血栓彈力圖與傳統凝血指標對妊娠期孕婦高凝狀態的診斷價值

葉 萍，董雪梅，張 翀

(甘肅省婦幼保健院 臨床檢驗中心，甘肅 蘭州730050)

妊娠是一個特殊的生理時期，期間孕婦血液中促凝、抗凝物質、纖溶活性不同于正常人群，表現為高凝狀態，從而維持和保護正常妊娠[1]。然而這種高凝狀態也增加了產科并發癥的風險，嚴重危及產婦生命。因此，對孕婦凝血狀態進行評估及管理是極為重要的。血栓彈力圖是與傳統凝血指標同為重要的凝血功能試驗，本研究通過對正常妊娠婦女不同孕期凝血四項以及血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)等指標的檢測，分析妊娠期正常孕婦血栓彈力圖及傳統凝血實驗各參數，比較兩者的相關性，及其在評價孕婦高凝血狀態的早期診斷價值，旨在為臨床醫生選取妊娠期最佳凝血功能的篩查試驗時提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年12月就診于甘肅省婦幼保健院建檔立卡的健康妊娠期婦女300例以及68名健康體檢或孕前健康檢查的非孕婦女，年齡均為20-40歲。所有納入的研究對象均簽署《知情同意書》并經本院醫院倫理委員會批準。

300名健康妊娠期婦女符合如下納入標準：(1)自然受孕；(2)經陰道分娩的單胎妊娠女性；(3)分娩時孕周為37-42周的女性；(4)相關資料齊全且行凝血四項及TEG檢測的孕婦。排除標準：(1)產科合并癥和并發癥(如：高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、肝功能異常、地中海貧血、血小板減少性紫癜、胎兒發育異常如胎兒生長受限、胎盤早剝或前置胎盤等)；(2)復發性流產史、自身免疫疾病史；(3)有凝血性疾病及血液系統疾??；(4)有心、肺、肝、腎疾病史、有精神性疾?。?5)近3個月進行輸血或手術；(6)產時出血量多于500 ml。

將健康妊娠期的300名婦女按孕周分為成3個亞組：孕早期(妊娠0～12周)100例，孕中期(妊娠13～27周)100例，孕晚期(妊娠28～40周)100例。

對照組為68名健康體檢或孕前健康檢查的非孕婦女，無心、肝、腎、血液系統疾病、自身免疫性疾病既往史；未使用影響止凝血功能藥物。

1.2 研究方法

1.2.1標本的采集

在室溫條件下，對所有研究對象靜脈采血2.7 ml兩份加入含0.3 ml枸櫞酸鈉的抗凝真空管中(確保抗凝劑與血液的比例為1∶9)輕輕顛倒混勻5～10次，分別用于檢測傳統凝血指標PT、APTT、TT、FIB，血栓彈力圖各參數R、K、α角、MA。所有檢測在2 h內完成。

1.2.2儀器與試劑

2.7 ml靜脈血于置于離心機3 000 r/min離心10 min，使用全自動血凝分析儀(日本，Sysmex公司，CS-5100)，用凝固法進行凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(ATPP)、血漿纖維蛋白原(Fib) 含量、凝血酶時間(TT)檢測。所有試劑、質控品、校準品均為德國siemens 公司產品。每個項目選擇2個濃度(高值和正常值)的室內質控品，每日進行1次室內質控并保證在控；所有檢測項目均參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評且成績合格。

應用美國Haemoscope公司TEG 5000型血栓彈力圖分析儀進行檢測，嚴格按照說明書操作。取1 ml枸櫞酸鈉抗凝全血加入1%高嶺土激活劑，輕柔顛倒混勻5次，靜置5 min；在檢測通道上裝上樣品杯；移液器吸取 20 μl 0.2 mmol/L CaCl2加入樣品杯同時加入已激活全血 340 μl，避免氣泡產生，并將樣品杯推入檢測通道；立即檢測，并詳細記錄TEG描記曲線及各相關參數。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 傳統凝血指標及TEG各參數的正態性檢驗

對傳統凝血指標PT、APTT、TT、FIB及TEG參數：R、K、α角、MA值進行kolmogorov-smirnov正態性檢驗，發現只有中孕組TEG參數R數據呈正態分布(P>0.05)，其余均非正態分布(P<0.05)。

2.2 對照組與健康妊娠期各組以及妊娠期各組間PT、APTT、TT、FIB結果的分析

經過非參數的統計學分析發現隨著妊娠的進展常規凝血檢測項目PT、APTT、TT逐漸縮短，而FIB逐漸升高。早孕組除FIB與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，其他檢測項目差異無統計學意義。中孕組與對照組和早孕組比較，晚孕組與對照組和早孕組比較各檢測項目差異均具有統計學意義(P<0.05)。中孕組與晚孕組比較除FIB檢測結果差異具有統計學意義(P<0.05)，其余3項差異均無統計學意義，見表1。

表1 對照組與妊娠期各組間PT、APTT、TT、FIB的比較M(P2.5-P97.5)

2.3 對照組與健康妊娠期各組以及妊娠期各組間TEG結果的分析

隨著妊娠的進展TEG參數R、K值降低，α角及MA值升高。中孕組及晚孕組較未孕對照組R、K值降低，α角升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)；晚孕組較對照組MA值顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與妊娠期各組間TEG結果的比較M(P2.5-P97.5)

2.4 TEG與傳統凝血指標的相關性分析

TEG參數與凝血傳統實驗室指標的相關性分析見表5。R值與PT、α角與FIB、MA值與FIB均呈正相關(P<0.01)，其他參數之間無相關關系，見表3。

表3 TEG參數與凝血傳統實驗室指標的相關性分析

2.5 TEG和傳統凝血指標在判斷妊娠期高凝狀態的敏感度和特異度

以正常非孕婦女作為對照組，妊娠晚期孕婦的檢測指標作為檢測組，繪制受試者工作特征曲線，比較R值與PT、α角與FIB、MA值與FIB在評估妊娠晚期孕婦血液高凝血狀態的敏感度、特異度。與檢驗變量PT比較，R值的AUC更高為0.8，PT的敏感度為85.98%，R值的特異度為98.08%，與檢驗變量MA值、α角比較FIB的AUC值為0.819，FIB 的敏感度為91.09%，見表4。

表4 TEG參數與傳統凝血相關參數評估高凝血狀態的敏感度和特異度

3 討論

妊娠期屬于特殊的生理期，期間孕婦體內雌性激素水平逐漸增高，肝臟的合成、代謝及分泌功能均受影響，同時血流減緩、大部分凝血因子增加，抗凝血酶消耗性降低，血小板計數下降，D-二聚體(D-D) 濃度增加[2-3]。這種高凝狀態有利于胎盤剝離面的止血、子宮內膜的修復和再生，預防和緩解分娩時大量出血，維持和保護正常的妊娠和分娩。生理性高凝有助于分娩時的止血，但同 時也增加血栓形成等不良妊娠結局的風險[4]。當合并產科并發癥時，如孕晚期并發妊娠高血壓綜合征，產程中出現胎盤早剝、羊水栓塞，產后出血等病理因素，則因血液的高凝狀態更趨于嚴重，使凝血與纖溶系統間的動態平衡受到破壞，可發生凝血功能障礙，進而導致DIC等嚴重并發癥，危及孕婦生命[5]。因此在臨床工作中應預測孕婦血栓前狀態，減少妊娠不良結局，對凝血功能指標的篩查提供最真實、準確并且有效的指導。

PT縮短預示有血液高凝狀態的產生，APTT縮短提示血栓性疾病的發生，檢測PT和APTT可反映外源與內源凝血途徑密切相關的凝血因子，具有很高的敏感性；TT反映纖維蛋白原向纖維蛋白轉化的時間，其血漿含量水平升高，為晚孕期高凝狀態提供了物質基礎。有研究顯示從妊娠早期(尤其第5周)開始，母體凝血變化主要表現為大部分凝血因子(Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)水平活性顯著高于未孕對照組，并且隨著妊娠的進展活性逐漸升高，至孕晚期達到頂峰，產后又逐漸降至正常水平[6]。梁騎等[7]的研究結果顯示不同妊娠時期孕婦PT、APTT和FIB比較差異均有統計學意義，且隨著孕周的延長，PT、APTT 逐漸降低，FIB逐漸上升。本研究結果顯示自孕中期(妊娠13周)開始，傳統凝血指標與非孕對照組存在差異，且隨著妊娠的進展，PT、APTT、TT逐漸縮短，FIB逐漸升高，這與國外相關報道結果相似[8-9]。

自1948年Hellmut Harter首次報道以來，血栓彈力圖(thromboelastograph，TEG)已成功應用于對患者止凝血狀態的評估[10]。相對于傳統凝血檢測，TEG能全面反映血凝塊發生發展的全過程，展現凝血狀態全貌。本研究結果顯示隨著妊娠的進展TEG參數R、K值降低，α角及MA值升高。Antony等[11]對足月妊娠的正常孕婦進行TEG檢測，發現反映凝血因子功能的R值、凝血時間K值明顯降低，而反映纖維蛋白原功能的α角、代表血小板功能的MA值均顯著增高。這與本研究結果一致。

本研究將傳統凝血指標與TEG參數進行相關性分析發現R值與PT、α角與FIB、MA值與FIB均呈正相關關系。雖然兩種檢測方法中的某些參數具有相關關系，但傳統凝血功能檢測為血漿成分，且僅反映凝血過程中的某一個階段，具有一定局限性；TEG檢測為全血標本可綜合分析凝血過程中血漿成分和細胞成分及其濃度對凝血的影響，能夠更真實體現患者的凝血全貌[12]。

為了探究兩種檢測項目在評價正常孕婦高凝狀態的診斷價值，進行ROC曲線分析，得到各檢驗變量的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。結果顯示PT與R值比較，R值具有更高的診斷效能(AUC=0.8004)，觀察敏感度和特異度指標發現PT值的敏感度較高為85.98%，R值的特異度較高為98.08%。FIB與α角、MA值比較發現FIB具有更高的診斷效能(AUC=0.8192)，且具有較高的敏感度(91.09%)，3個變量α角的特異度最高為67.31%。因此，傳統凝血指標與TEG各參數不可互相替代，除各自篩查和診斷及監測外，還可以聯合用于快速診斷，同時應結合孕婦的具體臨床癥狀及其他實驗室指標綜合考慮其凝血狀態。一個基于31項研究的評估對血栓彈性設備(ROTEM、TEG、Sonoclot)在心臟手術期間和術后的血瘀性疾病、創傷性凝血障礙和產后出血的臨床有效性和成本效益進行了分析，結果顯示，血栓彈性設備比傳統實驗室檢查更省錢，然而目前還沒有關于血栓彈性設備在創傷患者中的臨床療效的數據[13]。2014年《產后出血評估和管理的國際專家小組共識》[14]明確提出：一旦懷疑凝血異常，要盡早進行相關檢測，傳統凝血檢測包括PT、APTT、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體、纖維蛋白降解產物(FDP)等，有條件時還應檢測TEG，每45～60 min檢測1次，直到異常出血得到控制。傅云峰等[15]的研究結果顯示，傳統凝血功能指標對重癥患者出血癥狀評判的敏感度不高，但診斷效能略高，而TEG各參數對重癥患者出血傾向的評判敏感度不高，因此，傳統凝血功能指標與TEG各參數各有優勢，二者在診斷高凝狀態時，應進行聯合檢測。

近年來的研究數據表明，產后出血發病率逐年增加，而絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡，是由于診斷和處理延誤所致，是有可能避免的[16]。本研究也為產科預測孕婦高凝狀態提供實驗室數據，旨在降低產婦大出血的發生率。