糖尿病泌汗異常的中醫藥治療研究概況*

馬明靚，李小娟

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

近年來，我國居民糖尿病患病率顯著增長[1]，因其目前不能根治，需要長期治療，終生服藥，給患者的日常生活帶來了諸多影響。糖尿病泌汗異常是較為多見的糖尿病慢性合并癥，是指糖尿病病人自主神經產生病變時，汗腺失去正常調節功能，從而出現皮膚汗液分泌異常的癥狀[2]，西醫將本病劃分到糖尿病自主神經病變范圍。有調查顯示，糖尿病患者中有大概60%的人會出現汗液排泄失常現象[3]，患有周圍神經病變并發癥的糖尿病人群，汗液分泌異常的患病率更是高達83%～94%[4]。糖尿病泌汗異常的主要臨床表現為下半身的皮膚汗液分泌減少，甚至無汗液分泌，局部皮膚出現干、涼的現象，而上半身汗出增加，汗液增多部位以面部和胸部為主[2]。西醫以嚴格控制血糖、規避危險因素、阻斷神經病變發展進程為主要治療手段[5]，目前仍缺乏特異性治療發法。近年來，越來越多研究證明了中醫藥治療具有可以明顯改善患者癥狀的優點，選擇中醫藥治療本病的患者日益增多。

對糖尿病泌汗異常的認識

1 西醫認識

現代研究表明，糖尿病泌汗異常的發生主要與長期高血糖有關[6]，發生機制和長期的葡萄糖和脂質代謝紊亂、遺傳、胰島素信號通路異常等多方面因素相關[7]。糖尿病患者胰島β細胞功能受損，胰島素分泌相對或絕對不足，糖調節能力受損，血糖持續居高不下[8]，神經細胞受到直接毒害作用，以至于自主神經結構損傷、功能障礙[9]。不僅如此，持續高血糖還能致使微血管發生病變[10]，下肢神經缺血缺氧，最終導致神經損傷[11]，以至于受神經支配的汗腺分泌功能喪失，下肢汗液分泌減少或無汗，由于機體存在代償機制，患者的上半身汗腺就會增加汗液分泌，從而表現出頭部、頸部汗出明顯增多的現象。

2 中醫認識

古籍中未見糖尿病泌汗異常的對應病名及專門論述，中醫將其劃分到“消渴”“汗證”范疇，病機特點為“消渴”與“汗證”并舉。《素問·奇病論》篇論述消渴：以飲食不節、貪食肥美、酒漿為因，以脾胃積滯、郁而發熱為機，熱盛津傷，發為消渴。孫思邈在《備急千金要方·消渴》中提出：消渴的發生與稟賦不足、飲食不節、情志失調、臟腑虛弱等因素關系緊密，機體火熱內生，陰傷化燥，故發為消渴。其后歷代醫家不斷探尋，到明清時期，醫家不再將消渴病機看作簡單的陰虛燥熱，而是根據病變部位以及臨床主要表現，將消渴病分為以消渴引飲為主的上消（肺消）；以消谷善饑為主的中消（胃消）；以及以夜尿頻多為主的下消（腎消）?，F今多數醫家認為消渴的病機始終貫穿著“燥熱”和“陰虛”兩大病理變化主線，二者相互影響、互為因果，故將其病機歸納總結為“陰虛為本，燥熱為標”?！饵S帝內經》有云“陽加于陰謂之汗”，表述了汗液生成與陰陽之間的關系。張仲景指出汗多由外感邪氣而發，風、濕、熱為主要致病因素。巢元方則認為汗出異常以虛為主，諸異常汗出之癥均從虛勞而來，此觀點深受當時醫家推崇，故而有了“陽虛自汗、陰虛盜汗”之說。朱丹溪則以“百病兼痰”的理論另辟蹊徑，提出痰、濕亦可導致異常汗出?！夺t林改錯》記載：“竟有用補氣、……不知血瘀亦令人自汗、盜汗?！?，可見血瘀亦是導致泌汗異常的重要因素。后世醫家將汗證的病機歸納為臟腑陰陽失調，營衛不和，腠理不密，汗液排泄失常[12]?？梢姾棺C與消渴的病因病機關聯緊密，消渴可以導致汗出，因此泌汗異常癥狀在糖尿病患者中十分常見。

中醫學普遍認為，該病病機為：消渴日久，陰液虧損，病情遷延變化，發為陰虛內熱、蒸騰津液或氣隨津脫、氣虛不固，腠理開闔失常，汗液分泌異常?，F代醫家從不同角度入手，對本病進行了研究、探討，對其病因病機進行了闡述。龍運光[13]認為糖尿病泌汗異常的病因有陽虛、陰虛、脾虛以及痰濕，消渴后期，患者體內環境由燥盛津虧變為氣陰兩虛狀態，從而產生自汗、盜汗等癥狀。于是將本病主要病機定義為“氣陰兩虛”。岳仁宋[14]認為本病病機為胃強膽實，胃熱與膽火相結，邪熱熏蒸，則腠理開瀉，又因火熱之邪可煉津成痰，痰郁化熱，痰熱阻滯三焦氣機，氣液運行不暢，而發為泌汗異常。高思華教授[15]從其他角度提出論述，他認為熱郁于內、瘀阻于絡、氣機升降失調為本病的發病機制。李敬林教授[16]則認為，本病發生的根源在于脾虛。脾虛津液輸布失常，停于體內聚為痰濕，氣機郁阻日久化熱，濕熱相搏，熏蒸皮膚，腠理開則汗自出；又因痰性黏滯、流竄，易裹挾津液，使津液滲泄失常，致機體汗出異常。張翕宇等[17]從“衛氣布散失常”角度，對本病進行了病因病機的探討，他們認為生理性的汗出有賴于營衛調和，若陽虛導致衛氣布散乏力、營陰虧虛致汗液生化乏源或邪氣阻滯導致布散汗液的通道受阻時，就會引起泌汗異常。

糖尿病泌汗異常的治療

1 西醫治療

西醫目前仍沒有特異性治療方法，主要采用基于血糖控制的綜合治療。治療方法包括[7]：1.預防：①控制血糖；②改善生活方式。2.神經病變病因病機治療：①營養神經：常用藥物為甲鈷胺[18]；②抗氧化應激：α-硫辛酸[19]；③改善神經微循環：代表藥物為前列腺素及其類似物[20]；④醛糖還原酶阻滯劑：該類藥物可減緩神經損傷進程，同時改善神經傳導速度，臨床常用藥為依帕司他[21]；④改善細胞能量代謝：可選用對新陳代謝具有積極作用的乙酰左卡尼汀，它具有細胞保護、抗氧化和抗凋亡作用，同時能促進神經再生和損傷修復[22]。3.對癥治療：全身性汗出過多者，可選用膽堿受體拮抗劑治療；汗液分泌減少者，可給一些Va或魚肝油等。

2 中醫治療

2.1 辨證施治 《糖尿病泌汗異常中醫診療標準》[2]將糖尿病泌汗異常分成六個證型，分別給出治療方法：營衛不和證，以桂枝湯加減治療，糾正營衛失和；衛表不固證，以具有益氣固表止汗功效的玉屏風散加減治療；陰虛火旺證，選用當歸六黃湯或六味地黃丸加減，滋陰瀉火止汗；濕熱蘊蒸證，方用三仁湯加減，清熱與利濕并行；陰津虧虛證者，選用滋陰潤燥的治法，予增液湯化裁；肺胃熱盛證，以白虎加人參湯加減，取其清泄肺胃之功效。仝小林院士[23]依據多年臨證經驗，將糖尿病泌汗異常分為三個證型，分別為：陰虛火旺證，治以清虛熱、滋陰津、固表止汗，當歸六黃湯加減主之；陰陽失調證，以桂枝龍骨牡蠣湯加減，調陰陽、和營衛；脾虛陰火證，用柴胡升麻湯以升陽散火。仝院士認為“汗血同源”“津能載氣”，若汗出過多的癥狀持續不解，日久必耗血傷氣，故臨證處方時多將益氣、滋陰、養血的藥物運用于疾病治療的整個過程。

方朝暉教授[24]以病因為主要依據，將此病分為：肺脾氣虛證、營衛不和證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、濕熱內蘊證、瘀血阻絡證。分別以玉屏風散加減、桂枝湯加減、生脈散加減、當歸六黃湯加減、三仁湯加減、血府逐瘀湯化裁等治療。徐翔[25]將本病分為陰虛內熱證、氣陰兩虛證、濕熱郁蒸證、肝郁化火證、痰瘀阻絡證。臨床治療分別選用當歸六黃湯加減養陰清熱、玉屏風散合參芪地黃湯加減益氣養陰、厚樸夏苓湯加減清熱利濕、丹梔逍遙散加減疏肝泄熱、血府逐瘀湯加減活血通絡。

李小娟教授[26]提出本病屬于虛實夾雜病癥，即陰虛兼見痰瘀。她將消渴病汗證分為了六種證型：營衛不和證，予桂枝湯加減，調和營衛；瘀血阻絡證，用血府逐瘀湯加減，活血化瘀止汗；痰熱內蘊證，選用黃連溫膽湯加減治療，清熱燥濕、理氣化痰；陰虛火旺證，以滋陰瀉火的代表方劑：當歸六黃湯加減治療；肺脾氣虛證，用自擬方：固表止汗湯加減治療，方中黃芪、白術、防風補肺脾之氣兼顧固表，茯苓、山藥、薏苡仁、蓮子合用，益氣健脾，更加浮小麥、龍骨、牡蠣以加強斂汗之力，全方共奏健脾益肺、固表斂汗之功效；氣陰兩虛證，以自擬止汗湯加減治療，益氣固表、養陰清熱。該方以玉屏風散為基礎，補脾益肺固表，加入烏梅、吳茱萸，斂汗同時又能起到滋陰生津的作用，當歸補血行血，與它藥配伍可使氣血充旺、血行通暢，再加黃連以清熱，浮小麥固表止汗，使氣陰恢復，汗出則愈。

2.2 中成藥 《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦了多種治療糖尿病泌汗異常的中成藥，如津力達顆粒、天麥消渴片、芪明顆粒、木丹顆粒等[27]。王凌芬等[28]將“內風理論”與本病“氣陰兩虛，瘀血阻絡”的病因病機相結合，提出了益氣斂陰，活血熄風的治療原則。通過臨床試驗發現，加用益心舒膠囊聯合脈血康膠囊治療的患者，各項指標改變更加明顯，汗出異常得到更好的控制，且未發生不良影響。黃文莉等[29]遵循益氣養陰，生津斂汗，活血祛瘀的治療法則，選用燈盞生脈膠囊進行輔助治療，臨床試驗表明其對本病具有確切療效。

2.3 中醫外治法

2.3.1 針灸治療 林家坤教授[30]用督陽灸治療本病，在督脈和膀胱經循行部位進行灸治，臨床上取得了令人滿意的效果?！胺碴庩栔柮苣斯獭保掷咸岢觯褐委熋诤巩惓５年P鍵在于“調陽”，而治療陽氣病變當以密法為要[31]。督陽灸具有溫通督脈、補陽益腎的功效，可以調和營衛，固密腠理，從而阻止異常汗液排泄，臨床療效喜人。王美玲等[32]提出了“平衡臟腑陰陽，調和營衛，固密腠理”的治法，運用腹針療法，調理臟腑、疏通經脈。選取腹部“四關穴”以及主要經穴，根據患者癥狀加減穴位，經治患者癥狀改善明顯。

2.3.2 穴位注射 穴位注射是直接將藥物注入指定穴位的一種治療方式，不僅解決了外用藥物經皮透入穴位較為困難的問題，還能通過藥物本身作用治療疾病，同時增強、延長對穴位的刺激，此法簡便快捷，不良反應小，質優價廉，易被患者接受[33，34]。盧志剛[35]將復方丹參注射液注入汗出異?；颊叩淖闳?、三陰交、合谷等穴位，使患者經絡得以疏通，氣血運行通暢，局部組織、神經等受到滋養得以修復，汗腺功能恢復，癥狀得到明顯改善，臨床有效率高達88.9%。

2.3.3 穴位敷貼 李偉[36]取鍛龍骨、山萸肉、五倍子、桑葉的顆粒制劑，加工制成肚臍貼，選取神闕穴為給藥部位，以穴位敷貼的方式治療糖尿病泌汗異常。上述四藥合用，具有益陰清熱、固澀斂汗的功效，對泌汗異常有很好的治療效果。王哲教授[37]認為，神闕穴的主要功能為益氣補血、調整陰陽。從經絡學看，神闕穴為先后天以及三焦的樞紐，又連貫十二經脈與奇經八脈，向內關聯五臟，向外達四肢百骸[38]，在此用藥，可使透入穴位之藥性隨經氣流行抵達病所。經除汗敷臍貼治療的患者，癥狀大多得到改善，該治療方法的臨床有效率達87.1%，取得了較好療效。

2.3.4 耳穴壓豆 傳統醫學從形而論，認為耳朵是人體的縮影，與人體關系緊密，并結合《內經》“有諸內者，必形諸外”的理論，提出當人體某一部位產生病變時，耳朵上與之對應的部位就會出現反映，由此產生了耳穴療法。將王不留行籽埋壓于耳部所選穴位，對穴位進行直接刺激，以疏通經絡，調和氣血，以期取得鎮靜、安神、收斂汗液等療效[39]。王惠中[40]從“補氣血、調營衛”角度論治糖尿病泌汗異常，選取脾、心、胰膽、內分泌、三焦、等為主穴，意在取健脾益氣、調和營衛之功，并根據患者癥狀加減配穴，有效改善患者汗出異常癥狀。

小結與展望

糖尿病泌汗異常作為糖尿病常見的神經病變之一，給糖尿病病人的生活和工作帶來了不同程度的困擾，此外，嚴重的自主神經病變還會反作用于糖調節系統，影響血糖穩定，不僅不利于治療，還會促進其他并發癥的發生和發展。中醫采取結合治療，以西藥控制血糖的同時結合患者的癥狀，辨證施治，采用個體化治療手段，在很大程度上改善了患者汗出異常的癥狀，解除了患者的煩惱與痛苦。隨著醫家對本病治療方法的研究發掘，治療該病的方法愈加豐富，有關于本病治療的臨床療效觀察也日益增多，有效率也達到了令人滿意的水平，但同時也存在樣本數量不充足、臨床周期短、評估療效缺乏確切統一指標等方面的問題。這也提示我們，本病治療前景廣闊，還需要廣大醫務工作者投以更多目光，不斷推進本病的研究及治療進展，發揮出中醫藥簡、便、廉、驗、副作用小的優勢，也讓中醫藥得到更好的推廣。