中等長度靜脈導管在骨科老年患者中的應用研究

趙林芳，李云霞，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬，金向紅，陳香花

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

隨著人口老齡化，患骨質疏松、骨關節炎、股骨頭壞死、骨折等骨科疾病的老年患者增多。據報道，骨科老年患者平均住院日為10～13 d，每天靜脈輸液時間多在10 h以上，需要持續輸注藥物、腸外營養液等，其中包括濃度高、刺激性強的藥物，如甘露醇、高濃度營養液等，部分抗生素需每8 h或12 h用藥一次，以維持血藥濃度[1-2]。骨科老年患者行石膏固定、手術后支具及外固定器，致使可供穿刺的外周淺靜脈受限；老年患者皮膚松弛、血管彈性差、血管壁薄易滑動、血管充盈度差，靜脈穿刺的成功率低，外周靜脈留置針留置時間縮短；經外周靜脈留置針多次輸注20%甘露醇和(或)β-七葉皂甙鈉等骨科常用藥物，靜脈炎發生率高達37.5%～85.0%[3-4]。這些因素導致骨科老年患者需要多次靜脈穿刺，不僅給患者帶來痛苦，增加醫療費用，也會增加護理工作量，甚至引起醫療糾紛。因此，有計劃地選擇靜脈通路，保護患者的外周靜脈非常重要。中等長度靜脈導管(midline catheters，MC)適用于短、中期的輸液治療，輸注等滲或接近等滲特性的藥物，留置時間在4周左右[5]。目前國內外文獻報道，MC在神經內、外科廣泛應用[6-7]，但少有應用于骨科老年患者的報道。本文旨在探討MC在骨科老年患者中使用的必要性及可行性，分析置管風險，為在骨科老年患者中開展MC提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020年1-10月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院骨科置入MC的老年患者為研究對象。納入標準：符合MC置管適應證；置入MC；年齡≥60歲。排除標準：有MC置管禁忌證；有其他中心靜脈輸液工具置管的患者。MC適應證：預計輸液治療時間1～4周的患者；持續輸注等滲藥物；短期或單次輸注刺激性或高滲性藥物的患者(短期指不超過2 d)。禁忌證：預置管靜脈硬化、靜脈血栓形成史、血管外科手術史，延行靜脈有狹窄或閉塞；嚴重出血性疾病、凝血功能障礙；乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃側手臂、動靜脈瘺側手臂；穿刺部位皮膚感染或破損；計劃手術或放療區域[5]。本研究共納入66例MC置管患者，男20例，女46例；年齡60～93歲，平均(73.45±8.62)歲；骨折23例，椎間盤及脊柱疾病22例，關節病10例，其他11例；置管原因包括預計靜脈輸液時間>7 d 55例，外周靜脈無法穿刺8例，另3例屬于非適應證置管，包括輸注甘露醇2例、腸外營養液1例，輸注藥物性質不符合MC適應證，但經評估2例使用甘露醇的患者預計輸注時間不超過4 d，1例輸注腸外營養液的患者預計輸注時間為3 d。該研究已通過醫院倫理審批，批件號：20200107-11。

1.2 材料及置管方法

本研究使用的材料包括4Fr三向瓣膜式MC、穿刺包、血管超聲儀等。所有患者由醫院的靜脈治療專科護士進行置管，使用超聲引導聯合改良賽丁格技術在上臂中段區域穿刺置管，置管流程同經外周置入中心靜脈導管，首選貴要靜脈，次選肱靜脈或頭靜脈。置管期間，由經過培訓的責任護士按深靜脈導管維護流程進行導管功能評估及維護，必要時增加維護次數，相關數據記錄在醫院信息系統的靜脈置管每日評估單中。

1.3 觀察指標

置管操作情況：置入手臂、置入靜脈、置入長度、導管頭端位置，置管中有無誤入動脈、神經損傷等。導管異位：置管成功后，導管頭端在腋靜脈、鎖骨下靜脈以外的位置。操作時間：從消毒到置管結束后固定透明敷貼所用時間。一針穿刺成功：一針穿刺血管成功且順利遞管，未更換穿刺部位重新穿刺。留置時間：從置管日起到拔管日的時間，以天為單位。計劃拔管與非計劃拔管：計劃拔管為結束治療后拔管；非計劃拔管為出現無法糾正的并發癥(如導管堵塞無法再通、導管破/斷裂無法修復或意外拔管等)而拔管。留置期間并發癥包括靜脈炎、導管相關性血栓(有癥狀血栓)、導管外滑(外滑≥3 cm)、導管相關性感染(穿刺處局部感染和導管相關性血流感染)、堵管(完全堵管和不完全堵管)、滲血(穿刺點持續滲血>3 d)、滲液(穿刺處持續滲液)。并發癥發生率=(MC并發癥次數/導管總留置時間)×1 000‰。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0軟件進行數據統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用頻數及百分比描述。

2 結果

2.1 置管操作情況

本組66例患者中，穿刺靜脈為貴要靜脈57例、肱靜脈6例、頭靜脈3例；穿刺點均在上臂，左側手臂23例，右側手臂43例。導管置入長度9～28 cm，平均(22.38±3.36)cm。置管中未發生誤入動脈、神經損傷等并發癥。平均穿刺時間(14.2±18.6)min。置管成功率為100%，64例患者穿刺1針，1例穿刺2針，1例穿刺3針，一次穿刺成功率96.97%。

2.2 MC應用情況

導管結局：治療結束正常拔管64例(96.97%)，意外拔管2例(3.03%)，1例置管1 d自行拔管，1例置管2 d自行拔管。2例患者拔管后家屬拒絕再次置管，通過外周靜脈留置針輸液。9例患者出現并發癥9例次，發生率為9.66例次/千導管日，導管外滑4例次，滲血2例次，置管后導管異位1例次(異位至同側頸內靜脈)，堵管1例次，滲液1例次，靜脈炎0例次，導管破/斷裂0例次，導管相關血栓0例次，導管相關性感染0例次，經處理后9例導管繼續使用至治療結束。導管實際留置時間1～50 d，平均(14.12±10.28)d，總留置時間為932導管日。

2.3 非適應證用藥情況

本組共有9例非適應證用藥，其中7例患者經導管輸注非等滲藥物，1例輸注甘露醇4 d，3例輸注甘露醇3 d，1例輸注腸外營養液9 d，1例輸注腸外營養液6 d，1例輸注腸外營養液3 d；2例患者使用pH值為2.5～4.5的萬古霉素，1例使用5 d，1例使用3 d。該9例患者未出現導管相關性并發癥。

3 討論

3.1 MC適宜在骨科老年患者中應用

骨科老年患者治療時間長、靜脈彈性差、不易固定，部分患者因骨折需行石膏固定、手術后支具及外固定器致使可供選擇的外周淺靜脈及穿刺部位非常局限，外周靜脈穿刺難度大。本組患者導管置管成功率為100%，一次穿刺成功率96.97%，穿刺點在上臂，比頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺更簡便、安全，成功率高[8]，與外周靜脈留置針相比，超聲引導穿刺克服了外周靜脈留置針穿刺的局限性。國外文獻報道，MC的平均留置時間為4.0～14.7 d，超過外周靜脈留置針3～4 d，與PICC相當[9]。密歇根州適宜性指南建議，在輸液超過6 d時置入MC，輸液超過14 d考慮選擇PICC[10]。有研究建議輸液時間10～30 d的患者使用MC[11]。本組導管留置時間為(14.12±10.28)d，與文獻報道相符，亦與骨科老年患者住院及輸液時間相符，解決了老年患者住院期間的輸液需求，減少了靜脈穿刺次數，有效地保護外周靜脈，減輕痛苦，增加舒適度，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。此外，骨科患者由于肢體固定等因素，搬動困難，且搬動易影響固定效果，MC與中心靜脈導管相比，無需行X線攝片定位，減少了患者的搬動。老年骨科患者住院期間需進行康復功能鍛煉，在健側上臂行MC置管，容易固定，對康復功能鍛煉影響小。因此，MC適宜在骨科老年患者中應用。

3.2 MC并發癥發生率低且可短期應用刺激性藥物

本組患者并發癥發生率為9.66例次/千導管日，無一例因發生并發癥導致提前拔管。骨科老年患者，因高齡、長期臥床、肢體制動等因素，是導管相關性血栓、感染的高發人群，且常使用高濃度、刺激性藥物，外周靜脈留置針靜脈炎的發生率高[3-4]。本組患者未發生靜脈炎、導管相關性感染、血栓等并發癥。這與文獻報道的MC相關性血栓及感染發生率低于PICC、中心靜脈導管，靜脈炎發生率低于外周靜脈留置針基本一致[8,12]。動物實驗顯示，通過MC使用各種極端pH值、滲透壓和細胞毒性的藥物會導致嚴重的血管損傷和導管失功，因此，不應通過MC輸注此類藥物[13]。但有文獻報道，經MC短期使用萬古霉素不會增加并發癥的發生率[14]。國內的MC專家共識指出，MC的適應證包括短期使用萬古霉素[5]。本組患者中有9例短期使用甘露醇等高濃度或刺激性藥物，未出現相關并發癥。因此，對短期使用甘露醇等高濃度或刺激性藥物的患者，MC可替代且優于外周靜脈留置針，減少化學性靜脈炎的發生。本組患者使用MC過程中，9例患者出現了滲血、導管外滑、堵管等并發癥，但未影響導管留置時間。2例患者出現意外拔管，導管僅留置1～2 d，增加了患者后續穿刺置管的難度，且由于費用相對較高，易引起患者及家屬的不滿。文獻報道，骨科老年患者意外拔管的發生率高達7.7%，主要原因為術后精神障礙，骨科老年患者術后精神障礙發生率為11.5%～23.1%[15]，因此，對伴有煩躁、譫妄、不配合的骨科老年患者，可加用網狀保護套固定導管，必要時使用軟約束。