淺議從“脾胃虛則九竅不通”論治血管性癡呆※

劉 然，申麗麗，高 宇，王晞星

(山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012)

血管性癡呆是一種由缺血性、出血性腦血管疾病導致的獲得性智力損害障礙。隨著人口老齡化及腦血管疾病發生率升高，血管性癡呆患者數量也在日益增多。該病主要表現為認知、記憶、語言、視覺功能障礙，屬于中醫“呆病”“癡呆”等范疇。目前，西醫尚缺乏特效治療方法，多選用乙酰膽堿酯酶抑制劑及N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥以改善患者認知功能[1]。

王晞星，系第4屆國醫大師，首屆全國名中醫，主任醫師，博士研究生導師，第4、5、6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。其從事臨床工作多年，對血管性癡呆的治療有獨特見解，現將其從“脾胃虛則九竅不通”論治血管性癡呆思想及以健脾益氣、升陽開竅為根本治法，用益氣聰明湯加味論治血管性癡呆的經驗介紹如下。

1 脾胃虛與九竅不通的關系闡釋

脾胃虛則九竅不通的概念首見于《素問·玉機真臟論》言:“脾大過，則令人四肢不舉;其不及，則令人九竅不通。”九竅是《黃帝內經》中的一個基本概念。九竅一般指眼、耳、口、鼻、前后二陰，也有學者認為還包括喉部及腦竅[2]?！镀⑽刚摗费?“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”脾胃為元氣之根本，脾胃健運，精微周轉全身，精氣皆出，九竅得通?！端貑枴び駲C真臟論》言:“其不及則無沖和土氣，五臟氣爭，而令九竅不通?！逼⒉蛔?，五臟俱爭氣血津液，則會引起九竅不通。由此可知，脾的盛衰與九竅的生理、病理變化緊密相關。李東垣在《脾胃論》中設專篇“脾胃虛則九竅不通論”論述脾胃虛與九竅失利，強調九竅安和賴于脾胃。脾胃虛弱，中焦不足，運化水谷精微能力降低，生化乏源，臟腑經絡無法秉受榮氣，官竅失養而致九竅不通。此外，竅道阻塞也是疾病發生的另一病機。脾胃虛弱，正氣不充，水濕運化無權，清濁升降紊亂，聚濕成痰，蒙蔽清竅或痰瘀隨周身氣機流轉閉阻九竅而致竅病。李克紹教授在《李克紹醫學全集:胃腸病漫話》中提出“胃腸病致九竅不和”的理論，認為脾胃和，則氣機通暢，升降得宜，氣血生化有源，九竅通利;脾胃病，則氣機壅滯，氣血乏源，九竅失養，發生閉塞[3]。綜上可知，九竅通利有賴于脾臟充實健旺，脾氣充足是九竅通利的物質基礎。

2 脾胃與腦竅不通的關系論解

腦為元神之府，主思維、神識、記憶，雖為先天之精所生，卻賴于后天精氣濡養。一般而言，腦竅又稱腦髓竅、清竅、機竅。五臟調和，上下相交，腦竅得氣血津液濡養，氣機通暢，才能功能如常[4]。

2.1 病因病機

(1)脾胃虛弱，生化乏源，腦竅失養 脾主運化，為腦功能正常運轉提供物質保障。脾胃健旺，清氣及精血充足，則腦竅清利，神明自清。脾為濕土，脾潤可長養百臟。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，致使氣虛津虧，無法上榮腦髓，腦竅失養，不榮則痛[5]。健脾益氣、升陽益胃是治療腦竅不利的重要治法，臨床常以補中益氣湯為基礎方加減用藥。如此清陽之氣可隨“脾氣散精”分布于全身諸孔竅道，腦竅得養則神志清利，思維敏捷。

(2)脾失健運，痰濁上泛，腦竅閉塞 脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，臟腑氣機升降的樞紐。氣機暢達，運化得力，則脾胃共同完成飲食水谷的消化、吸收。若脾胃既病，中州失于斡旋，清濁不分，升降不得，諸竅亦不得通利。清氣不升則氣血乏源，濁氣不降則糟粕壅滯?！妒颐劁洝ぐV呆》言:“痰氣最盛，呆氣最深?！笨梢娞禎嶙枞甯[可發為癡呆。脾為生痰之源，脾主升清，胃主降濁，脾胃虛則中焦斡旋不利，痰濁不降隨周身氣機流竄，上行至腦可蒙蔽腦竅致神明失清。正如《辨證錄》言:“胃氣之衰，肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”脾氣虛，則氣血運行不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結，阻塞九竅，致神志不清，發為呆病。臧堃堂教授認為，年老脾氣虛弱，運化不及，水濕凝聚成痰，上行擾亂神明，發為老年性癡呆[6]。

2.2 脾胃與腦經絡相關聯 脾胃與腦憑借經絡之氣相關聯[7]。《靈樞·經脈》言:“胃足陽明之脈……出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱?！薄鹅`樞·動輸》云:“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦?！弊汴柮魑附浥c腦髓之間的經絡相關聯，而脾胃經互為表里，故足太陰脾經亦與腦相關?！鹅`樞·經脈》云:“足陽明之別，名曰豐隆。去踝八寸。別走太陰;其別者，循脛骨外廉，上絡頭項?！庇纱丝梢姡⑽缚赏ㄟ^經絡將運化的氣血津液等精微物質上輸于腦竅，滋養髓海，使腦竅發揮其正常生理功能。《靈樞·經脈》論足陽明胃經經脈病候:“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚……甚則欲上高而歌，棄衣而走。”若胃經別絡病變，則會有“實則狂癲，虛則足不收”?？梢?，不論是足陽明胃經本經病變，還是或別絡病變，均會影響“腦主神明”而出現一系列神志病。陽明經為多氣多血之經，足陽明胃經循行上絡于腦，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃與腦經絡相關聯，這為后世醫家從固護脾胃方向論治腦病提供經絡學基礎和新的治療思路。

2.3 脾腦之間的現代機制研究 研究表明，調理脾胃方藥可延緩認知障礙，防治癡呆，對腦病有良好的調節作用。如張耀尹[8]發現，益氣健脾法可以調節TLR4/MyD88/NF-κB信號通路的活躍程度，降低認知障礙大鼠腦內的炎性反應和過氧化損傷，延緩認知障礙的病變過程。梁海凌[9]研究發現脾腦之間有共同的物質基礎，即腦腸肽。腦腸肽有雙重調節作用，既可調節胃腸功能，又能調暢情志，改善記憶。研究證實，調節癡呆大鼠腸道微生物生態平衡、改善腸道菌群可以減少β-淀粉樣蛋白的積累，降低炎性反應，從而改善認知功能障礙和提高記憶力[10]。王彩霞等[11]觀察發現滋補脾胃方可以降低脂質過氧化損傷的癡呆大白鼠的脂質過氧化反應，提高抗氧化酶活性。

綜上所言，脾、腦關系密切，不論是脾虛生化無源，氣虛精虧致腦失濡養，腦竅不通，還是脾胃升降失調，樞機不利，清濁相干，痰濕上擾清竅致腦竅不通，抑或從經絡相關、機制研究等角度探尋，均可以得出脾胃不及發為腦病的結論。

3 血管性癡呆的中醫證治

血管性癡呆是在腦血管疾病所致腦損害基礎上形成的一種漸進性、獲得性認知功能障礙綜合征，多在中老年起病[12]。該病屬中醫“癡呆”“呆病”范疇，主要臨床表現有認知力、學習及記憶能力等進行性下降，伴有語言表達功能、定向力等不同程度的受損。劉敬楠等[13]認為，老年性癡呆的病因病機主要是年老體衰，五臟虧損，腦消髓減，或因痰瘀閉阻，血行澀滯，氣機不暢，導致神明失和，發為癡呆，臨床治療時應重視滋補肝腎，培補后天。腦為髓海、清陽之府，依賴于清氣溫煦，精血滋養。若脾氣升清無力，散精不足，腦髓失去營養物質滋養，則見神情淡漠、反應遲緩、記憶力差等表現的健忘癡呆。此外，《辨證錄·呆病門》指出:“治呆無奇法，治痰即治呆。”認為痰濁閉阻是癡呆發病的重要病機。若脾失健運，胃失和降，體內水液疏散失調，聚濕成痰，痰濁隨全身氣機升降，上蒙清竅，腦竅為痰濁所阻，閉塞不通，導致癡呆。健脾益胃、升舉清氣、開郁化痰是血管性癡呆的重要治法。益氣聰明湯出自《東垣試效方》，具有補中益氣、助氣升陽的功效。方中黃芪、黨參溫補脾胃，益氣生血，意在治本;葛根、升麻、蔓荊子入陽明經，鼓舞胃氣，攜精微上行于頭目，通利九竅;白芍味酸、性微寒，補中焦，通血脈;黃柏滋腎堅陰，存無陰陽無以化生之意;甘草調和脾胃。補氣藥聯合升散藥，使清陽得升，脾胃和調，中氣得補，故九竅通利，智聰。彭艷等[14]研究發現加味益氣聰明湯能提高血管性癡呆大鼠大腦皮層區5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)的含量，調節傳遞效能，從而改善大鼠學習及記憶能力。劉玉梅[15]通過臨床觀察發現益氣聰明湯加味對血管性癡呆患者具有明顯療效。

4 病案舉隅

患者，女，67歲，2021年3月26日初診。2020年12月行右額葉膠質瘤切除術，術后病理示:砂粒體型腦膜瘤(竇旁顱內占位)，伴梗死，WHO分級Ⅰ級。術后予以6次放療，化療1個周期后，因腦積水中止治療。2021年2月26日復查磁共振示:顱內占位術后改變;右側基底節區異常信號，考慮壞死灶;腦室周圍間質性水腫。2021年3月于北京某醫院行腦室腹腔分流術?，F癥見周身乏力，反應遲鈍，記憶力、注意力、言語表達能力、思維邏輯能力等均有所下降，神情淡漠，頭暈，納差，眠差，舌淡，苔白，脈沉細。辨證為脾胃虛弱，中氣不足，腦竅失養。處方為益氣聰明湯加減。方藥組成:炙黃芪60 g，黨參片20 g，炒蔓荊子10 g，川芎12 g，炒白芍10 g，黃柏12 g，升麻6 g，石菖蒲20 g，龍骨30 g(先煎)，遠志10 g。30劑，水煎，每日1劑，早晚分服。2021年4月27日二診:患者納差，記憶力差，不喜言語，反應遲緩，精神差較前改善。上方加益智仁10 g，桂枝12 g。30劑，煎服法如前。2021年5月25日三診:患者精神狀態佳，言語交流較前增多，注意力、記憶力微提高，反應較前敏銳，納眠均改善，家屬對療效較為滿意。二診方加丹參30 g，川芎加至30 g。30劑，煎服法如前。2021年6月家屬述患者整體狀況較前明顯好轉，乏力、淡漠、反應遲鈍、記憶力下降等癥狀均有改善。

按語:患者系腦膠質瘤術后，以乏力、記憶力下降、神清淡漠、言語不清為主癥，結合舌脈，辨證為脾胃不虛、中氣下陷證，故投以益氣聰明湯去葛根、甘草，加龍骨、遠志、石菖蒲以增強益智開竅之功，加川芎以增氣血運行之力。二診時，患者脾胃得健，中氣漸充，乏力、精神差好轉，仍有記憶力差，不喜言語，反應遲緩，故初診方加益智仁溫脾暖腎，桂枝振奮陽氣。三診時，守二診方再進，加丹參、川芎以增活血化瘀、通絡透竅之功，患者整體情況好轉。

5 小結

血管性癡呆為老年常見病，王晞星教授基于“脾胃虛則九竅不通”理論，認為血管性癡呆根本病機責之于脾胃虛弱，清陽不升，故以健脾益氣、升陽開竅為治法，以益氣聰明湯加減論治該病，臨床收效良好，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者的生活質量。