小腸移植患兒術后并發急性排斥反應的護理

金 亞，湯灑瀟，盧芳燕

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

小腸移植手術是目前治療短腸綜合征及不可逆腸功能衰竭的有效手段之一。但由于小腸是人體內較大的免疫器官，富集淋巴免疫組織，小腸移植術后易出現排斥反應，且發生率高[1]。研究指出小腸移植術后急性排斥反應的發生率可高達90%及以上，臨床表現為發熱、水樣腹瀉、腸麻痹、移植腸造口排泄物增多，嚴重者有腸出血、多器官功能衰竭等[2]。隨著小腸移植技術的發展，小腸移植手術開始應用于兒童患者。但由于患兒機體功能尚未發育成熟，對手術疼痛的耐受性及對治療的配合度較差，移植手術后使用免疫抑制劑產生的急性排斥反應及實驗室檢查結果多不典型，給患兒小腸移植圍手術期并發急性排斥反應的干預和護理帶來挑戰。2019年11月，浙江大學醫學院附屬第一醫院肝移植重癥監護室收治1例5歲患兒行親體小腸移植術后并發急性排斥反應，經及時診治及護理后恢復良好，順利出院。現護理報告如下。

1 病例簡介

患兒男，5歲，因5個月前腹痛伴嘔吐、腸扭轉，在外院先后行“剖腹探查+腸管切開減壓+腸扭轉復位+腹腔引流術”和“壞死腸管切除+部分壞死腸壁切除+腸修補+腸粘連松解術”均無明顯改善，于2019年11月1日轉入浙江大學醫學院附屬第一醫院。入院后完善術前檢查，于11月3日全身麻醉下行活體部分小腸移植術，手術后返回無菌層流監護室，予抗排斥、抗感染、預防血栓、營養支持等治療。11月21日，患兒體溫37.5℃，他克莫司血藥濃度為11.1 ng/mL(11月3日至20日他克莫司血藥濃度維持在15～20 ng/mL)，醫囑予調整他克莫司口服劑量。11月22日，患兒體溫38.8℃，他克莫司血藥濃度為8.5 ng/mL，在24 h入量2 000 mL的基礎上移植腸造口排泄量1 500 mL(11月3日至21日平均排泄量為197 mL/d)，呈黃色水樣，調整他克莫司劑量。11月24日，腸鏡檢查結果示移植小腸潰瘍、移植小腸多發淋巴管擴張，考慮疑似排斥反應伴急性感染。遵醫囑給予甲潑尼龍40 mg每日一次，連續沖擊治療7 d，兔抗人胸腺細胞免疫蛋白50 mg隔天一次，連續2次，2次后改50 mg，隔4 d一次。11月25日開始患兒他克莫司血藥濃度>15 ng/mL。11月27日，腸鏡檢查結果考慮排斥反應，排除感染性病變，繼續原方案治療。12月2日腸鏡檢查結果示移植腸-結腸吻合口黏膜充血水腫，近造口端黏膜充血水腫，病理活檢結果較前改善。12月10日，腸鏡檢查結果顯示移植腸黏膜表現和病理活檢結論均為黏膜正常，遵醫囑停止使用兔抗人胸腺細胞免疫蛋白，移植腸造口排泄量680 mL，為黃色稀糊狀。2020年1月8日,行腸造口回納術+腸粘連松解術，1月16日患兒恢復良好出院。

2 護理

2.1 早期識別排斥反應

急性排斥反應的發熱特征是先有1～2 d超過37℃的低熱,之后體溫>38.5℃。因此，加強患兒體溫監測，以便及時發現體溫變化，及時識別排斥反應；一旦出現體溫變化，及時報告醫生，協助醫生處理識別排斥反應。移植手術后遵醫囑使用免疫抑制劑需要預防感染，采取單間病房保護性隔離，專人照護；限制探視；氯己定漱口液和復方碳酸氫鈉漱口液交替漱口，每2 h漱口1次；每天更換衣褲及床單被套，洗必泰消毒濕巾擦拭全身皮膚和制霉菌素甘油擦拭皮膚皺褶處，4次/d；500 mg/L含氯消毒液及消毒濕巾擦拭床單位和儀器設備2次/d(早晚各一次)。本例患兒術后第18天體溫37.5℃，存在低熱，加強觀察；術后第19天體溫達到38.8℃，出現高熱，立即報告醫生，加強觀察，給予調整他克莫司劑量；術后第21天，體溫升高至39.1℃，精神萎靡、煩躁，無寒戰表現，遵醫囑補液、使用退熱貼降溫，并關注患兒出汗情況，同時給予腸鏡檢查，考慮疑似排斥反應伴急性感染，按醫囑調整用藥后3 d，體溫36.5℃。

2.2 移植腸造口的護理

小腸移植手術后可通過移植腸造口觀察黏膜色澤變化和造口排泄物，以監測小腸移植手術后急性排斥反應和移植腸血液循環。故術后由專人每30 min記錄觀察移植腸造口黏膜、造口排泄物情況。由于小腸移植手術后的移植腸造口周圍皮膚感染是常見的造口并發癥，其發生率高達26.9%[3]，因此要做好造口袋的更換護理，同時加強移植腸造口周圍皮膚觀察。選用經環氧乙烷消毒后的小兒兩件式造口袋，按照造口大小修剪為合適的孔徑，底盤孔和造口邊緣空隙長度約 1 mm，減少造口袋更換頻率。清潔時使用溫0.9%氯化鈉溶液清洗造口及周圍皮膚后用干紗布吸干，3M液體敷料噴灑在造口周圍形成皮膚保護膜，造口周圍使用防漏膏防止排泄物浸漬刺激周圍皮膚，滲漏時及時更換，減少皮膚感染的發生。本例患兒術后第19天移植腸黏膜紅潤未見黏膜水腫，但移植腸造口排泄量增多，為黃色水樣液體，量達1 500 mL，報告醫生處理。由于在小腸移植術后做好患兒造口袋的更換護理，患兒在術后第66天行腸造口回納術+腸粘連松解術前未發生腸造口周圍皮膚感染。

2.3 腸鏡檢查的配合及護理

小腸移植手術后并發排斥反應的主要診斷方法是內鏡檢查[4]。由于腸鏡檢查為侵入性操作，患兒會有抗拒、耐受性和依從性差等表現，檢查前向家長介紹腸鏡檢查的目的、流程及注意事項，請家長協助與患兒溝通。檢查前一晚晚餐后開始禁食。腸鏡檢查內鏡需從移植腸造口進入，體位為仰臥或半臥位。檢查過程中患兒哭鬧不配合，遵醫囑靜脈使用鎮靜劑，吸氧，密切監測生命體征、血氧飽和度，防止誤吸或鎮靜過度出現呼吸抑制。患兒清醒后因不適感哭鬧，通過與家長通話、給予玩具緩解其不適感。觀察移植腸造口排泄物的顏色、性狀及量，關注患兒情緒變化及主訴，如嘔血、腹痛、不適感等情況，以便及時處理。該患兒行腸鏡檢查結果顯示移植腸造口處的腸黏膜顏色無明顯改變，但近造口端黏膜充血水腫，同時前2次腸鏡檢查顯示移植小腸黏膜多發潰瘍，第3次潰瘍減輕，最后1次黏膜恢復正常。

2.4 使用免疫抑制劑的護理

免疫抑制劑治療的基本原則是聯合用藥，以減少單一藥物劑量，在增加免疫抑制協同效應的同時減輕其不良反應。該患兒遵醫囑聯合使用他克莫司、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白等預防和控制排斥反應。兒童的他克莫司推薦量為0.075～0.3 mg/(kg·d)，以達預期的血藥濃度[5]。同時，使用他克莫司期間，加強該藥血藥濃度監測，根據血藥濃度調整用藥劑量，維持血藥濃度15～20 ng/mL[6]。加強對家長宣教，他克莫司用藥期間患兒可能會有消化道癥狀及頭暈等神經系統癥狀的不良反應，停藥和減藥后均會消失。兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白需要2～8℃避光保存和運輸，不得冰凍，現配現用。由于兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白使用易發生發熱、寒戰、呼吸困難、惡心/嘔吐、腹瀉、低血壓或高血壓、皮疹等不良反應，臨床上用此藥前靜脈使用皮質醇或抗組胺類藥物預防不良反應。本例患兒手術當日予他克莫司靜脈制劑4 mg(60 mL)以0.5 mL/h微泵靜脈給藥，手術8 h后改他克莫司口服制劑經胃造瘺管管飼，用藥期間未發生不良反應；術后第4天臨時使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白與他克莫司聯合使用，預防排斥反應，之后停止使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白，術后第21天，腸鏡檢查后考慮為排斥反應，按醫囑增加兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白和糖皮質激素，用藥期間未發生不良反應。

3 小結

排斥反應是細胞組織和器官移植術后的特有現象，小腸移植術后排斥反應發生率較高，早期識別排斥反應，加強患兒移植腸造口護理及腸鏡檢查的配合和護理，促進檢查和治療的順利，正確合理使用免疫抑制劑降低排斥反應的發生率等。經早期發現、及時診治與護理，患兒恢復良好，術后順利康復出院。