中藥濕熱敷技術在中風患者肢體功能康復中的應用研究現狀與思考

王曉紅 閆蓓 樊艷美 張林玉 張素秋

中風又名腦卒中，在現代醫學中屬于腦血管病范疇，具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率、高經濟負擔5大特點，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。中醫認為中風是由于陰陽失調、氣血逆亂、上犯于腦所引起的以突然昏撲、不省人事、半身不遂、口舌喎斜為主要表現的一種病癥，涉及風、火、痰、瘀、氣、虛、毒等多種病理因素。醫圣張仲景在《金匱要略》中首次提出病名“中風”：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然。”中風病位居風、癆、臌、膈4大頑癥之首，具有起病急、發病迅速，如風邪善行而數變的特點[2]。中風患者多合并不同程度的運動功能障礙，其中肢體功能障礙最為常見，發病率高達70%～90%，嚴重影響日常生活[3]。在治療方面，中醫以整體觀念出發，辨證論治，以改善癥狀、減輕疼痛、提高患者生活質量為主要目的，目前臨床以針灸、中藥、康復訓練為主要方法，同時推拿治療、中醫定向透藥療法、中藥外敷、中藥熏洗等[4]技術應用廣泛，早期干預可疏通經絡、調暢氣血，有助于肢體功能恢復。中藥濕熱敷技術作為一種中醫外治法，是借助藥性及溫度，通過皮膚傳導，使氣血流通，達到治療目的。因其操作簡單、無創傷且患者感覺舒適而被廣泛應用。本文對該技術的臨床應用研究進行總結與分析，為提高我國中風患者肢體功能康復護理中使用中藥濕熱敷技術的規范性、安全性和有效性提供參考。

1 中藥濕熱敷技術在中風患者肢體功能康復中的應用

1.1 中藥濕熱敷技術及其原理

《黃帝內經》記載：“善治者，治皮毛，治肌膚，其次治筋脈。”皮膚位于人體的最外表，人體皮膚按十二經脈的分布而分區，與五臟六腑、經絡氣血都有密切的聯系，具有屬臟腑、通經絡、固體表、密腠理的作用。中藥濕熱敷技術是將中藥煎湯或用其他溶媒浸泡，根據治療需要選擇常溫或加熱的中藥湯劑敷料敷于患處，通過疏通氣機、調節氣血、平衡陰陽，達到疏通腠理、清熱解毒、消腫止痛的一種操作方法[5]。西醫認為皮膚層充滿毛細血管，當熱力作用于皮膚時，皮膚的血管即擴張充血，使身體代謝加快，且熱敷后肌肉內的廢物也快速被排出從而緩解疲勞，緩解僵硬和痙攣，使肌肉松弛。溫熱作用不僅能夠緩解肌腱、韌帶、肌肉的痙攣狀態，還能促進肢體運動功能的恢復。同時，物理熱力刺激還能夠激活單核-吞噬細胞的功能，提高身體免疫力，降低痛覺神經的興奮性，起到解痙、鎮痛、抗炎、消腫的作用[6]。

1.2 中藥濕熱敷技術在緩解肢體痙攣中的應用

肢體痙攣是常見的中風并發癥之一，可導致患者的上肢關節和下肢關節僵硬、強直、無法正常屈伸，甚至引起畸形[7]。《素問》中云：“手屈而不伸者，其病在筋”，中風后肢體痙攣屬中醫“痙病”范疇。治療應以散瘀通脈、通痹止痛、舒筋通絡為原則[8]。中藥濕熱敷技術的溫熱作用能有效緩解肢體肌肉、肌腱及韌帶的痙攣與僵直狀態，溫熱作用與藥物功效相結合，可達到養血補陰、行氣化瘀致筋脈得養、脈絡得通的治療目的。蔡文嵐等[9]對腦卒中痙攣性偏癱患者在常規治療的基礎上采用中藥（自制劑）濕熱敷治療，30天后患者肢體痙攣狀態、肢體運動功能水平及日常生活能力均有改善。宿淑芝等[10]對中風后痙攣性癱瘓患者在常規治療基礎上采用中藥濕熱敷督脈和腰背部膀胱經，經過14天的療程，結果顯示該方法有效緩解了中風后肢體的痙攣狀態，降低了肌張力，促進了肢體運動功能的恢復。

1.3 中藥濕熱敷技術在治療肩手綜合征中的應用

肩手綜合征多繼發于中風，根據其臨床癥狀可將其歸屬于中醫“痹癥”“痿證”“偏枯”“筋痹”的范疇，也被稱為“肩痛”“肩不舉”[6]。臨床表現為突然出現的肩部疼痛、運動受限、手部腫脹及疼痛，后期可出現手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患側手部功能永久喪失。西醫采取抗炎、鎮痛等藥物來緩解癥狀[11]，中醫治療以補氣活血、疏經通絡為主。許燕飛等[12]的研究結果顯示，患者接受連續10天的穴位貼敷聯合中藥濕熱敷后，腦卒中后肩痛癥狀得到了有效改善，患肢功能也改善了。賴立英等[13]對患者使用中藥濕熱敷結合循經按摩的方法進行干預，干預2周后，腦卒中患者的肩關節活動度明顯提高了，上肢運動功能改善了，日常生活能力提高了。張虎[14]的研究結果顯示，在干預14天后，中藥熱濕敷療法結合醒腦開竅針法可有效減輕患者疼痛，改善手部腫脹狀態和運動功能，提高活動能力。上述研究將中藥濕熱敷與多種技術聯合，明顯提高了腦卒中患者的肩關節活動度，防止了關節粘連和僵硬，改善了患肢異常肌張力和痙攣狀態，同時改善了血液循環和局部代謝情況，有效緩解了肩痛，提高了患者的日常生活能力。

2 影響中藥濕熱敷技術療效的相關因素

中藥濕熱敷源于《黃帝內經》之“熨”法，為“熨”法的改良和延伸。影響其療效的因素主要包括藥物因素、操作方法及濕敷部位的選擇。

2.1 藥物因素

中藥濕熱敷技術使用的中藥多為醫院協定方或名家經驗方[15-19]，其主要治療原則為活血散瘀、舒筋通絡、祛風逐寒。主要成分為路路通、伸筋草、透骨草、桑枝、桂枝、艾葉、虎杖、紅花等[15]。張麗娟[16]的研究中使用包括伸筋草、路路通、透骨草、川烏、桑枝、虎杖、草烏各、艾葉、紅花、桂枝的成方濕熱敷，干預1個月后，觀察組患者治療后的肢體活動度評分明顯高于對照組。卓宗飛[17]的研究中使用包括絡石藤、桃仁、 桑枝、路路通、紅花、桂枝、膽南星的成方進行干預，7天為1個療程，連續干預2周后，患者肢體腫脹情況得到了明顯改善。

2.2 中藥濕熱敷技術的操作方法2.2.1 濕熱敷溫度

在臨床實踐及研究中發現，中藥濕熱敷技術實施中的溫度存在差異。張芹等[20-22]給予患者中藥濕熱敷治療，藥液溫度為55℃。童亭亭[23]濕敷時藥液溫度為50～60℃，但童亭亭提出實際過程中也應根據患者對溫度的耐受程度來選擇，以防燙傷。許燕飛等[12]在濕熱敷時使用3條32℃的毛巾敷于患側肢體上。蔡文嵐[9]將濕熱敷溫度控制在41～50℃。丁瀟等[24]的研究結果顯示，藥物濕敷時使溫度保持在40℃能使中藥濕熱敷技術發揮最大療效。仝欣等[25]在藥物溫度為45℃時將藥物敷于患肢處，以防止燙傷皮膚。嚴敏等[18]根據季節時令和患者個體耐受程度在37～40℃中選擇合適的濕熱敷溫度為患者治療。目前在臨床實踐中，溫度的選擇雖然各有不同，并無統一的操作標準，不過大多研究者會將溫度控制在50～60℃之間，但不同溫度的濕熱敷療效是否有差異尚未可知。

2.2.2 溫度保持方法

多數研究者采取在敷料上外包一層保鮮膜或橡膠單，或者在治療時間段內更換敷料等方法以保持敷料的溫度。張春海等[26]、張芹等[20]用橡膠單包裹濕熱敷所用的毛巾外部，并在治療30 min內更換毛巾3～ 4次。王煜[27]將配置好的藥液的溫度控制在38～40℃，將敷料（6～ 8層紗布）浸于藥液中，擰干至不滴水時敷于患處，用保鮮膜包裹，每10 min 更換1次敷料，以保持濕敷部位的溫度。王以超[28]在溫度為35～40℃時將敷布取出并在敷布上加以4層棉毛巾做成的棉墊，防止熱氣散失。

2.2.3 濕熱敷時間

多數研究者選擇濕熱敷30 min[12,24-25]。于洪江等[21]的研究提出中藥濕熱敷持續時間為30～ 40 min，賴立英等[13]提出濕熱敷持續時間為40～50 min可充分發揮藥物作用。

2.3 濕熱敷部位

選擇適宜治療的穴位與經脈是通過濕熱敷技術促進中風患者肢體康復的另一關鍵因素。黃雯等[29]根據腦梗死后偏癱痙攣期患者的異常運動特征，在患側上肢選取天井、清冷淵、三陽絡、外關、支溝、肩貞等穴，在患側下肢選取承扶、殷門、上巨虛、糾內翻等穴進行濕熱敷，治療4周后，患者肢體痙攣程度及運動功能情況均明顯改善。使用督脈與足太陽膀胱經治療中風偏癱時，因臟腑通過足太陽經背部的俞穴受督脈經氣的支配，所以臟腑的功能活動均與督脈相關。而督脈別絡于足太陽膀胱經，且兩經循行于身背，故二者均取。在宿淑芝等[10]的研究中，經藥物濕熱敷督脈和背腰部膀胱經治療，肢體痙攣的癱瘓患者肌力和運動評分明顯提高。在針灸療法聯合濕熱敷治療疾病的情況下，濕熱敷操作時應避開皮膚損傷部位[19-20]。但選取的部位不同，對患者治療的療效是否一致尚不確切。

3 思考

3.1 臨床操作過程與相關規范存在差異

中藥濕熱敷技術的應用規范主要依據國家中醫藥管理局于2015年發布的《護理人員中醫技術使用手冊》[5]（以下簡稱《手冊》）確定，其操作方法為將中藥煎湯后備用，根據需要將其加熱至適宜溫度，把敷料浸于藥液中，溫度控制在38～43℃之間，將敷料擰至不滴水即可，敷于患處，熱敷20～30 min，在操作過程中及時更換敷料或頻繁淋藥液于敷料上，以保持適宜的溫度及濕度。但在臨床應用過程中，中藥濕熱敷技術在溫度、時間、敷料使用上存在差異。在《手冊》中提示藥液溫度應為38～43℃，但多數研究者報告中的藥液溫度為50～60℃。在《手冊》中濕熱敷時間為20～30 min，但多數研究者的報告提示濕熱敷時間多為30～50 min。在臨床工作及文獻整理中發現，使用敷料的溫度、敷料的材質及厚度、敷料在藥液中浸泡的時間、敷料更換的頻次等相關因素尚缺乏研究。

3.2 中藥濕熱敷技術的相關規范有待完善

祖國醫學應用熱敷法治療疾病已有兩千多年的歷史，主要作用是“透熱”，濕熱更具有傳導之功[30]，因此中藥濕熱敷技術被臨床廣泛用于治療各種疾病，尤其是在中風患者的肢體康復方面。在國家中醫藥管理局辦公室印發的中風病(腦梗死）等92個病種中醫臨床路徑和中醫診療方案（2017年版）[31]、中風恢復期的中醫護理方案[32]及《中國腦梗死中西醫結合診療指南（2017）》[33]中也明確提出，治療患者肢體功能障礙可采用中藥熏洗、中低頻治療儀器及中藥熱敷等技術，以上規范的出臺讓中藥濕熱敷技術的實施有據可行。《手冊》在2015年發布之后，對中藥濕熱敷技術的規范發揮了重要作用。但是在技術應用上，如何體現辨證施護，如何依據患者的辨證分型、體質、季節、地域等因素進行動態調整操作過程中的細節問題需要進一步研究，以及如何在遵守中醫護理操作規范的同時體現中醫因時因人、因地制宜的原則也有待進一步探索。希望在今后的管理規范中提出更加全面、更加具體的指導意見，以保證其規范性、有效性和安全性。

4 小結

中風后肢體功能的康復護理是被普遍關注的問題，而多項研究證明了中藥濕熱敷技術能有效促進肢體功能康復。為了提高該技術的精準化和規范化，護理工作者需要結合臨床實踐加大研究深度，同時建議行業學會進一步完善中藥濕熱敷技術的操作規范。