鐘永平治療老年髖部骨折圍手術期精神異常經驗

李繼兵，指導老師：鐘永平

(四川省自貢市榮縣中醫醫院，四川 自貢 643100)

鐘永平，主任醫師，四川省名中醫，四川省中醫藥管理局第6批學術技術帶頭人。其從事臨床骨傷科工作30余年，擅長用中西醫結合方法治療創傷、脊柱及關節等骨科疑難雜病，尤其對老年髖部骨折有深入的研究。髖部骨折圍手術期精神異常是在髖部骨折患者圍手術期出現的以精神、行為異常為主要表現的急性精神混亂狀態[1]。目前臨床對于該病的治療以預防和對癥為主[2]。鐘師治療老年髖部骨折圍手術期精神異常有獨到見解，現將其治療經驗淺述如下。

1 病因病機與辨證分型

1.1 病因病機 老年髖部骨折圍手術期精神異常屬于中醫“郁證”“癲狂”范疇[3]。鐘師認為，老年髖部骨折患者本虛，以氣虛為主，其次為陰虛與陽虛。體虛患者自骨折發生至術前，骨折端一般有大量的隱性失血，以關節外骨折為主[4];術后隱性失血亦是老年髖部骨折失血的一個主要原因，這是因為老年髖部骨折多采用髓內釘固定術或關節置換術[5]，而這兩種治療方式的術后隱性失血量均比較大[6]，再加上老年髖部骨折患者多有骨質疏松問題，會加重失血[7]。研究表明，老年髖部骨折患者若合并有骨質疏松，其術后隱性失血量會增多[8]。髖部骨折患者圍手術期伴有大量隱性失血，氣隨血出[9]，進而導致氣血不足。血液滲入組織間隙成為離經之血，離經之血則為瘀[10]，瘀血阻滯氣機導致氣機不暢，肝失疏泄，氣機失調，又導致肝郁氣滯，則見神志煩悶、焦急憂慮、胸脅脹滿等癥狀;氣血虧虛兼肝氣不暢，則出現精神抑郁、少動懶言、不思飲食、噯氣嘆息、悲憂善哭等癥狀;肝氣不疏，全身氣機不利，蓄積痰、瘀、熱等病理產物，病理產物蒙蔽心神，則見精神錯亂、哭笑無常，或煩躁不安、高歌妄語、不辨親疏、打人毀物，或驚恐不已、多疑憂慮，或癡傻呆滯、不記往事[11]。故本病病位在肝，與心、脾關系密切，屬本虛標實，本虛為氣血虧虛，標實則為氣滯、瘀血、痰濕、火熱。

1.2 辨證分型 鐘師認為，治療該病應標本同治。本虛與標實的病機側重各有不同，應首辨虛實，若以虛證為主，則根據四診表現斟酌氣虛與血虛孰重孰輕。若以情緒不寧、神情抑郁為主要表現，同時伴有氣虛諸證，癥見氣短乏力，少氣懶言，神疲便溏，頭暈目眩，動則上述癥狀加重，舌淡，苔薄白，脈弱，則考慮氣虛為主;若以情緒不寧、神情抑郁為主要表現，同時伴有血虛諸癥，癥見面色萎黃，頭暈眼花，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡白，苔薄，脈細弱，則考慮血虛為主。如以實證為主，應仔細辨別在氣滯的基礎上出現何種病理產物，如痰濁、瘀血、火熱。若以情緒不寧、神情煩悶，或焦急憂慮為主要表現，同時伴有氣滯諸癥，癥見胸脅脹滿，攻竄作痛，遇情志刺激，上述癥狀加重，噯氣或矢氣后減輕，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦，則診斷為氣滯證。若以情緒不寧、癡傻呆滯、多疑多慮、自語不休、言語無序為主要表現，同時伴有痰濕內阻諸癥，癥見咳嗽痰多，眩暈嘔惡，或局部腫塊圓滑，舌淡或淡胖，苔厚膩，脈弦滑，則診斷為痰濕證。若癥見突然狂亂無知，叫罵不休，打人毀物，不避親疏，氣力逾常，不食不眠，舌紅或絳，苔黃厚或燥，脈滑或弦，則為痰熱化火證。若以情緒不寧，神情煩悶，或狂亂無知，惱怒不行，或多疑憂慮，神情抑郁為主要表現，兼有瘀血諸癥，癥見面色晦暗，局部可見瘀點瘀斑，身體某些部位刺痛不已，多合并腦卒中、動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、下肢動脈血栓或狹窄病史，舌質紫暗并見瘀點、瘀斑，脈弦或澀，診斷為血瘀證。若以情緒不寧、神情煩躁為主要表現，并兼火熱之癥，癥見發熱，煩渴欲飲或不欲飲水，大便干結如羊糞，小便少，舌紅苔黃，脈洪或細，診斷為火熱證[12-13]。

2 辨證用藥

2.1 從虛實錯雜入手，分清虛實輕重 在治療上，鐘師根據該病虛實錯雜的病機，從治病以求本的中醫思辨理論入手，從虛實兩個出發點治療本病。若以虛證為主要表現，則以補虛為主，再佐以瀉實，即在側重補益氣血的基礎上配合疏肝理氣，如有病理產物產生，則根據病理產物的性質佐以化瘀、化痰、瀉火;若以實證為主，治療以瀉實為主，佐以補虛，即在疏肝理氣的基礎上根據病理產物的性質配合化痰、化瘀、瀉火等，再有側重的佐以補益氣血。

2.2 根據虛實錯雜病機，提出專病專方 逍遙散首載于《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》，其主要藥物為柴胡、白芍、茯苓、白術、當歸、炙甘草、薄荷、燒生姜，具有疏肝解郁、養血和脾的功效，可用于治療肝郁血虛脾弱證。方中柴胡、白芍疏肝理氣，茯苓、白術健脾益氣、燥濕化痰，當歸補血活血，甘草、燒生姜和中，薄荷清郁熱，因而暗合本病氣血虧虛、氣滯、血瘀、痰飲、瘀血內停之虛實錯雜的病機。故將一方可統帥該病全部病機的逍遙散作為專病專方，再根據辨證用藥以加強本方對某一證候的治療作用，從而起到執簡馭繁的作用。

2.3 依據虛實表現，辨證選方以治其本 逍遙散一方雖對應該病證候、涵蓋病機特點較為全面，但單方藥物較單薄，對于某種突出的病機表現療效欠佳，將辨證選方與專病專方聯合應用，可提高療效。鐘師根據辨證的不同，采用辨證論治的治療原則，治病求本，扶正祛邪，在逍遙散的基礎上加減用藥，如氣虛證加用香砂六君子湯以增強補氣之功，血虛證加用歸脾湯以加強養血之效，痰濕證加用導痰湯以燥濕化痰，痰熱化火者加用生鐵落飲以清熱化痰，瘀血證加用桃紅四物湯以活血化瘀，火熱證加用清營湯以清熱瀉火，突出體現同病異治的治則[14]。

2.4 根據虛實表現選擇求本的對癥選藥 鐘師認為，治療某一疾病，既要辨證用藥，又要重視對癥用藥，達到藥到癥消、藥到病除的目的。在治療本病時，針對神志問題應用安神藥物，如氣虛者重用具有補虛作用的人參以加強補氣安神的功效，血虛者重用具有補血作用的酸棗仁、首烏藤以增加補血安神之力，氣滯、血瘀者重用郁金、丹參行氣活血，以增強疏肝解郁、行血安神之功，痰濕證者重用石菖蒲、茯神燥濕化痰以安神，痰熱者重用天竺黃清熱化痰以安神，火熱證者重用梔子、牡丹皮以加強清熱瀉火、除煩安神之功。

3 平衡針灸治療

鐘師承孫思邈“針灸與藥物并治”的治療方法，在藥物治療的同時，常配合針灸治療該病。其在操作中發現，傳統針灸在行針、留針等方面，不易取得精神異常患者的配合，故不適宜對該病患者進行常規操作。其提出采用操作時間短、起效快速的平衡針灸方法，收效甚佳[15]。運用平衡針灸治療該病時，可選取升提穴(位于頭頂正中，百會穴前1寸;針刺時針尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，然后順時針捻轉6圈，然后再按逆時針捻轉6～10圈后即可將針退出)、急救穴(位于鼻唇溝與鼻中隔連線的中點;針刺時用0.35 mm×25 mm毫針，以45°角向上斜刺6～10 mm)、肩背穴(位于尾骨旁開2寸;垂直于皮膚刺入20～40 mm)、癲癇穴(位于脛骨與腓骨之間，與髕骨下沿至踝關節連線的中點，垂直于皮膚刺入30～50 mm)、精裂穴(位于委中穴與足跟連線的中點，腓腸肌腹下正中之凹陷的頂端，垂直于皮膚進針30～40 mm)、頭痛穴(位于足背第1、2趾骨結合之前凹陷中;垂直于皮膚進針20 mm左右)、降壓穴(位于內踝尖直下，赤白肉際處;垂直皮膚刺入10～20 mm)，每日1次，雙側交替，迅速進針，得氣便取針，但應避免在患者受傷的肢體上操作。

4 支持治療與護理

鐘師在治療該病時，強調支持治療與護理的重要性。支持治療包括吸氧、糾正低氧血癥、維持水電解質平衡、減輕疼痛、加強營養等。護理時避免刺激，并進行適度的心理疏導。維持病室溫度適宜，保持病室安靜，控制病室亮度，過明或過暗都不適宜患者精神的恢復。心理疏導包括時時巡視患者，關心、同情患者，與患者建立良好的溝通關系，多與患者閑談，傾聽患者在言談中的訴求，并滿足其合理的需求;鼓勵、引導患者，增加其戰勝疾病的信心[16]，以期盡早恢復正常的精神活動，減少住院時間，使患者盡快融入社會生活。

5 驗案舉隅

患者，男，75歲，因“右髖部疼痛伴活動受限5 h”于2021年3月20日入院。患者既往有冠心病病史，入院后完善相關輔助檢查后診斷為右股骨粗隆間骨折，次日患者無明顯誘因出現精神異常，煩躁不安，痛覺減退，罵人毀物，未查及幻覺、妄想癥狀，舌暗淡，可見瘀血、瘀斑，脈弦澀。結合既往病史及四診資料，考慮髖部骨折術后精神異常，中醫診斷:狂證，瘀血證。方用桃紅四物湯合逍遙散治療。方藥組成:桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸12 g，柴胡12 g，茯神15 g，白術10 g，丹參20 g，陳皮10 g，香附15 g，郁金15 g，川楝子10 g，大棗10 g，薄荷6 g(后下)，葛根20 g，川牛膝20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g(先煎)。4劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。平衡針灸療法，升提穴:針尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，急救穴:45°角向上斜刺6 mm，肩背穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入30 mm，雙上肢及健側下肢的癲癇穴針尖垂直于皮膚90°刺入30 mm，精裂穴:針尖垂直于皮膚90°角進針30 mm，頭痛穴:針尖垂直于皮膚90°角進針20 mm，降壓穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入10 mm，胸痛穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入20 mm，針刺得氣后出針。在方藥和平衡針灸治療的同時予以對癥治療，如鼻導管吸氧、酮咯酸氨丁三醇(肌內注射，每次30 mg，每日兩次)止痛治療，予以患者及家屬心理護理等。患者于用藥后第4日訴癥狀明顯緩解，在積極控制內科情況后于次日行股骨近端防旋髓內釘(PFNA)術，術后患者未再出現精神異常癥狀，術后3 d在助行器的輔助下可自行行走，兩周后拆線出院。

6 討論

隨著人口老齡化加劇，因骨折住院的老年人逐漸增多，在這些骨折的老年人中，有部分患者在圍手術期出現精神及行為異常。隨著生物-心理-社會醫療模式的轉變，骨傷科在關注患者骨折問題的同時，也應該重視其精神和心理問題。有研究指出，骨折后并發創傷性精神障礙的發生率為8.43%[17];老年髖部骨折患者圍手術期有15%存在精神錯亂，13%患有抑郁癥[18]。老年人身體各器官功能減退，多合并有消化系統及心、肝、腎多種疾病，藥物在體內的代謝、吸收及排泄較慢，因而圍手術期精神異常的老年患者在接受單純的抗精神病藥物治療時，易出現藥物不良反應，甚至藥物積蓄中毒[19]，這給專科臨床治療和護理帶來一定的困難。鐘師認為，在治療時盡量避免采用抗精神病藥物治療，通過口服中藥、平衡針灸及支持治療方式改善老年髖部骨折患者圍手術期精神異常，往往可以取得良好的效果。