外源性脂質性肺炎合并肺結核1例的護理

呂張紅，陶婷玉，趙雪紅

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

外源性脂質性肺炎是由于脂類物質經呼吸道吸入后在肺內異常沉積，巨噬細胞吞噬所發生的肺部疾病，臨床表現無特征性，易與肺炎、肺癌、肺部真菌感染等疾病混淆，停止脂質吸入、抗感染、化痰、激素治療后，大部分患者預后良好[1]。肺結核嚴重危害公眾健康[2]。外源性脂質性肺炎合并肺結核極少見，二者臨床表現相似，表現為咳嗽咳痰、乏力、胸悶、發熱等，臨床易誤診。2020年8月，浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸內科收治1例反復發熱的外源性脂質性肺炎合并肺結核患者，經積極治療和護理，患者心身狀況改善。現將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患者，男，38歲，主訴“發熱伴咳嗽、咳痰2月余”。2020年8月20日擬“吸入性肺炎(外源性脂質性肺炎首先考慮)”收住入院。患者因慢性鼻炎使用薄荷腦滴鼻液半年后出現發熱，最高體溫39.8℃，伴有咳嗽、咳痰、胸悶、心慌等癥狀。既往鼻炎病史2～3年，不規則使用薄荷腦滴鼻液，未遵照醫囑3次/d、1滴/次正確滴入，最近3～4個月堅持每天滴3次，每次4～6滴，分開2側鼻腔滴入，滴鼻液無氣味，滴入時有吸入動作，吸入時有嗆咳。當地醫院胸部CT檢查提示雙肺感染。5月30日患者當地醫院第1次住院，醫囑予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療10 d左右，體溫恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀較前好轉出院。出院后患者再次出現發熱，伴納差、乏力等不適。當地醫院復查CT提示雙肺感染，行肺部活檢，檢查未見異型細胞。6月24日，患者當地醫院第2次住院，醫囑予美羅培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染、甲潑尼龍抗炎等治療4 d，體溫無下降趨勢。6月28日轉至浙江大學醫學院附屬第一醫院第3次住院。外院肺活檢玻片經過病理科會診后提示：慢性肉芽腫性炎，可見大量脂質，考慮脂質肉芽腫。結合檢查結果及病史特點，診斷為吸入性外源性脂質性肺炎，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰、甲潑尼龍抗炎、泮托拉唑保護胃黏膜、乙酰半胱氨酸止咳化痰等治療后，復查CT提示病灶較前好轉，癥狀減輕，7月9日出院。醫囑予出院后口服甲潑尼龍12 mg每天2次、頭孢地尼100 mg每天3次治療，甲潑尼龍每隔15 d減少4 mg，逐漸減量至12 mg每天1次。8月6日，患者膿痰增加，咳黃膿痰帶淡紅色血絲，以晨起較多，自覺胸悶、心慌、納差、乏力，伴有夜間盜汗。8月19日復查胸部CT：兩肺感染性病變伴部分實變，右肺下葉病灶實變范圍較前增大。8月20日患者第4次住院治療。入院體格檢查：體溫37.3℃，脈搏110次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度98%，雙下肺可聞及少量濕啰音。患者精神欠佳，食欲下降，睡眠不佳，大小便正常，體質量2個月下降10 kg；主訴胸悶、心慌、納差、乏力、偶有咳嗽、咳痰、咳黃膿痰帶淡紅色血絲。血常規：白細胞計數11.53×109/L，中性粒細胞84.8%，超敏C反應蛋白79.70 mg/L，血培養7 d無細菌生長。住院期間患者出現腰背部疼痛，予山莨菪堿注射液、塞來昔布解痙止痛；體溫升高，最高達39.2℃，予地塞米松、吲哚美辛栓藥物降溫。同時請血液科、放射科、病理科醫生進行多學科會診。行骨髓穿刺，結果正常；行無痛支氣管鏡檢查，右下內基底段可見少許膿性分泌物，肺泡灌洗液抗酸桿菌(++)；結核感染T細胞檢測(血)結果陽性；結核菌涂片抗酸桿菌(+)。8月26日，患者病情穩定，轉至結核病專科醫院治療。

2 護理

2.1 癥狀護理

外源性脂質性肺炎常有發熱癥狀，加強體溫監測及護理。每日6次測量體溫，觀察體溫變化情況，體溫>38℃時，患者感覺胸悶、心悸、乏力、頭暈；體溫>39℃時，遵醫囑予地塞米松5 mg靜脈注射、吲哚美辛栓50 mg直腸給藥、靜脈輸液500 mL；體溫降至正常時，伴隨癥狀減輕，退熱后大量出汗，給予患者溫水擦洗，更換病員服。該例患者高熱39.2℃時，予藥物降溫30 min后復測體溫38.5℃，60 min后復測體溫37.6℃。評估患者咳嗽、咳痰情況：觀察痰液量、顏色、性狀，患者晨起咳痰最多，以白天咳嗽、咳痰為主，每日痰液量300～400 mL，咳黃膿痰帶淡紅色血絲。保持口腔清潔，晨起及三餐后囑患者用堿性漱口水漱口，咳痰后勤漱口。營養支持：患者進食減少一半，2個月體質量下降10 kg，將患者營養狀況的評估結果及原因告知患者及家屬，共同討論制定患者營養計劃；鼓勵患者少食多餐，一日5餐，進食宜慢；指導患者及家屬食物選擇的原則。家屬每日為患者提供牛奶、雞蛋等高蛋白、易消化食物，患者食欲改善。每周監測體質量變化，患者入院時體質量74 kg，6 d后轉院時復測體質量無變化。

2.2 無痛氣管鏡檢查后的護理

通過無痛氣管鏡檢查可以直接窺視上呼吸道和氣管、支氣管，采集呼吸道分泌物和細胞標本，明確病理結果，及早明確診斷。氣管鏡檢查后主要并發癥包括低氧血癥、喉氣管痙攣、咽喉部不適、術后發熱、咯血等[3]。本例患者無痛氣管鏡檢查順利，結束后予心電、血氧飽和度監護，嚴密觀察有無血氧飽和度下降、呼吸困難、發紺等低氧癥狀。患者無痛氣管鏡檢查后SpO2從97%～98%下降至94%～95%，稍感氣促，予調高氧流量4 L/min雙鼻導管吸氧，24 h后SpO2恢復至原來水平。氣管鏡檢查結果顯示，肺泡灌洗液抗酸桿菌(++)，為肺結核診斷提供依據。

2.3 健康宣教

慢性鼻炎為常見病，不正確使用油性滴鼻劑，可能導致誤吸引發外源性脂質性肺炎，需引起重視，預防為主，盡早確診，吸入早期肺泡灌洗治療效果好[4]。做好藥物使用的健康宣教，告知患者復方薄荷腦滴鼻液主要成分為薄荷腦加樟腦，溶劑液狀石蠟屬于礦物油，使用方法為頭向后仰，將滴鼻液滴入鼻內，每側鼻孔1～2滴，維持2～3 min，以防止滴鼻后藥物從前鼻孔流出。指導患者避免平臥位、睡前、擅自超劑量或長期使用，避免用力吸入，藥物吸入或流入口咽部時立即咳出或者吐出并用溫開水漱口[5]。使用滴鼻液后自我關注鼻炎癥狀是否改善，出現新的癥狀及時就醫，并主動提供滴鼻液超劑量使用情況。

2.4 肺結核隔離護理

該例患者結核菌涂片陽性，具有傳染性。護士做好飛沫隔離標識，對患者及陪護人員進行隔離防護知識宣教。患者及陪護人員佩戴外科口罩，患者與陪護人員之間相隔距離在1 m以上，單獨使用碗筷。囑患者咳嗽時注意戴好口罩，痰液咳到一次性加蓋杯中，丟于黃色垃圾袋。本例患者病情好轉及時轉至結核病專科醫院治療。

3 小結

慢性鼻炎為常見病，醫護人員需普及油劑滴鼻液的正確應用知識，告知患者使用不當易引發外源性脂質性吸入性肺炎；合并肺結核患者可通過支氣管鏡檢查為診斷提供依據。通過對該例患者做好發熱、營養支持護理，支氣管鏡檢查后護理及肺結核隔離護理，加強疾病相關知識健康宣教，改善患者預后。