李應存肝、脾、腎三臟同調治療痛風性關節炎經驗※

陳 旭，李應存，2，季文達，章天明

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫藥大學敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

李應存教授是我國敦煌醫學專家，敦煌醫派代表人物，現任國家中醫藥管理局“十二五”重點學科敦煌醫學學科帶頭人，甘肅中醫藥大學附屬醫院敦煌醫學特色專科專家。其善用敦煌醫學理論與醫方治療疾病，同時結合臨床實踐，提出敦煌醫學理法新用觀，如在辨證使用敦煌大小瀉肝湯的基礎上，提出敦煌瀉肝清毒法、瀉肝宣肺法、瀉肝實脾法等治療方法，這些理法已成為敦煌醫派領域的重要內容。隨著人們飲食結構的改變，痛風的發病率逐年升高[1]。李應存教授臨床常用大瀉肝湯、大補脾湯和大補腎湯治療痛風性關節炎，收俱佳效。

1 痛風性關節炎概述

痛風性關節炎是由長期嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床以高尿酸血癥、急性關節炎反復發作、痛風石沉積、慢性關節炎、關節畸形和尿酸石形成為特點[1]。李應存教授認為，該病臨床癥狀以關節紅、腫、熱、痛反復發作，關節活動不利為主要表現，屬于“痛風”中醫“痹證”“白虎歷節病”等范疇;病因病機為正氣不足，感受外邪，肝、脾、腎三臟功能失調導致痰濕留滯于經脈，氣血運行受阻。濁毒流注于骨節，局部氣血疏泄不暢，漸積日久，瘀滯成石，終為痹痛。治療該病時應標本兼顧，肝、脾、腎三臟同調;遵泄濁通絡止痛之法，施以大瀉肝湯、大補脾湯和大補腎湯。腎為先天之本，主骨藏精，腎精充足，方可濡養五臟，壯骨生髓。脾為后天之本，運化精微，脾健則疏布有序，濕祛痰消。肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生氣血，肝的陰血充盈，筋得其養，關節運動靈活有力，疏泄得當，氣血通暢，瘀滯消。

2 敦煌醫方概述

大瀉肝湯、大補脾湯、大補腎湯均來自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》。“輔行訣”，意思是將醫藥作為輔助修道的手段。此書歷代未見著錄，原為卷本，藏于敦煌千佛洞內。今存兩種抄本，甲本為張大昌的弟子轉抄，保留原貌較多，但在轉抄中偶有省略及按抄者理解妄加改動之處;乙本乃張大昌追記而成，內容較全，但有誤記之處[2]。現以甲本為底本，該卷內容較為完整，以臟腑學說為基礎，論述疾病的治療與方法、古經方主治及配伍方藥，有很高的學術價值及臨床實用意義。

《輔行訣臟腑用藥法要》載有辨治五臟病證的古方原方，其中記載大瀉肝湯:“治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)各一兩。”還記載肝病的補瀉原則，如“肝德在散，故經云:以辛補之，酸瀉之;肝苦急，急食甘以緩之，適其行而衰之也”，意為順其性則為補，逆其性則為瀉[3]。方中白芍味酸收斂，益陰柔肝，緩急止痛;枳實消積破氣不傷陰，疏泄肝氣，兩藥合用，使得肝郁疏，肝陽平，氣機暢;生姜味辛，溫胃止嘔，降逆調中，以防肝氣犯胃;黃芩苦寒，清肝經郁火;大黃清熱瀉火，導滯下行，使邪有出路;炙甘草味甘，補脾益氣，以防黃芩、大黃苦寒傷脾，又合芍藥酸甘化陰，緩急止痛。

該書記載大補脾湯:“治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結者方。人參、甘草(炙)各三兩，干姜三兩，莪術、麥門冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮)各一兩，上七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服。”[3]大補脾湯為治療脾氣虛弱、胃陰不足、飲食不化所設。脾陽虛衰，運化失健，則飲食不化，饑不欲食;脾胃無力化生氣血，導致氣陰兩傷，故見消瘦乏力、汗出口渴;氣陰難以充盈脈道、推動血脈運行，使脈氣不相續接，則見脈微而結。

該書記載大補腎湯:“治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。上七味以長流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服。”該方治療因腎精虛少導致的腰痛肢軟，不可行走，頭目眩暈，小便不利，脈細弱。腰為腎之府，膝為筋之府，腎主骨、生髓，腎陰虛則骨髓不充，腰痛骨軟，不可行走;腎精虧虛，無力上充腦髓，故見頭目眩暈;膀胱氣化無力，則見小便不利。該方用桂枝、干姜溫陽化氣，一則可化氣行水，通利小便;二則通陽和陰，使陰陽互生;三則二藥均有平沖降逆之勢，與五味子合用抑降沖氣，不使虛陽上浮。諸藥相伍，主治精氣虛少，虛熱內生[4]。

李應存教授常用大瀉肝湯治療肝郁氣滯證、火熾盛證、肝陽上亢證，臨床常見患者有情志抑郁、胸脅及少腹脹痛、頭痛煩躁、口苦耳鳴、頭昏目脹等癥狀。李應存教授診病時，重視固護正氣，培補脾胃。若患者體質較弱，其常將方中枳實易為枳殼，緩用枳殼的行氣作用，以免枳實的破氣作用損傷患者正氣，且枳殼有升提之功，有“欲降先升”之意;用酒黃芩、酒大黃以防藥味過于寒涼。若患者兼有納少、乏力、少氣懶言、出血、腹脹、便溏等脾虛的癥狀，常合用大瀉肝湯及大補脾湯以疏泄肝氣，補益脾氣，并將其稱為“敦煌瀉肝實脾法”。若患者有腰膝軟痛、下肢浮腫、遺精早泄不育或月經不調不孕等腎虛癥狀，常合用大瀉肝湯與大補腎湯，并將其稱為“敦煌瀉肝補腎法”，方中常加淫羊藿、石斛、肉桂、懷牛膝等藥物，治療腰痛、腳弱、膝冷等。

此外，針對氣血虧虛兼有表邪的患者，李應存教授常在運用大瀉肝湯、大補脾湯、大補腎湯基礎上，給予療風虛瘦弱方加減治療。該方原為治療產后病而設，《輔行訣臟腑用藥法要》記載:“治產后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤。”方中當歸、川芎、芍藥合用，養血調血;黃芪、甘草益氣調中;桂心、羌活解表散寒，溫通陽氣，治療風虛在表，陽氣不足;羊精肉乃血肉有情之品，可大補精血;生姜、大棗助脾胃之氣升發，使氣血化源充足。全方共奏益氣養血、解表散寒之功。

3 驗案舉隅

患者，男，41歲，2021年3月30日初診。主訴:雙踝關節、右足跖趾關節疼痛1個月。患者雙踝關節腫痛，右足第1跖趾關節紅腫、燒灼痛，活動不利，伴反酸、胃灼熱，納眠可，二便調，苔黃膩，脈弦細。平素畏寒，偶有腰痛，血壓稍高。查血尿酸579 U/m L。西醫診斷:痛風性關節炎。中醫診斷:痹證。證型:濕熱痹阻證。治法:泄濁通絡止痛，肝、脾、腎三臟同調。處方:大瀉肝湯、大補脾湯合大補腎湯加減。方藥組成:蜜旋覆花(包煎)10 g，麩炒枳殼15 g，麩炒白術18 g，白芷15 g，磁石(先煎)20 g，煅瓦楞子20 g，黃芪15 g，炒白芍12 g，當歸15 g，干姜6 g，酒大黃(后下)1 g，川芎15 g，黨參片18 g，炙甘草12 g，佩蘭20 g，熟地黃15 g，麥冬10 g，防風15 g，菊花15 g，黃芩片12 g，炒雞內金20 g，通草10 g，海螵蛸20 g，砂仁(后下)6 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年4月7日二診:患者右足第1跖趾關節疼痛減輕，紅腫好轉，雙踝關節痛減，反酸止，伴咽干、咽痛，有咽部異物感，咳嗽，口渴，眠淺易醒，脈細。守方去煅瓦楞子，干姜、砂仁(后下)均減至3 g，黃芩片、通草均加至15 g，加石斛15 g，桑枝20 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年4月14日三診:患者足趾腫消痛止，雙踝關節痛止，皮色皮溫正常，稍感活動欠佳。二診方加懷牛膝、路路通各10 g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

后隨診，患者癥狀未再復發。

按語:痛風性關節炎歸于中醫“痹證”“痛風”等范疇。《素問·痹論》認為“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，將痹證發病的外因歸于風、寒、濕邪侵襲。李應存教授認為，肝、脾、腎三臟功能失調，即脾失健運、肝失疏泄、腎氣失充，痰、濕、瘀等有形的病理產物阻滯關節，導致氣血不暢，經脈閉阻，發為該病。結合本案患者初診癥狀，辨證為濕熱痹阻證，治以泄濁通絡止痛，肝、脾、腎三臟同調之法，方予大瀉肝湯、大補脾湯合大補腎湯加減。麩炒枳殼疏泄肝氣，炒白芍益陰柔肝、緩急止痛，酒大黃、黃芩清泄肝經郁熱，炙甘草調和諸藥。上五味為大瀉肝湯的主要組成藥物，意欲疏泄肝氣，以祛邪外出。血為氣之母，氣行則血行，加黃芪補氣生血;將羌活易為防風，取其祛風不傷正之功;熟地黃、川芎、當歸合用，增強養血活血、益精填髓之功。上五味出自敦煌療風虛瘦弱方，可扶正益氣養血。黨參益氣健脾，干姜溫陽散寒，炙甘草補益脾氣、緩急止痛，蜜旋覆花、麥冬合用降氣止嘔、養陰生津。上五味均取自大補脾湯，與療風虛瘦弱方相合，可補脾健脾以固本。方用熟地黃、炙甘草、干姜取大補腎湯之義，熟地黃補腎填精，炙甘草益氣安中，干姜溫散水濕，共奏補益腎氣、祛濕、利關節之效。本案中患者初診反酸、胃灼熱，加藥對海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛，砂仁化濕開胃、溫脾理氣，配伍炒雞內金以增強健脾行氣作用，通暢氣機，減緩反酸、胃灼熱之癥;菊花、佩蘭、通草芳香化濕，清利濕熱。當歸、白芷為李應存教授臨床常用藥對，具有止痛作用。該藥對出自敦煌本《五臟論》，其言:“當歸有止痛之能，相使還須白芷。”李應存教授用之治療多種疼痛，效果頗佳。諸藥共用，共奏祛濕、通絡、止痛之功。二診時，患者關節疼痛、紅腫減輕，濕熱之癥好轉。患者反酸止，故去煅瓦楞子;患者有咽干、咽痛、口渴等癥，故增黃芩用量，加石斛以固護津液，減辛溫性熱藥物干姜、砂仁的劑量，以防陰津耗散;增通草用量，加桑枝起到祛風濕、利關節之功。李應存教授臨證運用大補腎湯時，針對濕熱癥狀較為顯著的患者，常將方中桂枝換為桑枝，以增祛風濕、利關節之功。三診時患者關節痛止，自覺活動稍不利，故加用路路通、懷牛膝以通經活絡，引血下行，兼補肝腎、強筋骨以固本。桑枝、懷牛膝為李應存教授治療痹證常用藥物，桑枝祛風除濕通絡，行氣消腫，懷牛膝化瘀，通利關節，引血下行。患者藥后效果顯著。

4 小結

痛風性關節炎的發病不外乎內、外二因。內因為本，患者素體正氣不足，肝、脾、腎功能失常，或飲食不節、七情內傷，終使痰濕留滯于經脈，氣血運行受阻;外因為標，風、寒、濕邪侵襲機體，流注于骨骼、關節、肌肉、經絡等部位，阻滯氣血運行，不通而痛，病久傷及脾腎陽氣。本虛標實，標本兼治，李應存教授從肝、脾、腎三臟入手，合用大瀉肝湯、大補脾湯、大補腎湯以疏泄氣機，調補脾腎，清熱泄濁通絡。治療全程，李應存教授注重固護正氣及調暢氣血。