鏡像視覺反饋聯合恐懼-回避模型療法治療截肢術后幻肢痛1例的護理

章曉明，喬世娜，張熔熔，劉敏君，潘紅英

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

幻肢痛(phantom-limb pain,PLP)是指肢體被截除后患者能夠主觀感受到肢體仍然存在不同程度、不同性質的疼痛[1]。疼痛發生時間可在截肢術后立即發生，也可在術后1周或數周內發生[2]。疼痛發生的主要部位集中在被截除肢體的遠端，疼痛性質主要為針刺樣痛、燒灼樣痛、切割樣痛等。PLP是截肢術后常見的并發癥，發生率為55%～80%[3]。其發病機制目前尚不完全清楚，通常被認為是神經病理性疼痛的一種，與中樞及外周神經元損傷有關[4]。目前尚沒有一種治療方法對PLP有確切的療效[5]。鏡像視覺反饋療法是基于鏡像神經元理論的動作觀察，通過鏡像錯覺提供視覺反饋輸入，影響人腦中的鏡像神經元系統，重塑病理狀態下已經形成的腦皮質模式，從而減輕患者疼痛的治療方法[6]。恐懼-回避模型是基于認知行為理論發展起來的疼痛心理干預模型，其核心是疼痛恐懼導致了患者對疼痛的不同反應和行為[7]，已被證實對于疼痛患者的康復有重要的指導意義[8]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院骨科于2020年4月收治1例截肢后并發PLP的患者，給予鏡像視覺反饋聯合恐懼-回避模型療法干預后PLP好轉，順利出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，38歲，因“右下肢開放性外傷術后6 d”收住入醫院。2020年4月15日患者被水泥攪拌機絞傷致右下肢畸形、皮膚廣泛挫裂、膝關節及骨外露、肌肉肌腱斷裂伴活動性出血，立即在當地醫院行右下肢清創探查+內、外固定術治療，后因患肢皮膚及軟組織血運及感覺變差、感染加重于4月21日轉入浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。入院時，患者意識清，主訴右下肢持續性脹痛、麻木樣痛，視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS)[9]評分4分，無既往疾病史。入院診斷：右下肢機器絞傷內、外固定術后，脛腓骨粉碎性骨折伴骨缺損，小腿肌肉、肌腱、神經血管損傷，下肢廣泛皮膚挫裂伴壞死。患者入院后完善相關檢查，入院第2天、第9天分別行保肢手術，圍手術期給予舒芬太尼自控靜脈鎮痛泵+靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉+靜脈滴注地佐辛，口服氨酚曲馬多片+普瑞巴林膠囊+甲鈷胺片+度洛西汀片，經皮神經電刺激止痛方案，疼痛控制不佳，5月6日(入院后第16天)行右大腿截肢術，術后6 h出現已截除右小腿、腳踝、腳背、腳趾陣發性針刺樣、麻木樣、絞痛等感覺，每半小時發作1次，VAS評分8～9分，多次調整藥物止痛方案未見明顯效果，PLP嚴重影響患者睡眠。5月18日(入院后第28天)使用鏡像視覺反饋治療，并依據恐懼-回避模型療法加強對患者的疼痛健康教育和心理護理。5月20日(入院后第30天)，患者主訴PLP較前好轉。5月29日(入院后第39天)，患者PLP發作次數3～4次/d，VAS評分2～4分，順利出院。出院4個月后對患者電話隨訪，患者主訴PLP完全消失。

2 護理

2.1 鏡像視覺反饋治療護理

治療前，護士向患者詳細解釋鏡像視覺反饋治療的作用機制與配合要點。治療在患者病房內進行，囑患者取舒適半坐臥位，準備一面專用鏡子，將鏡子擺放在患肢側，康復治療師首先演示腳趾屈伸、踝關節屈伸、向上直抬腿、膝關節屈伸等4組動作，直到患者完全理解，在進行肢體活動前，先讓患者安靜觀察鏡像中健側肢體3 min，再開始活動健側肢體，每組動作持續3 min。患者將注意力集中在鏡像中，觀察鏡像中的肢體及動作，想象鏡像中的肢體就是患側肢體。鏡像視覺反饋治療每天進行2次，15 min/次，每次治療結束后，護士主動與患者交流感受，以了解治療的效果。該患者PLP從治療前每半小時出現1次，VAS評分8～9分，睡眠時間少于3 h，到治療后第4天，PLP發作頻率與VAS評分下降，睡眠時間延長至5 h，入院后第39天，PLP發作頻率為3～4次/d，VAS評分2～4分，不影響患者夜間睡眠。

2.2 依據恐懼-回避模型療法的心理護理

2.2.1識別患者恐懼心理

恐懼-回避模型中經典的行為是“回避”和“對抗”，“回避”行為會因為對疼痛的恐懼而加重疼痛程度，采用“對抗”行為的患者隨著疼痛的消退而恢復身體功能和社會活動。護士需要評估和識別患者出現PLP時的恐懼刺激，幫助患者澄清期望，界定哪些特殊條件或刺激會影響患者實現他的期望，實施行為干預，使患者對疼痛的恐懼得到緩解。本案例中通過評估發現患者的疼痛恐懼刺激為身體活動、醫生換藥及聽到“截肢”相關話題，如截肢前患者經歷嚴重外傷及多次手術，疼痛未得到有效控制，進行翻身等輕微身體活動、右下肢換藥時均會導致疼痛加劇，截肢后每次進行身體活動與創面換藥時，患者均會將疼痛災難化，非常緊張與恐懼，繼而出現恐懼-回避模型中的“回避”行為；患者在聽到家屬或者醫護人員說到“截肢”兩個字時，會唉聲嘆氣并流露出悲傷沮喪的表情，并大聲呵斥制止家屬談論“截肢”相關話題，亦“回避”行為。

2.2.2引導患者接受截肢事實

患者右下肢因意外被水泥攪拌機絞傷，受到極大打擊，同時經歷多次手術，疼痛控制不佳，夜間難以休息好，一直處于焦慮、無助的狀態，且對保肢及痊愈的期望極高，得知右下肢需要截肢時，患者及家屬情緒崩潰。截肢手術后，患者認為其以后會被人歧視、無法融入社會，經常一個人望著窗外發呆，對醫護人員冷漠，不配合治療，對家屬不耐煩，動則大聲呵斥、情緒激動，家屬亦情緒低落，唉聲嘆氣，術后使用大量止痛藥無法緩解疼痛，甚至出現嚴重PLP，加重了患者焦慮、悲觀、抑郁、恐懼的心理，進一步導致疼痛加重。針對以上情況，引導患者看到截肢造成的危害和痛楚，也認識到截肢可以保全生命，從心理上給予其安慰，對其不合理的認知、期望和信念進行校正。護士取得家屬的理解，勸慰家屬不要在患者面前流淚、埋怨、焦慮、著急等，避免影響患者的情緒，并告知其在心理護理中的重要作用，鼓勵家屬一起參與到患者心理護理中。在意識到自己的情緒會給患者帶來負面影響后，家屬通過正向的言語、行為給予患者支持和鼓勵，并經常向醫護人員請教心理護理的具體做法。直到出院，患者未出現明顯的情緒波動。

2.2.3多措施落實恐懼-回避模型療法

將患者安排在遠離護士站的單人房間，為患者營造一個安靜、整潔、舒適、安全的環境。在護理人員安排上，通過彈性排班的方式，安排高年資護士，減少患者陌生感，每日晨間護士長查房，關心患者PLP情況、活動情況，鼓勵患者說出內心的想法，并耐心傾聽。與患者的溝通交流方式上選擇正反雙向溝通法，對患者配合治療、配合康復活動甚至露出笑容時給予肯定及鼓勵，流露出沮喪等負性情緒時，保持耐心傾聽，了解患者心理狀況，適度表達同情與理解，與患者建立起良好的護患關系，也給予適當的提醒，告知目前的消極情緒會導致疼痛恐懼回避行為。向患者介紹恐懼-回避模型，使其明白疼痛是可以通過治療得以緩解的，是暫時的損傷導致的，囑其在出現疼痛時及時告知醫生護士，并將既往截肢患者成功回歸社會的例子介紹給患者，幫助其進一步樹立信心。鼓勵患者與家屬每日書寫疼痛日記，將出現PLP的時間點、VAS評分、疼痛性質、持續時間及具體感覺等記錄下來，并與醫生護士分享疼痛日記，共同探討止痛方案。在生活上給予關心和幫助，結合患者的年齡、興趣，與家屬一起引導其轉移注意力，如進行娛樂活動(看電視、聽音樂)。依據恐懼-回避模型進行疼痛健康教育后，患者能正視自己截肢的事實，明白PLP產生原因，并且相信PLP是可以治療的，對疼痛的恐懼減緩，愿意“對抗”疼痛，主動配合治療與康復。

2.3 殘肢局部護理

術后使用舒適柔軟枕頭適度支撐殘肢，使殘肢處于伸展、內收位，及時冷敷，減少截肢切口周圍肌肉滲血，緩解疼痛。妥善固定殘端引流管，避免牽拉，每日進行評估，觀察引流液的顏色、性狀及量，盡早拔除。在進行切口換藥等操作時動作輕柔，告知患者可以提前按壓鎮痛泵，避免對殘端的刺激引起疼痛。鼓勵患者積極配合康復治療師進行早期康復鍛煉，術后即開始殘肢肌肉的等長收縮活動，保持殘端處于功能位，防止髖關節屈曲攣縮，逐漸從主動運動過渡到抗阻力運動，盡早下床活動，進行適當的平衡訓練，適應截肢后的身體活動。該患者出院時殘肢肌肉力量良好，未出現髖關節屈曲攣縮的情況。

3 小結

截肢術后PLP發生率高，而發生機制目前尚未完全清楚，也沒有明確有效的治療方法。本例患者截肢術后發生PLP，通過鏡像視覺反饋治療聯合恐懼-回避模型療法PLP好轉出院。護理重點為做好鏡像視覺反饋和恐懼-回避模型療法的相關護理，重視殘肢局部護理，以促進患者早日康復。