新冠肺炎疫情下來華留學生線上神經病學見習教學探索

熊 靜，張 婕，李馨蕊

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

新冠肺炎疫情發生以來，我國來華留學生醫學本科教育（MBBS）受疫情影響已成為新常態。MBBS在線教學呈現全區域、全覆蓋和全方位的特點[1]。昆明醫科大學MBBS留學生來自“一帶一路”沿線國家，疫情發生后，理論課已經轉變為線上教學。由于持續的新冠肺炎疫情，對于高度依賴臨床環境的臨床見習和實習等提出了新的挑戰，迫切需要建立有效的網絡臨床見習，使留學生能夠最大限度地接觸臨床，并且減輕留學生返校后的臨床實踐負擔。神經病學是現代醫學教育中一門重要的核心臨床課程，以神經系統為研究對象，包括理論課教學35學時和臨床見習10學時。在新冠肺炎疫情流行期間，2016級MBBS留學生和2017級MBBS留學生的神經病學理論課教學已經從傳統課堂轉向網絡環境。由于持續的新冠肺炎疫情，留學生返校時間延長，2017級MBBS留學生開始開展神經病學的線上見習教學。我們探索了神經病學的線上見習方式和見習策略，借助智慧教學平臺，以病例為中心（Case-Based Learning，CBL）、以問題為導向（Problem-Based Learning，PBL）整合教學，優化和建設網絡—CBL神經病學見習教學，呈現給留學生真實的臨床情境，引導留學生進行神經病學見習。我們評估了神經病學網絡見習的有效性，也評價了MBBS留學生對神經病學網絡見習的態度、認知和行為。

1 對象和方法

1.1 對象

2017級55 名MBBS留學生進行了網絡—CBL神經病學見習教學，其中60.00%（33人）來自印度、25.45%（14人）來自孟加拉國、5.45%（3人）來自巴基斯坦、5.45%（3人）來自泰國、1.82%（1人）來自尼泊爾、1.82%（1人）來自坦桑尼亞。留學生均有較穩定的網絡條件上網課，能夠熟練應用微信、QQ和釘釘平臺等。60.00%（33人）的留學生對常規的學業生活有焦慮或低落情緒，尤其對臨床實踐技能的培訓感到擔心。

1.2 方法

1.2.1 網絡—CBL神經病學見習教學設計 神經病學見習安排在五年制MBBS項目的第3學年（臨床前階段），在理論課授課后進行。見習的主要內容為神經疾病病史采集和神經系統體格檢查，共10學時，在兩個教學周完成。為提高神經病學遠程教學效果，我們設計了網絡—CBL神經病學見習教學，應用于2017級MBBS留學生中，評價了教學效果。此見習教學的理論框架基于翻轉課堂模式，留學生最初自行學習和構建新知識，教師利用在線時間解決問題。總體目標是盡可能使留學生在接近臨床的背景下，以CBL為中心、以符合臨床思路的PBL為引導，通過釘釘平臺，遠程連接和共享臨床病例、臨床場景，使留學生獲得神經疾病病史采集和神經系統體格檢查的臨床知識，為留學生在新冠肺炎疫情期間的臨床實踐教學提供更大的靈活性。（1）采用標準病人，錄制全英文神經病學標準化病史采集和體檢教學視頻。選取神經疾病的常見癥狀，以癥狀為中心，采用標準病人，錄制全英文神經病學標準化病史采集和體檢教學視頻，供留學生課前預習，隨時或反復觀看，有利于留學生臨床技能的理解和掌握，為線上見習教學做準備。（2）以病例為中心，以神經病學臨床診療思路PBL為引導，錄制真實病例的臨床診療視頻。由于疫情原因，留學生不能與病人面對面接觸。結合理論授課內容，選取了收治在神經內科病房內常見神經疾病的典型病例，錄制真實病例的診療視頻。從癥狀入手，進行病史采集、重點體格檢查、診斷分析和治療，視頻配以英文旁白講解或英文字幕，供留學生課前學習、線上討論以及課后反復觀看，為MBBS留學生將來的臨床工作提供知識儲備。（3）在線教學平臺的支持。采用釘釘平臺進行線上神經病學見習，釘釘是一個多功能平臺，可以在應用程序或桌面上輕松啟動直播，錄制直播流，并將直播回放分享給其他人。教師可以在平臺上發布公告、教學大綱、教學內容，上傳多媒體材料和現場課堂錄像，分配章節作業，組織討論和互動等。留學生可以在平臺上查閱教學材料、參加直播課或觀看直播回放、提交作業、參加測試/考試等。在直播過程中，教師和留學生可以通過發送信息或連接麥克風進行互動，語音和屏幕也可以轉移到留學生端進行演示。課程助理負責留學生管理、出勤記錄和課堂作業評估。此外，還開通了微信群、課程專用郵件等聯系渠道，促進溝通和管理。之前使用釘釘平臺進行理論課教學時，教師和留學生使用滿意度高。

1.2.2 網絡—CBL神經病學見習教學組織 課前建立釘釘群保持實時聯系，任課教師在開課前至少兩天發給留學生線下自學視頻資料，限定學習時間，督促留學生完成課前自主學習。留學生按照教師編寫的神經疾病病史采集和體格檢查的知識點，先觀看基于標準病人錄制的病史采集和體檢視頻。對于真實病例的臨床診療視頻，要求留學生分組討論，整理出真實病例的病史和體檢陽性體征，列出診療計劃，寫出病例小結上交，并選出小組代表在直播課堂進行匯報。

在線教學時，小組推選的代表通過課件形式在直播課堂上對課前學習的臨床病例進行匯報。教師根據留學生的匯報情況，對病例進行再次梳理，以病例為中心、以臨床問題為引導，提問留學生與臨床診療過程一致的問題，同時將臨床場景分幕呈現，把病史采集和神經系統查體與臨床思維有機地統一起來。比如指導語：你是一名醫學生，與神經內科的主治醫師一起工作，需要接診這個新病人。你的任務是：（1）圍繞病人的主要癥狀進行病史采集，并且提煉出病人的主訴。（2）進行完整的核心神經系統體格檢查。（3）分析從病史和體格檢查中得出的診斷線索，提出可能的診斷并說出依據。（4）為病人安排需要完成的檢查來證實診斷或鑒別診斷。（5）根據得到的結果，你是否可以得出確定的診斷，如果可以，請列出治療原則。（6）請與病人或家屬溝通病情。引導留學生再次對病例進行更深入的臨床分析和討論，進行點評和答疑，厘清重點和難點，提高留學生的臨床實踐能力。在線上教學的同時進行課堂錄制，存在網絡不穩定或者時差的留學生也可以通過觀看錄播的視頻完成學習。

1.2.3 網絡—CBL神經病學見習考核 采用過程性考核，包括課前視頻觀看情況（10%）、小組線上針對病例視頻的病史采集和體格檢查的匯報（10%）、病例分析完成情況（10%）、匯報討論后治療原則完成情況（10%）、病例小結完成情況（10%）。見習成績占期末總成績的50%。

2 網絡—CBL神經病學見習完成情況和評價

2.1 2017級MBBS留學生的神經病學見習完成情況（見表1）

表1 留學生見習完成情況

結果顯示，65.45%的留學生完成了課前學習，85.45%的留學生能夠圍繞主訴完成病史采集。但對于需要經過臨床思維，提煉臨床特點，如能夠歸納病史和體檢，列出診斷和鑒別診斷（完成率63.64%）；判斷出病人的陽性體征（完成率61.82%）；列出診療計劃和措施（完成率67.27%）部分，留學生的完成情況較低，提示需要教師進行更多指導。對于判讀輔助檢查結果部分，由于留學生可以通過自學了解判讀標準，其完成情況也比較好（完成率81.82%）。

2.2 留學生對網絡—CBL神經病學見習的評價（見表2）

表2 留學生對網絡—CBL神經病學見習的評價

結果顯示，多數留學生認為“病例典型，難易適中”（87.27%）。從留學生的評價看，他們認為在難以通過自學完成的部分，如教師能夠引導留學生歸納主訴，發現陽性體征，歸納病例信息，逐步引出診斷、鑒別診斷等討論問題，提出正確的治療原則等方面，教師幫助他們提高了分析解決問題的能力，激發了學習參與積極性，減輕了因疫情對臨床技能學習的擔心。

3 討論

3.1 網絡—CBL神經病學見習是常態化疫情影響下的MBBS留學生臨床實踐教學的有益探索

神經病學是臨床醫學的重要組成部分，涵蓋了影響人類重大健康的疾病，如腦血管疾病、阿爾茨海默病、帕金森病等。MBBS留學生具備足夠的神經病學理論和實踐知識，對提高“一帶一路”區域醫療衛生水平有重要作用[2]。神經病學臨床見習以往是以病房教學為導向，采用示范、小組討論等多種形式進行的，強調在真實情景下實施完整的神經病史采集、體格檢查、完整的神經評估記錄、診斷、輔助檢查計劃、治療和康復計劃，目標是讓留學生獲得必要的臨床知識，能夠以合乎邏輯的方式解決和治療神經系統問題，并逐步擁有疾病預防和社會經濟方面的知識[3]，提高MBBS留學生考取本國醫師執照及從事臨床醫療工作的能力。但是由于疫情原因，留學生無法在臨床與病人面對面接觸。為此，我們在翻轉課堂的基礎上，在準備階段結合理論授課內容選擇臨床病例，制作以病例的診療行為為核心的病例視頻，從病人的接診到病史的采集到體格檢查和診斷分析，將見習目標貫穿其中。以CBL為中心，通過網絡呈現真實的臨床場景，貼近現實生活和臨床應用，讓學習者和教師通過釘釘平臺進行遠程互動，教師以臨床診療路徑的PBL為引導，進行神經病學病史采集、體格檢查和病例討論等教學活動，形成一個讓教師和留學生都比較滿意的線上實踐教學方案，使教學活動得以平穩、有效推進。

從留學生線上神經病學見習的效果看，65.45%的留學生能夠完成課前學習，85.45%的留學生能夠圍繞主訴完成病史采集，78.18%的留學生能夠根據病史列出關鍵體檢內容。學習結果表明，當面對面見習無法繼續進行時，在線遠程見習對于神經病學的病史采集和體格檢查是一個很好的選擇。對于以CBL為中心的臨床診療過程的完成情況，63.64%的留學生能夠歸納病史和體檢，列出診斷和鑒別診斷；70.91%的留學生能夠列出需要進行的輔助檢查；67.27%的留學生能夠列出診療計劃和措施；74.55%的留學生能夠適當滿足病人尋求相關信息的要求。學習結果表明，網絡—CBL神經病學見習，教師通過網絡平臺呈現給留學生真實的問題情境，教師以PBL為引導，將臨床病例分幕呈現，能夠幫助留學生建立神經系統疾病的診療思維，培養留學生的邏輯判斷、臨床思維、分析和解決問題的能力和自主學習能力。從留學生的完成情況看，雖然遠程見習對留學生臨床實踐能力的提高是一個有效的方式，但不能完全替代高度依賴與病人面對面密切接觸的臨床環境，如何更好地模擬真實臨床情境、創造遠程見習的氛圍，對于教師和留學生來說，還需要一個漸進的探索過程。

從留學生對此見習方式的評價來看，72.73%的留學生能接受線上見習教學。87.27%的留學生認為教學病例典型，難易適中；≥80%的留學生認為教師能夠引導自己進行病史采集、體格檢查、發現陽性體征、歸納病例信息、引出診斷和鑒別診斷等討論問題，指導自己正確判讀及分析輔助檢查、提出正確的治療原則，使學生掌握討論的基本與重點內容。81.82%的留學生通過網絡—CBL見習，減輕了因疫情對臨床技能學習的擔心。評價結果說明，大多數留學生可以接受線上見習，認為網絡—CBL見習激發了學習參與積極性。

3.2 網絡—CBL神經病學見習設計充分發揮智慧教學平臺功能

既往的教學研究認為，對于線上教學的設計，重點應該放在留學生的需求上[4]，有效的教學策略和課程設計是提高學習效能的重要因素。醫學生參加在線講座的主要決定因素是課程內容和講師素質，在線課程設計要重視教學材料和資源、技術支持、可訪問的學習內容以及章節重點和總結[5]。此外，線上教學時感覺留學生不太受教師的約束，并且更容易被周圍的環境所干擾，缺乏實踐活動，且對一些缺乏自律的留學生不適用，這些也是需要教師關注的線上教學問題[6]。

借助新型智慧教學平臺，我們優化和建立了網絡—CBL神經病學見習教學，充分發揮平臺功能，實現課程管理、資源管理、在線協作和結果評價。課前推送以CBL為中心，基于標準病人錄制的視頻和真實病例的臨床診療視頻，通過平臺發放自學資料，增強學習者的自主權和自我發現能力；課中師生通過直播交流、提問、互動，促進學習過程；課后推送線上教學過程實錄，利用平臺進行教學效果分析，將教學的關鍵環節、教師導學、自主學習、小組討論、師生互評等都在網絡上實現。充分發揮釘釘平臺的互動教學作用并與留學生聯系，通過遠程共享屏幕和控制，將床旁見習擴展為網絡虛擬見習，見習過程以直播和錄播的形式向留學生播放，同時選擇使用釘釘的連麥功能，將其作為在病例討論期間增加留學生交流的另一種方式。

3.3 網絡—CBL神經病學見習存在的問題和反思

來華留學生是線上教學活動的主體，是線上教學順利進行的重要組成部分。在線上見習教學中，課前學習的完成率只有65.45%，說明留學生的自主學習還不夠。研究表明，留學生主要受考試和作業驅動，需要教師設置更為完善的考核制度，幫助留學生克服懶惰和低效[7]。因此，在之后的神經病學遠程見習中將設置較高頻次的作業與考核，提高網絡互動溝通頻率，制定更清晰的教學計劃，設置更科學的學習任務與考核計劃等。

從留學生的實踐能力培養情況看，留學生通過視頻和教師講解，雖然能夠列出神經系統體格檢查的關鍵項目，但具體的操作仍然需要面對面訓練和指導。因此，遠程條件下神經病學云見習課堂的建設需要開發適合留學生學習的虛擬仿真實驗教學系統。在疫情結束后的面對面教學中，還需要加強神經系統體格檢查的訓練，使留學生牢固掌握線上教學難以完成的知識和技能。

從留學生對線上見習的評價看，對于“教師能夠點評留學生對所討論問題分析的不足并給予正確引導”，留學生的滿意度偏低，為70.91%。提示教師在遠程教學的過程中，對于留學生學習狀態的實時反饋還要加強。由于缺少肢體語言輔助及語言文化的差異，線上交流障礙會比線下教學更加明顯，也影響留學生對教學的主觀感受。這需要教師有更高的語言能力和溝通能力，加強課前備課、課中講課、課后輔導的監督與考核，針對留學生在教學活動中的問題及時調整教學方法。

4 結語

全球新冠肺炎疫情常態化，催化了傳統教學模式向遠程教學、網絡教學轉變，線上教學從各高校應對突發狀況的短期行為逐漸轉變為長期的教學方式。我們構建的網絡—CBL神經病學見習臨床教學實踐模式，探索出一個適合教和學雙方、適合緊急情況下的臨床技能教學方案，有利于促進留學生線上線下混合式教學模式的全面開展，打造留學生神經病學“金課”，提升留學生醫學教育水平。