肺微小浸潤性腺癌臨床病理特征分析

王紅軍，冉艷可，馬娜娜，馬興麗

(葉縣人民醫院病理科，河南 葉縣 467200)

腫微小浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)是指貼壁生長為主的孤立性小病灶(≤30mm)，且浸潤病灶的最大徑≤5mm。無淋巴管、血管內癌栓，無胸膜侵犯及氣道播散、腫瘤性壞死等[1-3]。2011年國際肺腺癌新分類首次提出MIA的概念[4]，WHO(2015)、WHO(2021)肺腫瘤分類采用了此概念[5-6]，目前國內病理學界已廣泛使用了這一分類標準。診斷MIA需要充分取材，而且只適用于手術切除標本，在肺活檢或細胞學檢查標本中不能診斷MIA。本組收集98例肺MIA，嚴格按照WHO(2021)肺腫瘤分類中MIA的診斷標準，回顧性觀察其組織病理形態學特征、免疫組化表型，并復習相關文獻，旨在進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集葉縣人民院2016年3月2021年9月收治的98例肺MIA患者，診斷標準參照WHO(2021)肺腫瘤分類中MIA診斷標準，并由高年資病理科醫生再次審核確認。

1.2 方法所有標本均為手術醫生扎線標記結節，每3 mm取一塊，全部取材后經質量分數10%中性多聚甲醛固定12～24 h，常規脫水浸蠟、石蠟包埋切片、HE染色，低倍鏡觀察組織結構、中高倍鏡觀察細胞學形態。免疫組化采用EnVision兩步法，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。所用一抗CD34(鼠單抗，克隆號QBEnd/10)、SMA(鼠單抗，克隆號C1C1)、34βE12(鼠單抗，克隆號34βE12)、CK5/6(兔單抗，克隆號EP24/EP67)、TTF1(鼠單抗，克隆號C7H7)、NapsonA(鼠單抗，克隆號C2C2)以及EnVision試劑盒均購自鄭州賽諾特生物技術有限公司。

2 結果

2.1 臨床特征98例肺MIA患者均無咳嗽、咯血、胸痛等臨床相關癥狀，6例為因其他疾病住院治療，常規計算機斷層掃描檢查時發現肺部磨玻璃樣結節，92例為健康體檢發現，發病部位均表現周圍型結節。男25例(26%)，女73例(占74%)，男女比例約1：3。發病年齡35～53歲，中位年齡47歲。腫瘤位于左肺66例，右肺32例。

2.2 病理特征本組98例送檢標本均為胸腔鏡肺葉切除及局部淋巴結標本，經病理學證實組織分型均為非黏液型。結節直徑8～29 mm。大體為灰紅色，部分略帶灰白色，質軟至稍韌，邊界欠清。鏡下見輕-中等異型腫瘤細胞呈墓碑樣、牙齒狀連續性排列等lepidic生長的原位腺癌基礎上，伴發浸潤性病變，浸潤灶多位于結節中央，部分位于周邊。浸潤區域與原位腺癌區域形成鮮明的暗亮對比，浸潤性病變范圍<5 mm，浸潤灶多為單發，其中單發95例、多發3例，浸潤性病變區域以腺泡狀、乳頭狀生長為主，多數lepidic生長的腺泡內可見泡沫狀細胞/巨噬細胞存在，腺泡間隔纖維肌纖維增生，寬窄不等。增生的肌纖維間質內可見腫瘤性腺泡狀結構，結節邊緣部見灶性淋巴細胞圍繞血管浸潤。未見血管、淋巴管內癌栓，未見氣道播散、胸膜侵犯及腫瘤壞死。免疫組化：34βE12、CK5/6陰性，TTF1(+)、NapsonA(+)，本組98例均行CD34、SMA染色，CD34在正常肺組織及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌中的毛細血管及基膜呈陽性，顯示出完整的肺泡壁的基本結構；而在浸潤灶中的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，甚至部分癌巢周陰性。SMA在浸潤性腺癌間質中陽性，在原位腺癌間質中陰性。

2.3 預后本組98例患者均經肺葉切除術，并行淋巴結清掃，所有清掃的淋巴結病理檢查均未見轉移癌，所有患者術后均未進行相關輔助治療。隨訪時間2～63個月，中位隨訪時間16個月，均未見復發和轉移。

3 討論

肺癌嚴重威脅著人們的身體健康和生命安全，5 a生存率僅約17%[7]。對于肺癌，早發現、早診斷、早治療仍然是預防中晚期肺癌的重要環節。肺癌中最為常見的組織學類型是腺癌。2015年WHO肺腫瘤分類采用了2011年國際多學科肺腺癌分類中的內容和標準，增加了MIA的概念[3]。2021年胸部腫瘤分類中繼續沿用了這一分類[6]。肺MIA是在原位腺癌病變的基礎上出現的微小浸潤性病灶[8]，浸潤灶的任何切面直徑≤5 mm。浸潤性成份不能出現血管淋巴管內癌栓、胸膜侵犯及氣道播散、腫瘤壞死中的任何一項[9-10]。肺MIA絕大多數是非黏液型的，其他類型罕見。穿刺活檢標本因采取組織有限，不能完整評估腫瘤整體情況，故穿刺活檢不能診斷肺MIA[9]。細胞學雖然可見腺癌細胞的典型特征，但對于浸潤性腺癌和MIA鑒別的幫助有限[11]。術中快速冰凍切片受多種因素影響，增加了早期肺腺癌術中病理診斷的不確定性，故肺MIA術中冰凍診斷要和臨床醫生有良好的溝通，診斷用詞要規范，建議根據鏡下的具體組織細胞學形態加上相關修飾性術語，如符合、可能性大、至少為等較為合適[12]。

3.1 臨床特征分析肺MIA常發生于較年輕的人群，女性較男性多，與吸煙關系不大，發病隱匿，常在體檢或因其他原因進行胸部計算機斷層掃描檢查時偶然發現[13]。本組98例中92例為體檢發現，6例因其他原因做肺部檢查時發現。本組病例男女比例為13。年齡35～53歲，1例男性有吸煙嗜好。劉偉等[8]的一項研究中，309例患者男女比例為12，吸煙者明顯低于非吸煙者，年齡多在60歲以下。肺部計算機斷層掃描檢查是發現MIA的最佳手段,低劑量螺旋計算機斷層掃描能有效保證早期肺癌檢出率，且明顯減少有效輻射劑量，有較好安全性[14-15]。肺MIA的計算機斷層掃描影像表現多樣化[16]：非黏液型的MIA，多被描述為毛玻璃樣為主，部分實性結節，實性成分≤5 mm或為純磨玻璃結節；黏液型MIA影像學上多被描述為逐漸增大的毛玻璃影或表現為部分毛玻璃樣、氣泡樣，部分實性結節，實性部分≤5 mm。

3.2 病理特征分析肺MIA多發生在肺的周圍部位。大體標本表現多為灰紅色結節，質地較周圍正常組織稍韌，經驗不足者難以發現，部分標本于結節中央或偏位可見略灰白色區域，邊界欠清。腫瘤的最大直徑≤30 mm，浸潤成分常出現在灰白區域，但不管怎么取材，浸潤成分的最大直徑均≤5 mm。組織學類型分非黏液型、黏液型和黏液-非黏液混合型。非黏液型肺MIA由Ⅱ型肺泡細胞或Clara細胞沿肺泡壁貼壁生長方式為主，浸潤灶單個或多個(最大直徑不能超過5 mm)。判斷浸潤的標準是腫瘤成分以腺泡、乳頭、微乳頭、實性分布，少數為膠樣、腸型或浸潤性黏液腺癌，或腫瘤細胞浸潤到肌成纖維細胞間質中，貼壁樣生長的腺泡腔內出現腫瘤細胞也可視為浸潤。腫瘤細胞擁擠重疊，細胞核大、空泡狀，并可見核仁，或染色質粗糙呈凝塊狀。另外，如果瘤細胞高度大于細支氣管正常柱狀上皮細胞的高度，排列擁擠重疊，也是浸潤性腺癌的特征[17]。黏液型肺MIA的腫瘤細胞表現為柱狀細胞，頂端黏液豐富，核小且位于基底部，并可見杯狀細胞形態。肺MIA病灶的界線干凈，特別是黏液型肺MIA，要注意鄰近的肺實質內一定沒有粟粒樣播散結節[10]。實際工作中，黏液腺型肺MIA非常罕見，特別是那些直徑較大(最大直徑仍在3 cm以內)不能在一張切片上體現出腫瘤的整體情況的病灶，診斷要格外小心。肺MIA也可以是黏液-非黏液混合型。對于肺MIA的病理診斷要掌握好以下原則[18]：肺MIA的診斷是建立在完整的腫瘤切除標本之上，并全部取材和組織學評估；非黏液型肺MIA必須是以貼壁型生長為主的孤立的小病灶(≤30 mm)；浸潤病灶的最大直徑≤5 mm；在肺MIA中不能出現血管、淋巴管或胸膜侵犯、腫瘤性壞死、氣道播散中的任何一項，如果出現，診斷為浸潤性腺癌。在肺MIA診斷中還要注意如果一個腫瘤沒有完全取材，組織學表現為單純的貼壁型生長，建議診斷為貼壁生長型腺癌，浸潤癌不排除；如果一個腫瘤內有多個微浸潤灶，且最大的浸潤灶直徑≤5 mm，可分別計算每個浸潤成分占腫瘤總體積的百分比，然后相加，再乘以腫瘤的最大直徑，如結果≤5 mm，可診斷MIA。如結果>5 mm，則診斷為浸潤性癌[19]；如果肺內有多個獨立且分散的病灶，要分別對每個病灶的浸潤情況獨立做出病理診斷[1]。

3.3 免疫表型分析非黏液型肺MIA腫瘤細胞TTF-1和NapsinA是陽性的，CK20和HNF4A是陰性；而黏液型肺MIA的TTF-1和NapsinA則相反，混合型MIA根據不同的成分則對應標記陽性[1]。文獻[8,20-22]報道，CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3、P27Kip1的表達與肺腺癌的發展和間質浸潤密切相關，可能有助于浸潤前病變及浸潤性病變的鑒別診斷，CathepsinK、SMA在浸潤灶間質中高表達，在非典型腺瘤樣增生、原位腺癌的間質中低表達[20]；CD34在正常肺泡及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌的肺泡壁中毛細血管及基膜陽性，可完整勾勒出肺泡壁的基本結構，提示肺泡壁未受破壞，而在浸潤灶的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，甚至陰性，提示肺泡壁受到癌細胞浸潤破壞，為浸潤性表現[8,20]，本組對CD34、SMA的研究與文獻一致。TUBB3在正常肺泡上皮及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌中均陰性，而在浸潤灶中陽性[8]。P27Kip1表達可見于NSCLC的細胞核或細胞質，細胞核表達陽性率顯著低于肺良性病變；細胞質表達陽性率顯著高于肺良性病變[21]。

3.4 分子遺傳學特征分析非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、MIA、浸潤性腺癌認定為是肺腺癌發展的一個經典過程。因MIA是早期浸潤性癌，因此認為其遺傳學改變可以揭示與浸潤相關的早期分子事件。研究[1]發現，除TGFBR2抑制之外，PDCD6和TERT、EGFR的擴增在原位腺癌發展到MIA的過程中也發揮作用。相關文獻[22-23]報道，在肺腺癌中，EGFR基因突變狀態與性別、吸煙史及組織學亞型有關聯。女性、不吸煙者、以貼壁成分為主及含貼壁、腺泡成分的肺腺癌有較高的EGFR基因突變率。

3.5 鑒別診斷首先，與原位腺癌鑒別。HE染色診斷困難時，免疫組化CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3抗體可能有助于原位腺癌與MIA的鑒別。HE染色診斷應從以下幾點入手[17]：1)組織結構上，原位腺癌常以保留肺泡結構的貼壁生長方式，MIA多出現在實性區，在這個區域出現貼壁樣生長方式以外的任何生長模式都被視為浸潤，在貼壁樣生長的腺泡內出現腫瘤細胞簇也是浸潤的特征；2)如果瘤細胞的高度明顯高于支氣管的正常柱狀上皮細胞的高度并排列擁擠重疊，往往是浸潤性腺癌的特征。理論上兩者鑒別似乎并不困難，但實際工作中并不那么簡單，造成鑒別困難的原因有[1]：一是易將原位腺癌貼壁樣生長的肺泡壁折疊而形成的內陷誤認為腺泡樣生長模式，把貼壁樣生長的肺泡壁斷面當做乳頭或微乳頭。如果仔細觀察會發現，這些改變與其周圍的組織學結構是協調的，并且缺少腫瘤性間質反應。二是在冰凍切片中更容易將肺泡腔內的巨噬細胞錯認為腫瘤細胞而將其判斷為浸潤成分。

其次，與浸潤性腺癌鑒別。因為兩者在手術方式、術后治療上有著很大的差別。診斷MIA時，必須要排除浸潤性腺癌。MIA病變一般較浸潤性腺癌界線干凈，MIA是直徑≤30 mm貼壁樣生長為主的孤立性腫瘤，同時伴≤5 mm的浸潤灶，超出這個范圍不能診斷MIA，也不要將<30 mm的浸潤性腺癌看作是MIA[1]。

3.6 治療與預后治療方面，劉偉等[8]的研究發現楔形切除與肺葉切除術+淋巴結清掃患者的預后沒有明顯差異，提示肺MIA術中預防性清掃淋巴結可能無太多臨床意義[8]。目前，由于微創技術的發展，胸腔鏡手術以其創傷輕、出血少、術后恢復快、對患者心肺功能影響小等優點，在治療早期肺癌中逐漸得到推廣[24-25]。預后方面，肺MIA屬于T1a(mi)期，對于符合肺MIA診斷標準的患者，如果腫瘤被完全切除，有望獲得100%的無病生存，術后不需要其他輔助治療[3,8]。本組98例肺非黏液型MIA，目前全部無病生存。但對于那些微浸潤成分分化差的肺MIA，對其預后目前還不清楚，有待我們進一步觀察研究。