急性ST段抬高型心肌梗死患者的急救護理體會

葉衛國，夏柳勤，李益民，金建芬，沈小玲，朱明麗

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有典型的、持續性的缺血性胸痛，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[1]。STEMI重要的治療措施是及時行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)開通冠狀動脈，盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌[2]。但部分患者合并血流動力學不穩定，PCI期間易發生室性心動過速、心室顫動甚至心搏驟停等并發癥，常規的正性肌力藥、血管活性藥物和(或)主動脈內球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)不能維持患者有效循環時，需根據時機及時應用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)來穩定患者的循環，因此對此類患者的PCI搶救護理配合有著更高的要求及更大的難度[3-4]。2017年1月至2020年12月，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院在多學科協作團隊合作下應用PCI聯合機械循環輔助(ECMO聯合IABP)搶救治療STEMI合并心源性休克患者11例，現將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡40～71歲，平均(51.3±12.4)歲。心電圖示相鄰兩個導聯或多導聯ST段抬高>0.1 mV。冠狀動脈造影示：左主干嚴重閉塞3例，前降支嚴重閉塞3例，回旋支嚴重閉塞2例，前降支合并回旋支閉塞2例，右冠狀動脈嚴重閉塞1例。11例患者臨床診斷符合STEMI診斷標準，無PCI治療禁忌[5]；同時11例患者均合并嚴重的心源性休克，符合實施ECMO治療的指征[6]。

1.2 治療方法

患者急診入院后按胸痛中心標準化流程快速完成相關檢查，明確診斷后立即送至導管室，予冠狀動脈造影和PCI，同時多學科協作團隊根據血流動力學情況，啟動機械循環輔助治療，5例患者出現心搏驟停或心室顫動時相應給予心肺復蘇或電復律處理。

1.3 結果

11例患者均在導管室成功完成ECMO聯合PCI，其中7例聯合了IABP治療。入急診大門至導管室手術臺用時22～46 min，平均(29±6)min，入導管室手術臺至PCI、ECMO、IABP全部手術完畢總耗時58～182 min，平均(101±39)min。術后11例患者均轉ICU進一步整體治療與護理，6例病情好轉出院，3例死亡，2例因多臟器功能衰竭自動出院。

2 急救與護理

2.1 PCI前急救護理

本組11例均急診入院，入搶救室后護士第一時間安排專用搶救床，快速給予心電監護、吸氧等處理并匯報醫生，同時按胸痛中心標準化流程快速完善相關檢查：2 min內完成心電監護，5 min內完成病情初步評估及詢問變態反應史，10 min內完成18導聯心電圖及采集血標本，15 min內獲取心肌肌鈣蛋白I測定結果，診斷明確者20 min內完成負荷劑量的阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片行雙抗治療，25 min內完成術前準備及轉運準備并通知導管室。指南建議無變態反應史者無需進行常規碘過敏試驗[7]。有青霉素變態反應史患者盡早行碘過敏試驗，試驗階段合理安排其他治療，避免單純等待試驗結果而延長送導管室時間。完成上述檢查及治療期間嚴密心電監護，處理各類心律失常及糾正心源性休克，穩定患者循環，意識改變或循環不穩定、氧合下降者予氣管插管行機械通氣；協助醫生快速完善心臟超聲，評估心肌收縮力及左心射血分數，排除主動脈夾層等。若患者入院時或PCI準備期間已發生嚴重循環衰竭甚至出現心搏驟停等，需緊急啟動多學科協作團隊會診程序，討論手術方案，決定是否啟動ECMO治療，并和家屬做好溝通等。本組送導管室前9例因循環不穩定、氧合下降，給予氣管插管；11例患者門球時間為41～171 min，平均(95.6±31.7)min，其中5例因PCI前先啟動ECMO治療，導致門球時間超過90 min。

2.2 護士全程參與手術方案決策

STEMI患者合并心源性休克時存在較大的手術風險，通常血流動力學不穩定，并且有持續惡化的趨勢，治療過程可能會出現惡性心律失常及心搏驟停等，隨時需行機械循環輔助，給搶救帶來一定的難度。多學科協作團隊診療期間，護士嚴密監測病情，同時參與多學科協作團隊決策。及時為團隊提供患者的重要信息：患者是否高齡，意識狀態、心率、血壓(包括平均動脈壓)，有無發生致命性心律失常(如室性心動過速、傳導阻滯等)；評估有無心搏驟停風險，并迅速做出反應；報告患者目前使用的血管活性藥物種類、劑量、速率等；提供患者重要循環、實驗室指標結果，如乳酸水平、末梢循環灌注等微循環指標，及有無嚴重低血鉀或高血鉀等實驗室檢驗結果。如患者循環尚可，先行PCI盡早開通患者冠狀動脈，若出現心搏驟停，需緊急行體外心肺復蘇治療后再行PCI，對嚴重循環衰竭患者先建立ECMO，在ECMO治療下行PCI。本組5例先行ECMO，后在ECMO治療下行PCI；6例先行PCI，3例PCI過程中因心搏驟停，心肺復蘇下建立ECMO，3例PCI后大劑量血管活性藥物使用下仍難以維持循環，單純呼吸機支持下難以轉運至ICU，建立ECMO穩定患者循環后轉ICU繼續治療。

2.3 心搏驟停的救護

患者在PCI前及治療中都有發生心搏驟停的可能。本組3例患者PCI造影過程中發生心搏驟停，護士及時給予高質量的心肺復蘇：予胸外心臟按壓，每次按壓深度在5～6 cm、按壓頻率100～120次/min，每次按壓后保證胸廓充分回彈[8]。心肺復蘇5個循環結束后，3例患者仍難以恢復自主心律，難以維持有效循環，多學科協作團隊密切配合予緊急行體外心肺復蘇，即高質量心肺復蘇過程啟動ECMO置管與預充程序，有效維持患者循環，保證患者全身臟器氧供。同時給予患者頭部置冰帽行腦保護，避免腦細胞在缺血低氧后發生不可逆損害[9]。本組3例均成功實施體外心肺復蘇，在ICU后續治療后2例意識恢復，1例自動出院時仍處于昏迷期。

2.4 機械循環輔助的建立

PCI期間一旦確定需要聯合ECMO治療，多學科協作團隊成員明確分工，置管與管路預充同步進行，確保盡早運行ECMO以穩定患者循環。ECMO置管完成，負責ECMO管道預充護士及時配合醫生將ECMO管路與置管連接。在調節ECMO轉速過程中，多學科協作團隊發現ECMO運行后其中4例出現ECMO的逆向血流效能超過患者受損心臟的前向血流效能，導致患者脈壓差<8 mmHg，另3例行體外心肺復蘇患者血壓為平流血流灌注。為使患者平流血流變為搏動性血流，及降低患者左心室收縮期后負荷，增加冠狀動脈灌注，促進患者心臟功能恢復，改善患者組織器官微循環，予聯合使用IABP治療。本組7例ECMO運行后當明確需建立IABP治療時，護士快速完成IABP機器的調試及協助醫生完成IABP置管，IABP建立后，均采用心電觸發，設置反搏比例1∶1，密切觀察反搏波形及反搏壓情況。心電監護示患者平流血流變為搏動性血流、脈壓差>35 mmHg；IABP反搏波形良好，反搏壓80～100 mmHg，整體運行平穩。

2.5 嚴重心律失常的處理

有研究顯示，急性心肌梗死患者急診PCI期間心律失常的發生率較高[10]。本組2例患者PCI后10 min內發生心室電風暴，心電圖表現為連續發生無脈性室性心動過速，并間斷發生心室顫動，考慮PCI后再灌注損傷引起，護士遵醫囑及時予雙向波能量200 J非同步電復律，2例予電復律2次后恢復自主心律，同時給予利多卡因微泵以50～100 mg/h維持，靜脈補鉀維持血鉀4.5 mmol/L以上。其中1例患者ECMO穿刺置管期間，因心肺復蘇，加上患者大劑量血管活性藥物使用后血管收縮嚴重，穿刺置管失敗，多學科協作團隊緊急轉為股動、靜脈切開，完成ECMO置管。2例患者未發生其他嚴重并發癥。

3 小結

STEMI合并嚴重心源性休克患者，PCI風險大，可通過多學科協作團隊聯合診治，嚴格評估病情后根據時機及時建立ECMO以穩定患者循環。快速有序的PCI前急救護理及護士全程參與多學科協作團隊討論提供患者重要信息，心搏驟停患者予高質量的心肺復蘇和體外心肺復蘇治療，術中高效規范的護理配合完成PCI聯合ECMO及IABP的建立，積極應對并協助處理并發癥等，均是急救護理中的重點。