專科護士主導(dǎo)的隨訪管理模式對血液透析患者人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和通暢率的影響

陳雙雙，周建芳，胡 婷

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

隨著透析時間延長、老年患者增加以及糖尿病、高血壓、肥胖等疾病發(fā)病率升高，血液透析患者自身血管條件限制了自體動靜脈內(nèi)瘺的建立，人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)作為自體動靜脈內(nèi)瘺的首選替代形式，在臨床上的重要地位日益顯現(xiàn)[1]。但AVG并發(fā)癥發(fā)生率較高，血栓發(fā)生率9.0%～24.1%[2]，感染發(fā)生率11%～35%[3]，且長期通暢率低。為降低AVG并發(fā)癥和提高其通暢率，歐洲血管通路指南提出血管通路專科護士應(yīng)承擔血管通路規(guī)劃、功能檢查與監(jiān)測、手術(shù)的協(xié)調(diào)與管理、資料的整理與收集等工作。而血液凈化中心的護理人員以輪流上班的工作模式為主，無特定人員進行AVG連續(xù)管理，管理缺乏整體性、專業(yè)性及連續(xù)性[4]。本研究采用血液凈化專科護士主導(dǎo)的隨訪管理模式，對AVG進行有計劃地監(jiān)測、評估、宣教，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題，開展有效地干預(yù)，取得了一定的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2016年1月至2018年6月在杭州市中醫(yī)院血液凈化中心啟用AVG行血液透析的72例患者為研究對象。納入標準：行AVG手術(shù)并成功使用(AVG術(shù)后機體組織水腫基本消退)的患者；臨床資料完整；患者知情同意。排除標準：認知功能與依從性差，不能積極配合隨訪者；隨訪期間終止血液透析者，如改為腹膜透析、腎移植或者死亡等。將2016年1月至2017年3月行血液透析的41例患者設(shè)為對照組，將2017年4月至2018年6月行血液透析的31例患者設(shè)為觀察組。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、血管吻合部位及方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該研究已經(jīng)獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準，編號202011031801000352521。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)管理方法。手術(shù)前血管通路醫(yī)生評估患者，腎內(nèi)科病房護士對患者進行AVG手術(shù)宣教及護理，B超醫(yī)生負責(zé)超聲檢查，腎內(nèi)科醫(yī)生和血管通路醫(yī)生查看檢查結(jié)果。血液凈化中心責(zé)任護士負責(zé)血液透析治療、AVG穿刺評估、內(nèi)瘺的常規(guī)護理及宣教AVG相關(guān)注意事項。常規(guī)護理包括指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持手臂清潔干燥，避免感染；避免與硬物碰撞，不穿過緊的衣物，以免造成肢體壓迫，影響血液循環(huán)；指導(dǎo)患者控制水分攝入量，遵醫(yī)囑使用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生；告知患者定期B超監(jiān)測的意義；教會患者正確的按壓方法等。血管通路醫(yī)生定期門診或電話隨訪。

1.2.2觀察組

采用專科護士主導(dǎo)的隨訪管理模式。成立以血液凈化專科護士為主的隨訪管理團隊，包括血液凈化專科護士1名、護士長3名、5年以上專科護理經(jīng)驗并有中級職稱的穿刺護士10名、血管通路醫(yī)生2名、超聲醫(yī)生1名。建立隨訪管理檔案：術(shù)前、術(shù)后及維持透析期三個階段。術(shù)前：血液凈化專科護士和血管通路醫(yī)生共同評估患者的血管，宣教保護內(nèi)瘺側(cè)手臂以及進行功能鍛煉的方法。術(shù)后：血液凈化專科護士全面掌握患者的全身情況，包括干體重、實驗室指標、微炎癥狀態(tài)等，對患者和陪護人員進行一對一健康宣教，內(nèi)容包括掌握物理評估方法，內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔指導(dǎo)，患者按時進行超聲檢查等；血液凈化專科護士定期檢查、動態(tài)觀察并記錄AVG使用情況。維持透析階段：血液凈化專科護士每月1次回顧患者近一個月透析相關(guān)的檢查數(shù)據(jù)，通過自制表格進行評分，包括狹窄區(qū)域聽到高調(diào)音、靜脈壓力增高>160 mmHg或動脈壓力下降、凝血時間延長、朝向吻合口的穿刺血流量不足、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、內(nèi)瘺震顫減弱、一定透析時間內(nèi)透析器對尿素的清除量和體積的比值或尿素下降率下降7個條目，每個條目發(fā)生計1分，未發(fā)生計0分，若評估得分超過3分，需報告血管通路醫(yī)生行超聲或造影檢查，必要時考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療[5]。患者血流量>1 000 mL/min，每3個月進行B超檢查，血流量600～1 000 mL/min，每2個月進行B超檢查，血流量<600 mL/min且AVG動脈端靜態(tài)壓力比>0.75 時及時進行干預(yù)。觀察并記錄B超檢查數(shù)值的變化，如B超提示流出道狹窄，縮短隨訪間隔時間，同時監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血脂等。

1.3 觀察指標

收集患者自AVG建立開始至啟用后24個月內(nèi)的臨床資料。數(shù)據(jù)來源于住院、門診電子病歷系統(tǒng)及隨訪所獲得的資料。由血液凈化專科護士和血管通路醫(yī)生共同進行指標評估。AVG并發(fā)癥：內(nèi)瘺失功、血栓形成及感染。內(nèi)瘺失功指AVG完全失去功能，即原AVG廢棄。AVG通暢率[6]：初級通暢率=觀察時間內(nèi)保持通暢的AVG例數(shù)(未經(jīng)手術(shù)或介入等干預(yù))/總例數(shù)；輔助初級通暢率=觀察時間內(nèi)保持通暢的AVG例數(shù)(包括狹窄后經(jīng)擴張等干預(yù))/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較使用x2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AVG并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者內(nèi)瘺失功、血栓形成發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者AVG通暢率比較

觀察組患者AVG 12、18、24個月初級通暢率及18、24個月的輔助初級通暢率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者12個月的AVG輔助初級通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 以專科護士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能降低血液透析患者AVG并發(fā)癥的發(fā)生率

降低AVG并發(fā)癥是血液透析護理的難點。本研究中，觀察組實施以專科護士為主導(dǎo)的隨訪管理模式，AVG的血栓形成和內(nèi)瘺失功發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。分析原因可能是：成立以血液凈化專科護士為主導(dǎo)的隨訪管理團隊，專科護士術(shù)前與血管通路醫(yī)生共同對患者進行評估，術(shù)后對患者及家屬進行一對一的健康宣教，并建立患者隨訪檔案，對AVG術(shù)前、術(shù)后及維持透析期進行全程跟蹤隨訪管理，能及時發(fā)現(xiàn)問題并及時干預(yù)處理；通過指導(dǎo)與規(guī)范血管通路護理操作，降低AVG內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；通過預(yù)警評估、B超檢查及血流量監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)AVG存在的風(fēng)險，和團隊成員一起討論解決方案，減少內(nèi)瘺失功的發(fā)生。本研究中兩組患者AVG感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)，今后可增加樣本量進行進一步研究。

3.2 以專科護士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率

文獻報道，AVG 1年、2年初級通暢率分別為40%～50%和20%～30%，2年輔助初級通暢率為36.36%[2,7]。本研究中觀察組患者AVG 12、18、24個月的初級通暢率及18、24個月的輔助初級通暢率均高于對照組(P<0.05)，說明以專科護士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率。原因可能是從術(shù)前、術(shù)后到維持透析期，專科護士為主導(dǎo)的血管通路團隊成員之間分工明確，對AVG制定明確的質(zhì)量管理目標并進行質(zhì)量改進。專科護士作為團隊的聯(lián)絡(luò)者，起到了協(xié)調(diào)和組織作用，促進醫(yī)護之間的高效溝通。當患者出現(xiàn)凝血時間延長、靜脈壓力>160 mmHg、內(nèi)瘺肢體腫脹等問題時，提示AVG有狹窄可能，當AVG血流量低于600～700 mL/min時已處于血栓形成的危險中[8]，專科護士及時與血管通路醫(yī)生溝通和處理，從而提高了AVG長期通暢率。本研究中兩組患者12個月輔助初級通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與患者在AVG使用初期對內(nèi)瘺重視程度較高，B超檢查發(fā)現(xiàn)狹窄能得到及時處理有關(guān)。