不同醫(yī)保支付模式下耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌醫(yī)院感染對直接醫(yī)療費(fèi)用的影響

王順彩，趙永玲，武慧荷，劉玉芹，王曉靜，牟曉明 ，趙雯琪，劉旭昕， 王 凱

(青海省人民醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科微生物室，青海 西寧 810000)

耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative organism, CRO)是近年來被廣泛關(guān)注的多重耐藥菌。引起人體感染的CRO主要包括耐碳青霉烯類腸桿菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbauma-nnii，CRAB)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carba-penem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA)[1-2]。感染多重耐藥菌不僅延長住院日數(shù)，增加患者痛苦，還會增加額外醫(yī)療支出，給患者、醫(yī)院和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。隨著人們對多重耐藥菌感染防控重要性認(rèn)識的不斷提高，國內(nèi)外開展了許多關(guān)于多重耐藥菌醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。研究[5-6]顯示，CRO感染診療的成本遠(yuǎn)高于急、慢性疾病。當(dāng)前，我國已經(jīng)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，參保形式主要有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。三級醫(yī)院不同醫(yī)保類型的報(bào)銷政策不同，各地的醫(yī)保支付比例也因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而異。其中，省級職工醫(yī)保的報(bào)銷比率最高(≥85%)，農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比率最低(<50%)。隨著醫(yī)改的不斷深化，全國正加快推行按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，在新的付費(fèi)模式下，醫(yī)院感染所產(chǎn)生的額外費(fèi)用可能將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這無形之中將加大醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在醫(yī)改逐漸推廣按病種付費(fèi)的政策導(dǎo)向大背景下，本文對青海省某三級醫(yī)院不同醫(yī)保支付模式下CRO醫(yī)院感染造成的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究，為衛(wèi)生行政主管部門提供醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)的數(shù)據(jù)，為政府制定醫(yī)院感染防控決策提供有力證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某三甲醫(yī)院2019年1月1日—2021年12月31日發(fā)生CRO醫(yī)院感染的患者為感染組，通過醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)及實(shí)時(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)回顧性查閱病歷資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選未發(fā)生感染的病例作為對照組，進(jìn)行1∶1病例對照研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 感染組 納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患者在入院48 h后獲得的CRO感染，微生物培養(yǎng)分離出CRO。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已存在感染；入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染；合并其他病原體的感染；檢出CRO為污染菌或定植菌。

1.2.2 對照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：未發(fā)生感染的住院患者；與感染組醫(yī)保支付方式相同；入院主要診斷相同；入院科室相同；患者的性別相同；年齡±5歲；出院主要診斷相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生其他部位醫(yī)院感染的患者；與感染組所患基礎(chǔ)疾病不同的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2019年1月1日—2021年12月31日共有75例CRO醫(yī)院感染患者，為感染組；按照匹配條件1∶1進(jìn)行匹配，成功配對75例。感染組平均年齡56.8歲，對照組56.3歲。病例組與對照組患者的性別、年齡、民族、費(fèi)用支付方式、來源科室等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；病例組與對照組患者是否手術(shù)、轉(zhuǎn)科、輸血、侵襲性操作等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 感染組與對照組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between infection group and control group

2.2 感染組耐藥菌感染情況 75例感染組患者中CRE感染45例(60.0%)、CRAB感染27例(36.0%)、CRPA感染3例(4.0%)。依據(jù)感染部位可分為肺部感染35例(46.7%)、切口感染11例(14.7%)、血流感染13例(17.3%)、器官腔隙感染11例(14.7%)、皮膚軟組織感染5例(6.7%)。

2.3 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用比較 感染組與對照組患者住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、人均自付費(fèi)用及各項(xiàng)住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。感染組住院日數(shù)較對照組延長24.4 d，住院均次費(fèi)用較對照組高10.4萬元，日均住院費(fèi)用較對照組高0.6萬元，自費(fèi)金額較對照組高7.1萬元。感染組抗菌藥物費(fèi)用較對照組高0.5萬元。見表2、3。

表2 感染組與對照組住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、自付金額比較Table 2 Comparison of length of hospital stay, average hospitalization expense, average daily hospitalization expense and self-paid amount between infection group and control group

表3 感染組與對照組人均各項(xiàng)住院費(fèi)用比較(萬元)Table 3 Average hospitalization expense of infection group and control group (10 000 Yuan)

2.4 不同耐藥菌感染患者與其對照組住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用比較 CRAB感染組較對照組住院日數(shù)延長21.8 d，住院均次費(fèi)用高15.1萬元；CRE感染組較對照組住院日數(shù)延長23.6 d，住院均次費(fèi)用高7.3萬元；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表4。

2.5 不同醫(yī)保支付方式下兩組患者醫(yī)療費(fèi)用比較 將75對患者按照支付方式(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、省級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、全自費(fèi))進(jìn)行分組。不同支付類型的感染組患者與其對照組的住院均次費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中，市級城鎮(zhèn)職工組因感染較對照組增加的住院均次費(fèi)用最多，為14.5萬元；全自費(fèi)組因感染較對照組增加住院均次費(fèi)用12.2萬元。見表5。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、省級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者因感染較對照組增加的人均自付費(fèi)用分別為5.5萬、1.4萬元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

省級城鎮(zhèn)職工因感染較對照組增加日均住院費(fèi)用0.3萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表7。

表4 不同耐藥菌感染組與其對照組人均住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用比較Table 4 Comparison of length of hospital stays and average hospitalization expense between different drug resistant organism infection group and control group

表5 不同醫(yī)保支付方式下兩組患者住院均次費(fèi)用比較(萬元)Table 5 Comparison of average hospitalization expense between two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan)

表6 不同醫(yī)保支付方式下兩組患者人均自付費(fèi)用比較(萬元)Table 6 Comparison of average self-paid expense of two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan)

表7 不同醫(yī)保支付方式下兩組患者日均住院費(fèi)用比較(萬元)Table 7 Comparison of average daily hospitalization expense of two groups of patients under different medical insurance payment modes (10 000 Yuan)

3 討論

醫(yī)院感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括個(gè)人、家庭以及社會直接用于治療疾病費(fèi)用的總和，具體又可分為直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用[7]。直接醫(yī)療費(fèi)用指因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致的、能夠用貨幣進(jìn)行計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用[8]，例如用于控制感染而產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)，由于感染加重基礎(chǔ)疾病所增加的基礎(chǔ)疾病診療費(fèi)用等。Jia等[9]在研究中國68所醫(yī)院MDRO醫(yī)院感染對直接醫(yī)療費(fèi)用的影響中發(fā)現(xiàn)，MDRO醫(yī)院感染者較非感染者住院費(fèi)用增加3 853.63美元。

本研究中，感染組患者平均住院時(shí)間41.6 d，較對照組延長24.4 d，高于世界衛(wèi)生組織(WHO)及國外文獻(xiàn)[10]的報(bào)道，與邢敏等[11]的結(jié)果相近(23.97 d)；感染組均次住院費(fèi)用14.7萬元，較對照組增加10.4萬元。感染組的人均自費(fèi)金額較對照組增加7.1萬元；日均住院費(fèi)用增加0.6萬元，與陳玉坤等[12]的研究結(jié)果相近(0.57萬元)。各項(xiàng)住院費(fèi)用明細(xì)中，感染組的綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)、西藥費(fèi)等均較非感染組增加，其中西藥費(fèi)增加最多，平均每例感染增加4.2萬元，抗菌藥物費(fèi)用平均每例增加0.5萬元。患者發(fā)生感染后病情加重，抗感染治療在增加西藥費(fèi)比例及住院日數(shù)的同時(shí)，也造成了其他住院費(fèi)用的增長，與孟秀娟等[13]研究結(jié)論一致。

不同耐藥菌感染導(dǎo)致的人均住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用存在差異。CRE感染患者的均次住院費(fèi)用為10.7萬元，較對照組高7.3萬元；平均住院時(shí)間40.7 d，較對照組延長23.6 d，遠(yuǎn)高于冶挺等[14]的報(bào)道。CRAB感染患者較對照組平均延長住院時(shí)間21.8 d；CRAB組患者的住院費(fèi)用最高，均次住院費(fèi)用為21.4萬元，與對照組相比，增加15.1萬元，高于國內(nèi)研究[15-16]的報(bào)道。CRPA感染組患者平均住院時(shí)間最長(67.0 d)，較對照組延長59.7 d，平均住院費(fèi)用為15.1萬元，較對照組增加14.2萬元，與國內(nèi)外研究[10,17]結(jié)果一致。

本研究中，患者的醫(yī)療費(fèi)用支付方式分為五類。第一類是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，第二類為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，第三類是市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，第四類為省級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，第五類全自費(fèi)。前四種醫(yī)保在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策存在差異。在三級醫(yī)院，省級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷比率最高(≥85%)，市級城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比率為75%，城鎮(zhèn)居民為<65%，農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比率最低(≤50%)。目前，青海省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，城鄉(xiāng)收入水平仍存在較大差異。2019—2021年青海省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入3.4萬～3.8萬元；農(nóng)村常住居民人均可支配收入1.1萬～1.3萬元，城鄉(xiāng)居民人均收入比(以農(nóng)村居民人均收入為1)為2.94∶1～2.77∶1[18-20]。省市級城鎮(zhèn)職工參保人員有穩(wěn)定的收入，能夠以較小的代價(jià)更加便捷地獲取醫(yī)療服務(wù)。雖然城鎮(zhèn)居民與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合在很大程度上提高了農(nóng)牧民的報(bào)銷比例，但也使得農(nóng)牧民在原有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置下醫(yī)保基金的利益不變甚至是減少[21]。城鎮(zhèn)居民參保人群為生活在城鎮(zhèn)的未成年人和非就業(yè)人群，參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人群多為農(nóng)牧民，普遍文化程度低，學(xué)歷水平不高，無穩(wěn)定的收入來源。因此，住院日數(shù)的延長與住院總費(fèi)用的增加，對城鄉(xiāng)低收入群而言，自付的部分對他們依舊是災(zāi)難性的沖擊[22]。全自費(fèi)患者增長的住院日數(shù)、住院均次費(fèi)用及日均住院費(fèi)遠(yuǎn)高于其他支付方式。北京葉小巾等[23]對城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用增加采用多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，醫(yī)院感染、住院日數(shù)長均是住院費(fèi)用高的影響因素。本研究中，市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保感染組增加的住院均次費(fèi)用最多，較對照組增加14.5萬元。省級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保感染組的日均住院費(fèi)用較未感染患者增加0.3萬元，與陳玉坤等[12]的報(bào)道相近。農(nóng)村合作醫(yī)療感染組增加的自付金額最高，其次為城鎮(zhèn)居民，較感染組分別增加11.7萬元、5.5萬元。

綜上所述，CRO醫(yī)院感染患者的直接醫(yī)療費(fèi)用均明顯高于非感染患者。在不同醫(yī)保支付模式下，CRO感染對三級醫(yī)院就診的市級城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村合作醫(yī)療及全自費(fèi)患者均造成了沉重的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。政府部門應(yīng)認(rèn)識到碳青霉烯耐藥病原體相關(guān)醫(yī)院感染防控成本將帶來的社會效應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展趨勢，改變醫(yī)院整體的運(yùn)營管理模式，向精細(xì)化服務(wù)轉(zhuǎn)變，并持續(xù)推動醫(yī)院感染防控的行政支持力度，促進(jìn)感控措施的落實(shí)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而減少CRO醫(yī)院感染的發(fā)生，減輕患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定的局限性：第一，由于只有感染發(fā)生后的額外住院日數(shù)才能歸因于感染，本研究住院時(shí)間僅在感染組和非感染組之間進(jìn)行比較，可能會產(chǎn)生時(shí)間依賴性偏倚，從而高估醫(yī)院感染造成的額外住院日數(shù)和住院費(fèi)用。第二，收集的數(shù)據(jù)中，CRPA感染病例數(shù)較少，代表性不足，需要進(jìn)一步開展前瞻性研究。第三，醫(yī)療費(fèi)用的差異受診療操作項(xiàng)目、個(gè)人免疫力等多種復(fù)雜因素的影響，需進(jìn)行更深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。