經(jīng)典名方兩地湯古今文獻初探※

雷利娟，溫 巖，楊繼紅

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

兩地湯出自清·傅山所著的《傅青主女科》，該書系統(tǒng)描述“血崩”“調(diào)經(jīng)”“產(chǎn)后”“妊娠”等婦科疾病，明確記載兩地湯的組成、藥物劑量、功效及主治病證。兩地湯配伍得當(dāng)，用藥準確，臨床療效較好，因而成為現(xiàn)代醫(yī)家治療月經(jīng)先期的經(jīng)典方劑之一。2018年4月，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方目錄(第1批)》[1]，兩地湯位于該目錄第90位。作為中藥復(fù)方制劑研發(fā)的重點，兩地湯具有突出的臨床價值。《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第30條規(guī)定:“生產(chǎn)符合國家規(guī)定條件的來源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑，在申請藥品批準文號時，可以僅提供非臨床安全性研究資料。”國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》的公告[2]，均為促進經(jīng)典名方更好地開發(fā)應(yīng)用提供支持與便利。

文獻研究是中藥復(fù)方制劑研發(fā)的第一步。本文從方藥釋義、名醫(yī)經(jīng)驗、藥理研究、臨床價值等方面對兩地湯相關(guān)古今文獻進行綜合性梳理，以期為其復(fù)方制劑研發(fā)提供文獻研究參考依據(jù)。

1 方藥釋義

《傅青主女科》記載兩地湯可用于治療婦女月經(jīng)先期:“婦人有先期而經(jīng)來者，其經(jīng)水甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中水火之旺乎……倘一見先期之來，俱以為有余之熱……有不更增其病者乎!治之法不必瀉火，只專補水，水既足而火自消矣。”[3]指出月經(jīng)提前是由陰水不足、內(nèi)生虛熱所致，治療上不必清熱，只需滋補陰水，取壯水之主，以制陽光之意。

兩地湯由生地黃、地骨皮、阿膠、玄參、白芍、麥冬6味藥物組成。生地黃和地骨皮為君藥，其中生地黃滋補腎陰，地骨皮除骨蒸潮熱。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載生地黃:“專于補血，血補則陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣……古方只有干地黃、生地黃……蓋地黃專取其性涼而滑利流通，熟則膩滯不涼，全失其本性矣。”[4]《醫(yī)學(xué)啟源》記載地骨皮:“氣寒味苦;解骨蒸肌熱，主消渴、風(fēng)濕痹，堅筋骨。”[5]阿膠有益氣、補虛、滋陰之功。《藥性論》載其:“主堅筋骨，益氣止痢。”[6]玄參滋補腎水，除虛火。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》提及:“產(chǎn)乳余疾者，以產(chǎn)后脫血則陰衰，而火無所制，治之以寒涼既恐傷中，加之以峻補又恐拒隔，唯元參清而帶微補，故為產(chǎn)后要藥。”[7]白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾二經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝安脾、緩急止痛之功。《本草求真》謂其:“赤芍專入肝，與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力。”[8]麥冬有養(yǎng)陰補益之功。《本草衍義》言其:“治心肺虛熱，并虛勞客熱。”[9]玄參養(yǎng)陰清熱，麥冬泄熱、養(yǎng)陰生津，兩藥與生地黃合用即為增液湯。增液湯重用養(yǎng)陰生津之品，有增水行舟之效，合地骨皮增加養(yǎng)陰清熱之功，佐以白芍養(yǎng)血斂陰，阿膠滋陰補血。全方重在滋陰壯水，水足則火自平，陰復(fù)而陽自秘，則經(jīng)行如期。傅山稱此方為“純補水之味”，其組方巧妙，方簡意賅。

2 名醫(yī)經(jīng)驗

早在清代末年，時醫(yī)以兩地湯治療血熱崩漏，曾編歌訣“兩地參芍麥阿膠，婦人血崩啖后消”，可見其療效之佳[10]。《傅青主女科》記載兩地湯多用于治療陰虛血熱型月經(jīng)先期，后世多據(jù)此而用。傅山對月經(jīng)先期提出“先期者，火氣之沖;多寡者，水氣之驗”的觀點[3]。月經(jīng)先期，亦有虛實之說，其經(jīng)量多則火盛水有余，經(jīng)量少則火盛水不足，故傅山以兩地湯補腎水之不足，清經(jīng)湯瀉火熱之余，有虛有實，有清有滋[11]。傅山從“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸”描述月經(jīng)的形成，強調(diào)病機在腎，治療月經(jīng)病的重點在于調(diào)經(jīng)治本，以補為主，輕用疏泄[12]。《景岳全書·婦人規(guī)》言:“先期而至，雖曰有火，若虛而夾火，則所重在虛，當(dāng)以養(yǎng)營安血為主。”[13]

關(guān)于兩地湯主治的記載，諸多醫(yī)家表述雖有不同，但治療理念基本一致，多圍繞滋陰清熱論治陰虛內(nèi)熱型月經(jīng)先期。程門雪[14]認為月經(jīng)先期量少是因為火盛水不足，可選用兩地湯進行治療。戴德英[15]認為，臨床上以陰虛血熱型月經(jīng)先期較為多見，凡以月經(jīng)量少、色絳紅，舌紅、苔少，五心煩熱為主的月經(jīng)先期患者可用兩地湯加減治療。國醫(yī)大師班秀文用兩地湯加減治療胎漏效果良好，其認為腎藏精，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主呼吸之氣而朝百脈，治療胎漏必須密切關(guān)注各臟腑間的聯(lián)系，抓住主要矛盾，辨證論治[16]。張曉丹教授認為臨床治療月經(jīng)先期量少要重視年齡的不同，青春期女性腎氣盛，天癸剛至，可應(yīng)用兩地湯合歸腎丸改善月經(jīng)先期量少問題;中年女性可用兩地湯合丹梔逍遙散加減;更年期女性腎氣衰，天癸竭，可選用兩地湯合知柏地黃湯加減，其還強調(diào)運用兩地湯治療月經(jīng)先期量少時應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合，排除器質(zhì)性病變[17]。王秋月[18]認為臨床應(yīng)用兩地湯時，可加香附、烏藥等理氣調(diào)經(jīng);加益母草、月季花活血調(diào)經(jīng);經(jīng)后可適當(dāng)服用養(yǎng)血滋陰之品。張志遠教授提出，在婦科臨證中，凡遇到火熱為患、傷陰耗液之血證，可用兩地湯加減以清熱解毒、涼血止血;其還指出，使用名方既要熟悉和了解歷代醫(yī)家的制方特點，又要在臨床中予以反復(fù)驗證，深刻領(lǐng)會其內(nèi)涵和要義[19]。

3 藥理研究

3.1 控制血糖、血脂 張仲一等[20]研究表明，兩地湯可顯著控制糖尿病大鼠的血糖，其作用機制或與降低胰腺細胞受損、修復(fù)受損的胰島結(jié)構(gòu)與功能、增強糖代謝及減少血清胰島素有關(guān);兩地湯還能降低糖尿病大鼠體質(zhì)量，一定程度上減少糖尿病大鼠并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，玄參、生地黃及地骨皮有控制血糖、血脂的功效，對糖尿病癥狀的減輕有所幫助[21]。

3.2 調(diào)節(jié)免疫 張麗萍等[22]研究證實，兩地湯煎劑可以在很大程度上減少擬更年期陰虛內(nèi)熱模型大鼠血清中黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、催乳素(RPL)含量，提高血清雌二醇(E2)含量，提升子宮功能，使陰道上皮細胞逐漸角化，且能降低肛門溫度，提示兩地湯對調(diào)整內(nèi)分泌及生殖功能有顯著的影響，可極大程度減輕陰虛火旺體征。現(xiàn)代藥理研究證實，生地黃具有免疫抑制作用，可通過影響巨噬細胞的抗原表達，降低其提呈抗原能力[23]。玄參可恢復(fù)陰虛小鼠的免疫功能，其有效成分能夠恢復(fù)脾淋巴細胞系統(tǒng)功能[24]。白芍具有調(diào)節(jié)免疫的功效，其主要成分白芍總苷可使外周血中T淋巴細胞恢復(fù)免疫功能[25]。

3.3 止血作用 范道艷[26]研究發(fā)現(xiàn)，加味兩地湯能縮短凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，增加血小板數(shù)目，促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而加速凝血過程，達到止血效果。加味兩地湯中生地黃可改善細胞造血功能[27];地骨皮可促進未孕鼠體的離體子宮微血管的收縮和內(nèi)膜的修復(fù)，明顯減少出血量[28];玄參的水、乙醚和乙醇提取液能有效抑制血小板聚集，增強纖維蛋白的溶解性[29];白芍總苷可提高紅細胞的變形能力，降低紅細胞聚集性，從而達到抑制血小板聚集的目的[25]。

4 臨床價值

兩地湯原主要用于治療陰虛血熱型月經(jīng)先期，現(xiàn)臨床上多用于治療陰虛型婦科疾病，以月經(jīng)失調(diào)、虛熱型崩漏、圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)報道較多，在男科疾病、內(nèi)科雜病方面也有顯著的效果。

4.1 婦科疾病

(1)月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)失調(diào)主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)周期或出血量異常，也可伴隨著痛經(jīng)等癥狀。臨床上，陰虛血熱型月經(jīng)失調(diào)較為多見，治療以滋陰清熱、涼血調(diào)經(jīng)為主。宋濤等[30]對陰虛血熱型月經(jīng)失調(diào)患者采用加味兩地湯輔以西藥治療，臨床收效良好，治療后患者臨床癥狀得到明顯改善。徐琳[31]采用加味兩地湯治療80例月經(jīng)先期患者[觀察組(給予加味兩地湯治療)、對照組(給予地屈孕酮片治療)各40例]，結(jié)果顯示加味兩地湯能改善月經(jīng)先期患者子宮內(nèi)膜微環(huán)境，調(diào)整月經(jīng)周期，改善預(yù)后。汪海苗[32]選取陰虛型月經(jīng)先期患者68例，研究組(34例)采用兩地湯加減治療，對照組(34例)采用口服知柏地黃丸進行治療，結(jié)果顯示，研究組陰虛血熱證候改善情況及月經(jīng)周期的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組。張君等[33]將120例月經(jīng)失調(diào)患者隨機分為對照組和觀察組，每組60例，給予對照組地屈孕酮片治療，給予觀察組加味兩地湯治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組的中醫(yī)證候積分低于對照組，治療總有效率高于對照組。高彥利等[34]用兩地湯合二至丸治療30例虛熱型經(jīng)期延長患者，結(jié)果顯示，治療總有效率達93.3%，且無明顯不良反應(yīng)。綜上可知，應(yīng)用加味兩地湯治療月經(jīng)失調(diào)，可明顯改善患者的證候表現(xiàn)。

(2)虛熱型崩漏 崩漏起病迅速，“崩”指暴下如注，“漏”指出血量少，病勢較緩，淋漓不絕。這兩種類型統(tǒng)稱為崩漏。該病臨證以陰虛血熱型較為多見，治療原則如《血證論》“治療崩漏宜用滋陰之物，既能補肺腎，又可活水源，這也是養(yǎng)血之法”。汪青志[35]采取兩地湯治療陰虛血熱型崩漏患者32例，收效良好。郜宇[36]用兩地湯加減治療80例虛熱型崩漏患者，結(jié)果表明，治療有效率達91.25%，該法可以改善患者陰虛血熱相關(guān)臨床癥狀。王淑言[37]選取54例虛熱型崩漏患者，針對患者的不同情況采用兩地湯加減治療，結(jié)果顯示，該法可改善患者臨床癥狀，短時間內(nèi)止血，治療總有效率達94.44%。

(3)圍絕經(jīng)期綜合征 圍絕經(jīng)期綜合征又稱為經(jīng)斷前后諸證。患者發(fā)病后的臨床癥狀以潮熱、汗出、心悸、眩暈、月經(jīng)變化等為主，從中醫(yī)辨證論治的角度看，圍絕經(jīng)期綜合征通常是由腎精虧損、陰陽失調(diào)、氣血不和等引起。女子絕經(jīng)期通常存在腎精、沖任虧虛，陰陽失衡，同時女性因生理特點(月經(jīng)、懷孕、胎產(chǎn)等)導(dǎo)致傷血，又或者由于日常壓力過高，損傷陰精，導(dǎo)致虛火旺盛，所以絕經(jīng)期較易產(chǎn)生相關(guān)病證。于紹卉[38]采用兩地湯加減治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，總有效率達92.56%。陳宏[39]應(yīng)用兩地湯加減治療圍絕經(jīng)期綜合征患者85例，總有效率達92.94%。吳淑玲[40]采用加味兩地湯治療32例圍絕經(jīng)期綜合征患者，有效率達93.75%，該法能有效地緩解臨床癥狀，更有預(yù)防疾病、提高患者生活質(zhì)量的作用[41]。

(4)產(chǎn)后陰虛發(fā)熱 產(chǎn)后發(fā)熱是指患者在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀的病證。產(chǎn)后百脈空虛，亡血傷陰，陰愈虛，熱愈盛，治療原則應(yīng)以滋陰清熱為主。根據(jù)辨證論治理論，邵梅[42]采用兩地湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱患者30例，治療3 d內(nèi)體溫均降至正常，有效率為100%;產(chǎn)后發(fā)熱，煉灼陰液，陰血驟虛，用兩地湯加減以滋陰清熱，水足則火自平。劉春龍等[43]用歸芪兩地湯治療產(chǎn)后陰虛發(fā)熱患者48例，總有效率達95.8%，其認為該方重用甘寒養(yǎng)陰之品，未用苦寒清熱之藥，而發(fā)熱卻除，如《素問·至真要大論》所云:“壯水之主，以制陽光。”

(5)其他婦科疾病 沈燕慧[44]用兩地湯加減治療經(jīng)行口糜患者34例，總有效率達94.4%。孫萃等[45]用兩地湯合一貫煎化裁治療96例經(jīng)間期出血患者，總有效率達93.75%。彭堅[46]采用兩地湯合二至丸加減治療流產(chǎn)或厭食癥導(dǎo)致的閉經(jīng)，收效顯著。苗裕等[47]用兩地湯治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，取得滿意的效果。劉忠珍[48]用兩地湯化裁治療結(jié)核性盆腔炎，并配合中藥灌腸、肌注丹蒲注射液等進行治療，總有效率為97.9%。王慶俠[49]用加減兩地湯治療經(jīng)行發(fā)熱，患者連服3個月后，經(jīng)期不再發(fā)熱，月經(jīng)期、量、色、質(zhì)均恢復(fù)正常。瞿文云[50]結(jié)合“異病同治”理論采用加減兩地湯治療2型糖尿病女性性功能障礙，收效顯著。

4.2 男科疾病 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用酶制劑治療精液不液化癥，療效雖快，但長時間使用有較多不良反應(yīng)。沈堅華等[51]采用加味兩地湯治療精液不液化癥，效果良好。張宗圣等[52]用兩地湯加味治療精液量少和精液不液化所致的男性不育癥，取得較滿意的療效。沈堅華[53]采用加味兩地湯治療精液液化時間延長患者63例，總有效率為81.1%，提示加味兩地湯具有縮短精液液化時間的作用。該病病機以腎精虧虛、熱擾精室為主，以兩地湯滋陰清熱，佐以熟地黃、枸杞子、山茱萸、淫羊藿等填補腎精之藥，意在收“陰得陽升，泉源不竭”之功。

4.3 內(nèi)科雜病 腦動脈硬化癥多見于老年人，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)的“頭痛”“耳鳴”等范疇。趙玉華[54]認為腦動脈硬化癥的病因病機主要為年老體弱，腎精虧損，虛熱內(nèi)生，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)而發(fā)病，故治療上以滋陰清熱為主，根據(jù)異病同治原則，采用兩地湯進行治療，取其滋養(yǎng)陰精兼清虛熱之效。趙永平[55]采用兩地湯治療陰虛型心悸、皮膚病等，收效良好。藍娜[56]采取兩地湯診治陰虛血熱引起的齒衄、咯血、便血等，臨床效果也較為滿意。華紅[57]應(yīng)用兩地湯加減治療不寐證，亦取得顯著療效。朱春紅[58]診治一自汗患者，時常汗出涔涔，周身皆然，但以頭面頸胸及掌心為多，尤以夜間明顯，舌質(zhì)深紅，苔少，脈虛弦且數(shù)，西醫(yī)診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”，中醫(yī)辨證為心腎不交，內(nèi)熱外泄，熏蒸成汗，雖屬自汗，但有陰津不足、內(nèi)熱侵擾之癥，故以滋陰清熱斂汗為大法，方用兩地湯加減以滋腎養(yǎng)陰，清心泄熱，調(diào)整陰陽，斂津止汗，遂合其意。由此可知，應(yīng)用兩地湯加減治療疾病，關(guān)鍵在于要抓住患者陰虛的本質(zhì)。

5 小結(jié)

兩地湯源于《傅青主女科》，是傅山用于治療陰虛型月經(jīng)先期的婦科方劑，后代醫(yī)家對其加減應(yīng)用，其主治范圍由婦科逐漸延伸至男科、內(nèi)科雜病等。兩地湯的臨床價值正是“異病同治”理論的充分反映，這也說明中醫(yī)的治病原則在于病機，是否使用同種方劑，重點在于辨證有無相同病機。不同醫(yī)家對兩地湯的認識和經(jīng)驗積累對指導(dǎo)兩地湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用及中藥復(fù)方制劑研發(fā)具有重要意義。目前，兩地湯的研究主要集中在臨床研究，且常聯(lián)合其他藥物與療法使用，兩地湯古籍文獻研究較少，如方中炮制方法、用量、使用禁忌、復(fù)方制劑劑型與用法等的文獻考證，究其原因與兩地湯出現(xiàn)較晚、研究年限短有關(guān)。

因此，筆者建議后續(xù)兩地湯的古籍研究應(yīng)側(cè)重在文獻考究上，整理出能體現(xiàn)其方劑安全與療效的文獻資料。此外，兩地湯的現(xiàn)代研究可從物質(zhì)基準制備工藝、指紋圖譜及功效關(guān)聯(lián)物質(zhì)、化學(xué)成分分析等方面入手，為中藥制劑更深層次的研究與開發(fā)提供最新的材料。