山茱萸治療糖尿病腎病研究概況*

柳洋，王麗

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是指由糖尿病微血管病變引發的腎小球硬化癥，也是糖尿病患者致死的重要原因，有25%～40%的糖尿病患者會合并糖尿病腎病，已成為終末期腎病（End stage renal disease，ESRD）主要成因[1]。研究表明其臨床特點表現為初期腎小球濾過障礙，隨之出現進行性蛋白尿，最后進展為終末期腎病。DN發病機制繁雜，主要包括代謝紊亂，氧化應激，炎癥反應、遺傳因素以及足細胞凋亡等[2]。如今，西醫治療主要以降壓，降脂，控制血糖，減少尿蛋白等方法為主，臨床療效尚不理想。中醫藥以其多靶點、多通路的優勢，在糖尿病腎病治療上發揮重要作用并擁有大好前景。通過整理近年來山茱萸治療糖尿病腎病有關文獻，對其作用機制進行系統總結，旨在為山茱萸在臨床治療中提供更多參考。

中醫學認識

糖尿病腎病為現代醫學病名，可將其歸為中醫“消腎、下消、水腫、尿濁”等范疇[3]。山茱萸，始載于《神農本草經》“味酸平……久服輕身”。《湯液本草》云“止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之”，之后歷代醫家對山茱萸的功效進行了更加具體的補充和擴展。現《中國藥典》記載其味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經，具有補益肝腎，收澀固脫的功效。從古至今，各代醫家對山茱萸治療糖尿病腎病的認識始終在發展，其首次記載于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中：“男子消渴……腎氣丸主之”。之后張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載以滋膵飲治療消渴，提出山茱萸封固腎關之功。施今墨先生[4]認為糖尿病腎病初起時屬腎陰虧虛，表現為小便頻數、氣短乏力、五心煩熱，后期為腎元衰敗、陰陽兩虛，表現為形寒肢冷、腰酸、水腫，在治療糖尿病腎病后期常用山茱萸配伍熟地黃以溫補腎陽，益腎填精。國醫大師張大寧教授[5]認為糖尿病日久正氣虧虛，腎氣不得以固澀精微而發為蛋白尿，山茱萸補益之功可助于五臟安和，收澀之法可使蛋白排出減少。張喜奎教授[6]認為腎陰虧虛，精微物質隨尿液排泄，發為蛋白尿，常用山茱萸以滋補肝腎，固澀精微。劉喜明教授[7]認為腎氣虧虛、封藏失司、精微下漏存在于糖尿病腎病的各個階段，運用山茱萸配伍熟地、生山藥以補腎攝精，充固腎氣。倪青教授[8]運用病證結合治療糖尿病腎病，對于不同階段常出現的典型癥狀運用加減單藥、對藥以達到最大療效，如以山茱萸治療糖尿病腎病尿濁、尿頻癥狀。曠惠桃教授[9]創立的腎衰湯為腎氣丸加減而來，以山茱萸滋腎益精，附子溫腎助陽二者共達陰陽雙補之效，并配伍活血、解毒、利水藥物，致使正氣得復，瘀血邪毒兼除。綜上所述，山茱萸補益收澀二法共奏，正合糖尿病腎病本虛標實之病機，古往今來，山茱萸及其復方治療糖尿病腎病取得顯著療效。

現代醫學認識

藥理研究發現，山茱萸提取物可以保護心血管、保護神經、降低血糖以及抗炎、抗氧化、抗凋亡等多種作用[10]。山茱萸包含諸多有效成分，其活性成分主要有環烯醚萜及其苷、多糖、三萜、黃酮、鞣質、有機酸等，目前研究最多的馬錢苷、莫諾苷均屬于環烯醚萜類成分。山茱萸還含有羥基芫花素、亞麻酸乙酯、β-谷甾醇等多種化合物，其中潛在靶點最多的是羥基芫花素，羥基芫花素屬于黃酮類化合物，藥理研究證明，黃酮類化合物有著調節免疫、抗炎等諸多功能[11]。當前對于山茱萸治療DN作用機制的探索涉及多個方面，主要包括調節糖脂代謝、抑制氧化應激、降低炎癥反應以及調節足細胞等。

1 調節糖脂代謝

1.1 調節糖代謝 晚期糖基化終產物（AGEs）是由于糖尿病患者長期處于高血糖環境，從而導致葡萄糖、果糖等還原糖的醛基與蛋白質、核酸和脂類的游離氨基發生非酶糖基化反應，最終形成的穩定化合物[12]。其中研究最廣泛的AGEs是羧甲基賴氨酸、戊苷、吡啶以及甲基乙二醛，它們已經被用作體內形成AGEs的生物標志物[13]。AGEs 可以直接損傷腎臟，當其大量堆積于內皮細胞、足細胞和腎小球基底膜，致使腎小球濾過膜結構破壞及功能紊亂，則會產生蛋白尿，還可以通過與受體相結合而對腎臟造成損害[14]。晚期糖基化終產物受體（RAGE）是AGEs受體中研究最多的，AGEs與RAGE受體的相互作用觸發有絲分裂原激活蛋白激酶（MAPKs）和磷脂酰肌醇-3激酶（PI3-K）通路的激活，從而導致轉錄因子核因子κB（NF-κB）的激活。NF-κB激活后轉位至細胞核，激活生長因子、細胞因子和粘附分子的基因轉錄，如腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白細胞介素6 （Il-6）等炎癥因子，從而導致腎損傷[15]。

馬容[16]前期實驗表明山茱萸總苷對DN有較好的療效，能減少腎臟AGEs，提高SOD活性，后期以山茱萸總苷為基礎，對山茱萸活性部位進行了組合研究，實驗結果表明山茱萸總苷聯合多糖為治療糖尿病腎病的最佳活性成分組合，其機制可能是通過抑制細胞外基質ECM的合成以減輕糖尿病腎病小鼠的腎臟病變。沈紅勝等人[17]復制AGEs 誘導人臍靜脈內皮細胞（HUVEC）模型，發現馬錢苷、莫諾苷可降低RAGE蛋白表達，證明其防治DN可能是通過阻斷 AGEs-RAGE 信號通路，抑制NF-κB 表達而降低炎癥反應。呂興等人[18]研究發現莫諾苷可以降低血糖，減少尿蛋白，降低血清尿素氮，保護胰島細胞，防止內皮細胞、系膜細胞以及足細胞增生變性，其保護腎臟作用可能是通過降低AGEs水平、腎皮質RAGE mRNA和蛋白的表達。

1.2 調節脂代謝 糖尿病腎臟中脂質生成基因的增加和脂質氧化基因的減少也會導致脂質沉積，脂質沉積和脂質代謝產物引起的氧化應激、炎癥、纖維化和細胞凋亡被稱為脂毒性[19]。當脂肪儲存能力不足以滿足過多的能量攝入時，就會在肝臟、腎臟、胰腺和肌肉發生異位脂質沉積[20]。在糖尿病中，超過了腎小管對脂肪酸的利用率時，就會產生過量的脂肪酸及甘油三酯并聚集于腎小管，破壞腎臟的生理功能，造成腎臟損傷[21]。當腎臟積聚的甘油三脂和膽固醇過多時，可通過増加甘油三脂氧化和膽固醇流出等，從而減輕脂質沉積[22]。

有學者采用棕櫚酸鈉 （PA）或高糖 （HG）誘導的小鼠腎小管上皮細胞 （mRTEC）以建立DN 脂質代謝紊亂體外模型，并且應用莫諾苷進行干預，實驗結果表明山茱萸中的活性成分莫諾苷可以降低甘油三酯和膽固醇，其機制可能是激活以過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子1α（PGC- 1α）為中心靶點的ATP結合盒轉運蛋白A1（ABCA1）、ATP結合盒轉運蛋白G1（ABCG1）和載脂蛋白E（ApoE）的活性，抑制細胞內脂質沉積，改善腎臟脂質代謝紊亂，在DN的發展中做到防微杜漸[23]。C57BLKS小鼠為自發性2型糖尿病小鼠，是由于瘦蛋白（leptin）受體基因缺陷所導致的，其具有血糖、血脂異常和體重增加等表現，實驗選擇C57BLKS/Jdb/db小鼠模型將其分為3組，連續8周分別給予水，莫諾苷20mg/kg，莫諾苷100mg/kg，發現莫諾苷可以降低葡萄糖、甘油三酯和膽固醇濃度，從而改善腎臟脂質代謝異常。其機制可能是通過抑制SREBPs的蛋白表達介導的[24]。

2 改善氧化應激

氧化應激（OS）是諸多誘因所導致機體內活性氧（ROS）過量，抗氧化作用減弱，核酸、脂質和蛋白質等氧化損傷，從而造成生理活動紊亂的一種應激反應[25]。糖尿病患者長期處于高糖狀態，并且由于糖脂代謝紊亂、線粒體損傷、炎癥反應等綜合作用，使組織細胞中產生過量的ROS，導致細胞內脂質、脫氧核糖核酸氧化損傷及蛋白質變性，最終體內細胞和組織遭到破壞[26]。氧化應激可直接導致腎損傷，也可通過與炎癥共同作用導致腎臟損傷，二者相輔相成、協同作用，ROS通過激活NF--κB通路誘發眾多炎癥介質，隨之刺激炎癥反應，而其又會激化氧化應激[27]。

研究發現，馬錢苷可改善糖尿病大鼠白細胞抗氧化作用，實驗表明馬錢苷可降低ROS水平，改善白細胞抗氧化狀態，提高谷胱甘肽還原酶（GR）、谷胱甘肽過氧化物酶（GPx）和過氧化氫酶（CAT）的活性，從而提高白細胞中谷胱甘肽（GSH）水平，可見山茱萸可以改善氧化應激以防治DN[28]。李晨等人[29]發現山茱萸可以降低DN大鼠腎臟組織中ROS表達，提升GSH含量，并認為山茱萸可能是通過抑制 BMP-7 /Smad3 /Smad5 /Smad7 /轉化生長因子- β（TGF-β）通路及其下游蛋白水平，從而抑制腎臟損傷與腎臟纖維化。有學者發現馬錢苷可以抑制脂多糖（LPS）刺激下巨噬細胞中ROS的產生，推動核因子-e2相關因子2 （Nrf2）的激活和血紅素加氧酶-1（HO-1）的表達，降低NOS和環氧合酶-2（COX-2）的表達，馬錢寧還能抑制LPS誘導的促炎細胞因子如白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達[30]。越來越多研究表明，AGE-RAGE通路的激活可導致腎臟氧化應激并進一步加重糖尿病腎病，Liu K等人[31]發現馬錢苷可降低DN小鼠腎臟AGEs含量，下調RAGE mRNA和蛋白表達，降低MDA水平，提高SOD水平，其機制可能是通過抑制AGE-RAGE通路，降低腎臟氧化應激，從而緩解DN的發展。

3 抑制炎癥反應

炎癥是一種自發的防御反應，當遇到外界刺激時就會被激發，隨之經過炎癥反應階段，剔除致病因子。炎癥在人體內既有有益的一面，也有其弊端，一旦炎癥反應劇烈或持續時間過久，就會損傷機體。炎癥因子的產生可導致腎臟血管通透性改變、腎小球系膜細胞和內皮細胞增殖、細胞外基質積聚以及腎臟細胞壞死、凋亡、纖維化[32]。炎癥是導致 DN諸多結構和功能改變的基礎，腎臟中受損的細胞會釋放趨化因子和細胞因子，吸引免疫細胞的浸潤，通過研究發現巨噬細胞是最主要的免疫細胞[33]。炎癥反應和氧化應激二者可雙向作用，ROS升高可導致炎癥細胞浸潤，促使炎癥因子產生并與腎臟固有細胞交互作用，通過p38 MAPK、NF-κB、JAK/STAT、DAG/PKC等信號途徑，共同作用直接破壞腎臟結構，導致細胞外基質積聚，加重腎臟損傷及炎癥反應[34]。

Najjar等人[35]采用山茱萸提取物干預LPS誘導的RAW264.7巨噬細胞，實驗結果表明山茱萸提取物可以降低IL-1β、IL - 6以及NF-κB的表達，其對腎臟保護作用可能是通過下調Akt磷酸化表達從而降低炎癥反應。Loboda等人[36]通過實驗發現馬錢苷可以抑制LPS誘導的RAW264.7巨噬細胞的形態學改變和吞噬活性，抑制iNOS、COX-2 的表達，降低TNF-α和IL-1β的表達，抑制ROS的產生，促進Nrf2的激活和HO-1的表達，馬錢苷可能是通過調控Nrf2/HO-1信號通路，從而抑制巨噬細胞炎癥和氧化反應。馬錢苷還可以改善腎臟病變及纖維化，有研究者發現[37]馬錢苷可降低腎皮質ED-1的表達，顯著抑制巨噬細胞的浸潤，還通過降低促炎因子IL-12和TNF-α的表達，提高抗炎因子IL-10的表達來對抗炎癥，因此認為馬錢苷治療DN作用可能與抑制巨噬細胞浸潤、激活MCP-1/CCR2信號通路、以及抑制炎癥細胞因子有關。

4 調節足細胞

足細胞，是高度分化的終末細胞，主要負責維持腎小球濾過屏障的完整性。足細胞凋亡是蛋白尿的主要原因，蛋白尿可導致包括DN在內的許多慢性腎病的發生和發展[38]。蛋白尿、腎小球硬化和腎功能不全的嚴重程度與足細胞損傷的程度相關，更多研究愿意將足細胞作為腎臟疾病的潛在治療靶點。吳云皓等人[39]研究發現馬錢苷能夠下調足細胞 Desmin、R AGE蛋白的表達，降低促凋亡蛋白 cleaved caspase-3 的表達和足細胞 Bax /Bcl-2的比值，提示馬錢苷可改善足細胞損傷可能與降低RAGE蛋白表達、調控凋亡通路活性有關。有研究者發現[40]莫諾苷能夠降低凋亡相關蛋白Bax、Bax/Bcl-2的比值，降低p62、NOX4的表達，增加LC3-II的表達，表明莫諾苷對足細胞凋亡具有保護作用，其機制可能是通過恢復被阻斷的自噬通量和抑制H2O2誘導的NOX4過度表達來防止足細胞凋亡。

5 其他

陳燁等人[41]通過動物實驗研究發現山茱萸能抑制TGF-β1的活性，降低Ⅳ型膠原蛋白的表達，降低YKL-40、Wnt4、β-catenin m R NA 及蛋白表達，從而阻斷 DN 大鼠腎臟的纖維化過程，其保護腎臟作用可能與抑制 YKL-40 的表達，進而抑制 Wnt /β-catenin信號通路有關。戴國英等人[42]采用糖基化終末產物（AGEs）誘導腎小球系膜細胞（GMCs）產生內質網應激，觀察馬錢苷對GMCs內質網應激的作用并探討其改善DN的作用機制，實驗結果表明馬錢苷能顯著降低葡萄糖調節蛋白78（GRP78）、抑制物阻抗性酯酶（IRE1）的表達，減少X盒結合蛋白1（XBP1）的分化，降低NF-κB、COX-2蛋白的表達，降低前列腺素E2（PGE2）水平，提示馬錢苷可以改善GMCs內質網應激，緩解炎癥反應及細胞器損害，可能與降低RAGE蛋白表達、抑制IRE1通路有關。

展望與不足

《證治匯補》曰：“下消者，腎也，精枯髓竭，引水自救，隨即溺下，稠濁如膏”，言及下消者，病位在腎，腎精虧虛，正氣虛損，而見口渴多飲，尿如膏脂。山茱萸，歸肝腎經，補益而又收澀，其補益之法可改善糖尿病腎病之久病正氣虧虛，收澀之法可減少精微物質排出，現代醫家認為其補中寓收之特性對防治糖尿病腎病舉足輕重。如今，山茱萸治療糖尿病腎病的機制被眾多學者探索，但DN發病機制復雜，除上述已總結的機制外，還包括遺傳因素、自噬等，而目前山茱萸對此研究較少，應更加深入的對更多機制進行探究。中藥成分相對復雜，當前研究主要針對馬錢苷、莫諾苷，多糖成分，對其他成分鮮有研究，應更廣泛的對其他成分深入探索。山茱萸治療DN療效已漸明確，未來可從多角度、多層面、多方向對山茱萸治療DN進行深度研究，為患者提供更好的治療方式，為中醫藥事業做出更多的貢獻。