側胸壁穿支皮瓣在乳腺癌保乳手術中的應用

黎嘉倫 黃勝超 李建文▲

1.廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科，廣東湛江 524000

乳腺癌保乳根治術適用于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。乳腺癌保乳手術可選擇的方式包括局部組織瓣轉移修復、背闊肌皮瓣轉移修復以及對側乳房縮小成形術等[1]。行保乳手術時，如腫瘤體積過大，為確保腫瘤安全性及獲得切緣陰性，除切除腫瘤后乳腺組織缺損量往往較大，當切除的腫瘤及其周圍的腺體組織體積超過乳腺總體體積的20%，乳房外觀會出現(xiàn)不同程度的變形[2-3]。尤其是亞洲女性乳房體積偏小，術后患側乳房可能因組織量不足而出現(xiàn)凹陷、與健側乳房明顯不對稱等外觀缺陷，發(fā)生率可達10%～30%[4]。如采用腺體轉移的方法修復乳房，因腺體組織量有限，難以獲得滿意的美容效果。因此保乳手術中如可供轉移修復的乳房組織量不足時，可采用容量替代法[5]，使用側胸壁穿支皮瓣對保乳手術造成的乳腺組織缺損量進行補充。本文叢側胸壁穿支皮瓣的發(fā)展、手術的適應證及禁忌證、側胸壁穿支皮瓣的解剖及優(yōu)缺點、手術方法、手術并發(fā)癥及圍手術期護理等方面，對側胸壁穿支皮瓣在乳腺癌保乳手術中的應用作一綜述，旨在增加對側胸壁穿支皮瓣臨床乳腺癌手術中應用的認識。

1 側胸壁穿支皮瓣應用于乳腺外科手術的發(fā)展

側胸壁組織與乳房外象限直接相連，該區(qū)域皮膚血供源自胸背動脈、胸外側動脈和旋肩胛動脈的穿支，側胸壁穿支皮瓣是乳房重建最常選擇的皮瓣之一，側胸壁穿支皮瓣包括胸外側動脈穿支（lateral thoracic artery perforator，LTAP） 皮瓣和胸背動脈穿 支（thoracodorsal artery perforator，TDAP） 皮瓣以及外側肋間動脈穿支（lateral intercostal artery perforator，LICAP）皮瓣[6-7]。

胸外側動脈穿支皮瓣是位于側胸壁的楔形轉位皮瓣，最早由Holmstrom 和Lossing 在1986年報道應用于乳腺癌患者乳房全切后二期重建[8]，而Garcia 等[9]首次報道了胸外側動脈穿支皮瓣應用于保乳手術即時乳房重建中，效果良好，觀察隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，保乳手術應用局部皮瓣進行乳房重建，在術后美觀度及并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢。

胸背動脈穿支血管的解剖與應用由Angrigiani等[10]在1995年首次報道。Ortiz 等[11]于2007年報道了14 例應用胸背動脈穿支皮瓣進行乳房重建。陳天文等[12]2011年報道了胸背動脈穿支皮瓣應用于乳腺癌保乳手術一期乳房部分重建，觀察到TDAP 皮瓣能很好地重塑乳腺癌保乳手術后的乳房外形，滿足乳房任何象限的局部缺損修復和重建，令患者獲得較高的滿意度。

2 側胸壁穿支皮瓣應用于保乳手術的適應證與禁忌證

2.1 適應證

①符合保乳手術適應證的乳腺癌患者；②患者對乳房的外觀有強烈的美容要求；③術前經體格檢查、影像學檢查等評估，預計切除乳房體積＞20%，如行單純保乳手術，術后會出現(xiàn)雙側乳房不對稱、乳頭移位、局部凹陷等明顯的外觀缺陷；④既往無側胸壁手術史、外傷史、放療史等可能導致側胸壁組織結構改變的情況，供區(qū)皮膚正常、無瘢痕；⑤術前評估側胸壁組織容量足夠，能夠獲取足夠的穿支皮瓣組織修復乳房缺損而不導致供區(qū)出現(xiàn)明顯的外觀缺陷[12-14]。

2.2 禁忌證

①雙側乳腺癌；②已有遠處轉移的乳腺癌；③多個象限均有病灶的乳腺癌；④炎性乳腺癌；⑤側胸壁有手術史、外傷史、放療史等；⑥術前彩色多普勒超聲、CTA 等檢查未探出胸外側動脈及胸背動脈優(yōu)勢穿支血管的存在；⑦瘢痕體質患者[12-14]。

3 側胸壁穿支皮瓣保乳手術的供區(qū)選擇及解剖

目前側胸壁穿支皮瓣保乳手術常用的供區(qū)包括胸外側動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣[15]。作為獲取穿支皮瓣的供區(qū)需要具備如下條件： ①血供明確、穩(wěn)定；②至少有一條管徑＞0.5 mm 優(yōu)勢穿支血管；③有足夠長的穿支血管蒂；④可無張力原位閉合供區(qū)切口[14]。

胸外側動脈穿支皮瓣：胸外側動脈穿支皮瓣的血供來源為胸外側動脈的穿支血管，可按胸外側動脈血管來源分為6 型，Ⅰ型源于胸肩峰動脈，Ⅱ型源于腋動脈，Ⅲ型源于胸背動脈，Ⅳ型源于肩胛下動脈，Ⅴ型為多源型，Ⅵ型為胸外側動脈缺如。適合病灶位于乳房外象限的病例[15]。

胸背動脈穿支皮瓣：胸背動脈穿支皮瓣的血供來源為胸背動脈的穿支血管，胸背動脈發(fā)自肩胛下動脈，與胸背神經伴行進入背闊肌，于背闊肌深面分出內、外側支兩條分支血管后繼續(xù)向遠端分出各個細小分支血管，Angrigiani 等[10]研究發(fā)現(xiàn)胸背動脈外側支一般會分出2～3 條穿支，而外側支的穿支管徑相對較大，一般認為管徑＞0.5 mm 的穿支為優(yōu)勢動脈[16-17]。相比于胸外側動脈穿支皮瓣，胸背動脈穿支皮瓣血管蒂更長、解剖結構更加恒定少變異，保乳手術中乳房各個象限的缺損均可采用該穿支皮瓣進行修復，尤其是缺損部位位于乳房外象限和中央?yún)^(qū)[4，16，18]。

4 側胸壁穿支皮瓣保乳手術的優(yōu)點與缺點

4.1 胸外側動脈穿支皮瓣

優(yōu)點：解剖獲取胸外側動脈穿支皮瓣無需暴露主干血管及穿支，相比獲取胸背動脈穿支皮瓣操作更簡單、安全，胸外側動脈穿支皮瓣組織量豐富，皮瓣外觀質地與乳房十分接近，無需破壞供區(qū)的肌肉及神經，不會引起供區(qū)局部功能障礙，供區(qū)位置隱蔽僅遺留線性瘢痕，美容效果良好，尤其適用于填充乳房外象限的缺損[1，15，19]。

缺點：①解剖不恒定，胸外側動脈為Ⅵ型時，即胸外側動脈缺如，則無法獲取胸外側動脈穿支皮瓣；②受胸外側動脈解剖結構、位置的限制，無法使用胸外側動脈穿支皮瓣直接修復乳房內象限特別是內下象限的缺損；③對患者體型有一定要求，體型過瘦的患者，使用該皮瓣修復乳房缺損美容效果欠佳[8]。

4.2 胸背動脈穿支皮瓣

優(yōu)點：①血管蒂長、解剖恒定少變異，可填充乳房各個象限的組織缺損而不影響皮瓣的血運；②血供良好、豐富，術后不易出現(xiàn)靜脈回流障礙導致皮瓣腫脹、淤血青紫等情況。與背闊肌肌皮瓣相比，可行性、安全性及美容效果相似，但使用胸背動脈穿支皮瓣，保留了背闊肌及胸背神經，對供區(qū)的外觀及功能損傷較小，減少背部血清腫的發(fā)生，而且可以明顯減少術后肩關節(jié)功能障礙的發(fā)生；③供區(qū)位于側胸壁，切口隱蔽，組織量多，切取皮瓣后供區(qū)不會出現(xiàn)明顯凹陷，皮瓣可切取的范圍很大，據(jù)報道切取面積可達40 cm×15 cm[3，12，20-21]。

缺點：①與背闊肌肌皮瓣相比，使用胸背動脈穿支皮瓣時需要對胸背動脈的穿支血管進行解剖，對術者的解剖水平、手術技巧、顯微操作水平有較高的要求[20]，一旦出現(xiàn)血管損傷，術后容易出現(xiàn)皮瓣缺血、壞死，影響手術效果及患者恢復；②由于胸背動脈的穿支血管位置及管徑存在易變性，較使用肌皮瓣進行修復需要更多的手術操作時間[14]。

5 側胸壁穿支皮瓣保乳手術的步驟

5.1 應用帶蒂胸外側動脈穿支皮瓣行保乳手術步驟

①采用全身麻醉，取水平仰臥位，患側上肢外展90°；②按常規(guī)保乳手術標準行乳腺癌保乳手術+腋窩前哨淋巴結活檢術；③術前以彩色多普勒超聲對胸外側動脈穿支皮瓣定位，在不超過背闊肌前緣的側胸壁區(qū)域，以腋窩下皺襞下方2 cm 處為起點作一長度約12 cm 縱行梭形皮瓣標記線。沿標記線逐層切開皮膚、皮下組織至前鋸肌表面，顯露胸外側動脈主干，根據(jù)實際胸外側血管主干及其穿支位置走行路徑調整皮瓣位置，完全游離血管蒂及皮瓣；④于瘤床與供區(qū)之間游離出一條空間充足的皮下隧道，避免血管蒂出現(xiàn)受壓、扭轉、成角、張力過高等情況，將皮瓣轉移至乳房殘腔，多余皮膚去表皮化，對乳房進行塑形，去除多余組織，用可吸收線將皮瓣固定于瘤腔；⑤留置負壓引流，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋[15]。

5.2 應用帶蒂胸背動脈穿支皮瓣行保乳手術步驟

①采用全身麻醉，取水平仰臥位，患側上肢外展90°；②按常規(guī)保乳手術標準行乳腺癌保乳手術+腋窩前哨淋巴結活檢術；③依照術前以彩色多普勒超聲對胸背動脈穿支皮瓣定位的體表標記為皮瓣橫軸一端所畫的橫梭形皮瓣標記線，逐層切開皮膚、皮下組織至背闊肌表面，沿胸背血管行程分離結扎小分支血管，分離胸背神經并妥善保護，選擇管徑＞0.5 mm 的優(yōu)勢穿支，將穿支血管連同其周圍少量肌肉組織一起解剖分離；④于瘤床與供區(qū)之間游離出一條空間充足的皮下隧道，避免血管蒂出現(xiàn)受壓、扭轉、成角、張力過高等情況，將皮瓣轉移至乳房殘腔，多余皮膚去表皮化，對乳房進行塑形，去除多余組織，用可吸收線將皮瓣固定于瘤腔；⑤留置負壓引流，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋[12，22]。

6 側胸壁穿支皮瓣保乳手術的并發(fā)癥及其預防、應對措施

6.1 血腫或血清腫

各種原因包括術中切除淋巴結時血管處理不當[23]、術中止血不充分[24-25]、術中副損傷[25]等均可以導致術后血液流出積聚于術區(qū)形成血腫[26-27]。術后局部有血清樣的漿液滲出積聚于皮下引起局部腫脹為血清腫，其發(fā)生的危險因素有多種，包括肥胖、高血壓、使用藥物等，亦與術者的外科操作技巧及水平有關，例如切除淋巴結時沒有充分結扎淋巴管[23，28-29]，有報道[30-31]指出使用電刀亦可增加術后血清腫發(fā)生的幾率。當術后出現(xiàn)血腫或血清腫時，可以引起局部張力增高，影響皮瓣血運，導致切口愈合不良、皮瓣缺血壞死、感染等情況[32-33]。

預防及應對措施：術中注意操作輕柔精細，減少不必要的損傷，止血時充分徹底，牢固結扎血管，關閉創(chuàng)面時盡量減少死腔殘留，術后充分引流，如負壓吸引裝置負壓明顯減少甚至無負壓，應及時更換[25]。如拔除引流管后術區(qū)出現(xiàn)腫脹，觸及波動感，穿刺證實為血腫，應立即行彩色多普勒超聲明確有無活動性出血，如未見活動性出血，可予局部穿刺抽吸，在不影響皮瓣血運的情況下適當加壓包扎。如穿刺證實為血清腫，可予局部穿刺抽吸治療[28，32]。

6.2 切口感染

手術時間長、手術創(chuàng)傷大、術后輔助化療導致患者免疫降低等均會增加術后切口感染的風險[32]。

預防及應對措施：①加強切口局部換藥，換藥時注意無菌操作；②予增強免疫、營養(yǎng)支持等治療，改善患者全身狀況；③手術時間較長，可視情況預防性使用抗感染藥物。術后如已出現(xiàn)感染征象，應取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)，盡早根據(jù)藥敏結果使用敏感抗菌藥物抗感染[22，32]。

6.3 皮瓣壞死或脂肪液化

術中如血管尤其是小的穿支血管損傷，可能會導致血管痙攣、血栓形成甚至血流完全阻斷，影響皮瓣血運，導致皮瓣缺血甚至壞死[12]。而術中使用電刀對皮瓣、脂肪組織的電凝、燒灼，可能會對皮瓣及脂肪造成熱損傷，導致術后出現(xiàn)皮瓣壞死、脂肪液化[34]。

預防及應對措施：①術中注意精細操作，避免損傷胸外側動脈、胸背動脈及其穿支，盡量減少電刀對組織長時間的電凝及燒灼[35]；②術后如出現(xiàn)皮瓣缺血的跡象，可予擴張血管、改善循環(huán)等治療，改善皮瓣血運，如已出現(xiàn)皮瓣壞死、脂肪液化等，如壞死范圍較小，可嘗試加強局部換藥等措施，促進肉芽生長，待其自然愈合，如壞死范圍較大，可行清創(chuàng)術[36]，清除壞死組織，視皮瓣情況再次縫合[1，15，36]。如無法一期縫合，視情況可能需要游離植皮。

7 側胸壁穿支皮瓣保乳手術的圍手術期護理

7.1 術前護理

7.1.1 心理疏導 乳腺癌患者因為身心遭受疾病的折磨，會存在消極和負面的情緒，對手術效果、術后生存期等等的擔憂往往會令患者對手術存在巨大的心理恐懼，而圍手術期患者的負面情緒和恐懼心理會影響患者的全身狀態(tài)，可能會出現(xiàn)心率加快、血壓升高甚至暈厥等現(xiàn)象，影響手術如期進行。而患者的緊張、焦慮的情緒可能會導致小血管痙攣，增加手術難度，影響術后皮瓣血運。因此術前心理疏導是術前護理的重要環(huán)節(jié)，應耐心與患者溝通，讓患者充分地認識到手術結局與術前情緒與心理狀態(tài)息息相關，安慰患者，鼓勵患者對情緒進行自我調節(jié)，鼓勵患者積極面對和配合治療[37-38]。

7.1.2 健康宣教 有吸煙、嗜酒史的患者，叮囑其嚴格禁煙禁酒，避免影響血管條件。對于糖尿病患者，應指導其控制飲食，配合醫(yī)生進行血糖管理，避免血糖控制不佳影響術后皮瓣成活及創(chuàng)面愈合[37-38]。

7.1.3 術前準備 術前1 d 進行備皮，按乳腺癌保乳根治術范圍對手術區(qū)域進行備皮，備皮去除毛發(fā)時注意動作輕柔，避免損失皮膚，保持術區(qū)皮膚完整、清潔、干燥，術前一晚囑患者做好個人清潔工作。常規(guī)術前8 h 禁食，6 h 禁飲[37-38]。

7.2 術中護理

術中主要為體位護理，患者采用仰臥位，患側上肢外展90°，將上肢固定于手架時注意牢固固定，避免術中患者滑落牽拉皮瓣，甚至造成不必要的損傷。墊高肩背部充分暴露術區(qū)時應注意采用軟墊，減輕肩背部皮膚受壓程度[37-38]。

7.3 術后護理

7.3.1 術區(qū)護理 術后72 h 內對皮瓣的護理與觀察是手術結局的重要決定因素[39]。護理上應注意保暖，定時觀察皮瓣情況，術后8 h 內需每隔30 分鐘至1 小時觀察皮瓣溫度、顏色、有無發(fā)黑缺血、有無青紫腫脹等，如皮瓣出現(xiàn)異常情況，應及時告知醫(yī)生進行相應處理，檢查有無包扎過緊，注意保持敷料干潔，如敷料被滲血滲液浸濕應及時通知醫(yī)生更換。密切觀察胸壁及腋窩引流量，如引流液短期內快速增多或出現(xiàn)明顯血性引流液，應及時告知醫(yī)生處理[32，37-38]。

7.3.2 飲食指導 指導患者均衡飲食，進食高蛋白、高纖維、易消化的食物，清淡飲食，保持大便通暢，保證營養(yǎng)供給，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以促進皮瓣成活及創(chuàng)面愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[37-38]。

7.3.3 活動指導 比起應用腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣進行乳房重建，應用側胸壁穿支皮瓣的手術創(chuàng)傷相對較小，術后患者可以在情況允許的條件下早期進行活動。因此需要護理人員指導患者早期恰當?shù)鼗顒樱顒訒r注意避免牽拉皮瓣，特別是加行腋窩淋巴結清掃的患者，患肢不應過早、幅度過大地活動[37-38]。

8 總結

保乳手術對于乳腺癌患者的手術治療有著極其重要的意義，但常規(guī)保乳由于各種因素的限制有著較大的局限性，許多乳腺癌患者無法滿足保乳手術的條件只能進行乳房全切，對她們的生理及心理創(chuàng)傷較大。而應用側胸壁穿支皮瓣進行乳腺癌保乳手術后的重建，可以令更多乳腺癌患者在接受手術治療的同時能夠保留乳房，維持外觀及美感。越來越多的研究證明應用側胸壁穿支皮瓣進行乳腺癌保乳手術后的重建是安全可靠、效果滿意的。