.2.3 下肢凹陷性水腫

血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是血栓形成的主要因素[7]，而手術具備血栓形成的各要素。本組1例患者手術前雙下肢凹陷性水腫，是由下腔靜脈栓塞造成右心系統回流障礙引起，為防止術后下肢水腫加重，采取相應預防措施，重視下肢保護。為降低下肢血管壁損傷，雙下肢禁動靜脈穿刺操作。為促進靜脈回流，術中抬高雙下肢20～30°，巡回護士每隔1 h對患者雙下肢進行被動活動。預防血流緩慢，雙下肢使用感應壓力泵，使用不同壓力對下肢進行擠壓，以促進血液回流，刺激肌肉收縮。手術結束后，巡回護士觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度、水腫情況。一旦皮膚顏色、溫度有異常改變或水腫加重，即行下肢血管超聲檢查，以明確下肢是否有血栓形成。本例患者術后檢查皮膚溫度正常、顏色紅潤，水腫未加重。

3 小結

IVL是一種少見的良性子宮肌瘤，但其侵犯子宮靜脈或卵巢靜脈后，繼續向上沿靜脈生長至髂靜脈、下腔靜脈甚至累及心臟。IVL累及下腔靜脈及右心行聯合取瘤術的難度大、風險高。術前積極參與多學科討論及手術方案制訂，做好手術室人員配置和物品管理，術中重視清理腫瘤的護理配合，預防出血和肺動脈栓塞發生，做好下肢凹陷性水腫的護理，以確保手術安全順利進行。