抗gp210抗體在原發(fā)性膽汁性膽管炎中的產生機制與檢測價值

張繼紅， 李素領

1 河南中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)曾稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是由環(huán)境因素、遺傳易感性和免疫耐受缺陷等共同作用所致的一種慢性肝內膽汁淤積性疾病[1-2]。盡管目前對PBC發(fā)病機制的研究已經取得重大進展，但仍未明確其潛在具體的遺傳和環(huán)境因素。PBC主要以肝內小膽管上皮細胞損傷為主，早期常無明顯特異性癥狀，如不施加干預，易進展為肝纖維化，并最終導致肝硬化。早期明確診斷、及時規(guī)范治療對改善PBC預后有重要意義。PBC以血清抗線粒體抗體(AMA)陽性為特異性診斷指標，其中AMA-M2亞型敏感性更高，但AMA是否存在及其滴度水平與疾病進展及嚴重程度無關[3-4]。因此，除AMA以外的其他自身抗體在PBC中的作用引起了研究者們的重點關注。抗gp210抗體是PBC特異性抗核抗體(ANA)之一，能夠識別核孔復合物上210 kD跨膜糖蛋白抗原，該蛋白是由一個胞質羧基末端結構域、氨基末端結構域及跨膜段組成[5]。近年來，國內外越來越多研究表明抗gp210抗體與PBC病程進展及不良預后明顯相關，進一步深入探討PBC患者產生抗gp210抗體的具體機制以及檢測該抗體的臨床應用價值是極其必要的。

1 抗gp210抗體在PBC中的產生機制

1.1 遺傳基因的調控 PBC病因尚未闡明，其中遺傳因素參與其發(fā)病機制已取得廣泛共識。不同地區(qū)PBC患者抗gp210抗體檢出率不同[6]，可能與該地區(qū)種族遺傳基因有關。Qiu 等[7]開展的大規(guī)模全基因組關聯(lián)研究分析表明我國漢族人群PBC具有強烈的遺傳易感性。人類白細胞抗原(HLA)是研究最廣泛的人類基因組區(qū)域之一，HLA等位基因參與誘導多種自身免疫性疾病的形成。Zhao等[8]研究顯示HLA-DRB1*08∶03在我國患者PBC遺傳易感方面起到重要作用，這與日本的幾項研究結果一致，并發(fā)現HLA-B*44∶03與抗gp210抗體產生顯著相關。國外既往一項研究[9]也強調了TRAF1基因多態(tài)性和抗gp210抗體形成之間的獨特聯(lián)系，作為腫瘤壞死因子受體信號的負調控因子，TRAF1可能通過調節(jié)細胞因子環(huán)境誘導，促進gp210特異性自身反應性淋巴細胞的持續(xù)存在以及T淋巴細胞依賴性抗gp210抗體的產生。

1.2 細菌感染的誘導 不同國家地區(qū)流行病學和實驗數據均顯示細菌感染是PBC的主要環(huán)境病原學誘因。大規(guī)模病例對照研究[10]已證實由大腸桿菌引起的反復尿路感染與PBC密切相關。由于人類AMA的免疫優(yōu)勢靶抗原丙酮酸脫氫酶復合體E2亞基(PDC-E2)在分子結構上與大腸桿菌PDC-E2相似，都有完整的ExDK序列，因此大腸桿菌感染可通過分子模擬和交叉反應觸發(fā)人類PDC-E2免疫耐受喪失，導致PBC[11-12]。而PBC患者抗gp210抗體的產生可能源于線粒體肽的分子模擬，來自人類PDC-E2的免疫顯性T淋巴細胞自身表位可以與gp210的模擬肽發(fā)生交叉反應，誘發(fā)線粒體蛋白與核蛋白之間的免疫擴散[13]。Haruta等[14-15]早期研究發(fā)現正常小鼠的慢性細菌暴露可導致產生類似PBC的膽管炎和抗gp210抗體，而反復注射中間型鏈球菌的PBC小鼠模型不僅表現出肝臟組織學改變，同時血清抗gp210抗體效價顯著升高。Tang等[16]實驗顯示抗gp210抗體陽性的PBC患者與陰性組相比，腸道細菌豐度存在差異。以上結果提示細菌激活炎癥反應觸發(fā)免疫系統(tǒng)或潛在的分子模擬誘使PBC患者產生抗gp210抗體，但其具體機制仍需進一步深入探究。

2 抗gp210抗體在PBC中的診斷價值

近年來隨著對PBC研究的逐漸加深和自身抗體檢測的廣泛普及，極大地提高了本病的檢出率。但我國仍有15%～40%的AMA陰性PBC患者，為正確診斷增加了難度[17]。肝活檢因其有創(chuàng)性導致許多患者難以接受，非侵入性標志物檢測顯得尤為重要。對于AMA陰性且持續(xù)懷疑PBC的患者，應通過免疫熒光技術在HEp-2細胞中尋找ANA[18]。抗gp210抗體不僅與AMA可同時在PBC中出現，而且對診斷AMA陰性PBC有重要價值。歐洲、美國及我國PBC實踐指南[2,17,19]均推薦抗gp210抗體、抗sp100抗體陽性作為AMA陰性PBC的診斷標準之一。抗gp210抗體在PBC患者中的陽性率為8%～30%，當血清中未檢測到AMA時，大約50%的PBC患者可以檢測到抗gp210等自身抗體[20-21]。Valour等[22]發(fā)表的病例報告強調了抗gp210抗體對PBC診斷具有接近100%的高度特異度，但敏感度較低。國內一項薈萃分析[23]顯示抗gp210抗體診斷PBC的優(yōu)勢比為24.854，特異度為0.985，敏感度為0.272。Zhang等[24]研究發(fā)現在納入主要來自意大利和加拿大的400例AMA陰性PBC患者中，抗gp210抗體檢測的敏感度和特異度分別為23%和99%，其中在亞洲組的敏感度為31%，而高加索組為18%。臨床上常聯(lián)合篩查AMA、抗gp210抗體和抗sp100抗體，對診斷PBC的特異度和敏感度分別為94.7%和83.8%，被認為適合作為一線篩查試驗標準[25]。此外，Reig等[26]研究表明在缺乏AMA、抗gp210等常規(guī)特異性抗體的PBC患者中，有40%存在抗HK-1抗體和抗KLHL12抗體，為進一步早期明確診斷PBC提供了新的生物標志物。

綜上所述，抗gp210抗體在單獨診斷PBC中具有高特異度、低敏感度的特點，是AMA陰性PBC的重要輔助診斷標志。抗gp210抗體與AMA、抗sp100等特異性抗體聯(lián)合篩查PBC，可顯著提高敏感度，降低漏診率。若患者血清中未發(fā)現AMA、抗gp210等常規(guī)自身抗體仍高度懷疑為PBC時，可進一步檢測抗HK-1、抗KLHL12等新興抗體協(xié)助診斷，以減少實施有創(chuàng)侵入性的檢測方法。

3 抗gp210抗體陽性PBC患者的臨床特征

隨著對抗gp210抗體的認識不斷深入，人們開始探究該抗體陽性PBC患者與陰性患者相比是否具有更特殊的臨床表現和病理學特征。Nakamura等[27]通過對287例日本PBC患者進行l(wèi)ogistic回歸分析自身抗體狀態(tài)與生化反應、組織學評分的關系發(fā)現，抗gp210抗體陽性是ALT、ALP和IgM反應較差的重要危險因素，且與更嚴重的肝炎和膽管缺失顯著相關。一致的結果由Gatselis等[28]提出，通過研究希臘110例PBC患者隨訪期間的特異性自身抗體與臨床特點顯示，抗gp210抗體與AST、ALT、ALP、膽紅素和IgM升高明顯相關，同時該抗體滴度與GGT、ALP、IgM水平均呈正相關(P值均<0.001)，與白蛋白水平呈負相關。國內學者[29]通過薈萃分析也得出了部分類似結論，抗gp210抗體陽性率與血清ALP、IgM水平呈正相關，但卻與TBil、ALT水平無相關性。這與Wang等[30]研究的結果存在差異，Wang等發(fā)現抗gp210抗體陽性的PBC患者膽紅素值較高，而與門靜脈高壓狀態(tài)(包括低白蛋白水平和低血小板計數)無關。造成這些差異的原因可能在于病例中的PBC患者疾病進展類型不同。此外，在一項由英國499例PBC患者組成的單中心隊列研究中，Haldar等[31]證實抗gp210抗體陽性組比陰性組轉氨酶、膽紅素的基線值更高，以及該抗體與肝硬度值較高(>9.6 kPa)相關(P=0.002)。

以上研究結果在很大程度上提示，抗gp210抗體陽性PBC患者的肝損傷和膽汁淤積狀態(tài)更加嚴重，免疫耐受破壞較甚。正如先前一些研究報道所言，PBC患者gp210的表達程度與炎癥程度呈正相關，存在該抗體的患者有更嚴重的界面性肝炎、小葉炎和膽管反應，這可能也是抗gp210抗體導致預后較差的重要機制。

4 抗gp210抗體在PBC預后中的價值

目前普遍認為抗gp210抗體影響疾病發(fā)展軌跡，是PBC患者預后不良的監(jiān)測指標[32]。實際上，這一論斷由來已久，隨著不同國家地區(qū)的廣泛深入研究，抗gp210抗體在PBC預后中的作用日趨引起人們的重視。一般認為PBC患者疾病進展類型主要包括肝衰竭型進展和門靜脈高壓型進展，兩者主要以是否出現黃疸為鑒別要點。Nakamura等[33-34]早期研究已發(fā)現抗gp210抗體是PBC進展為終末期肝功能衰竭最顯著的ANA預測因子(OR=33.777，95%CI：5.930～636.745)，抗gp210抗體陽性患者的病死率明顯高于陰性患者，但該抗體陽性卻不是PBC門靜脈高壓型進展的危險因素，可能因為存在抗gp210抗體的患者有更嚴重的膽管減少和界面性肝炎。同樣的結論由Huang等[29]提出，通過探究737例PBC患者的抗體譜與預后不良的關系，發(fā)現抗gp210抗體與肝衰竭的發(fā)生率呈正相關，認為可能與gp210在小膽管中表達增加，誘發(fā)炎癥損傷和自身免疫反應有關。Haldar等[31]也首次證明了抗gp210抗體是PBC患者肝移植和死亡的獨立危險因素，并能預測對熊去氧膽酸(UDCA)治療無反應。許多臨床研究數據表明UDCA不僅可以改善PBC患者生化指標，還能延緩組織學進展，因此UDCA治療無反應與較差的預后也有很大關系。UDCA應答不佳是導致PBC進展的主要危險因素[35]。但與日本Nakamura等[27]研究結果相反的是，來自英國的Sturrock等[36]發(fā)現抗gp210抗體狀態(tài)與UDCA治療反應之間沒有聯(lián)系，而前者認為該抗體陽性預示了UDCA生化應答較差。研究者所納入病例的種族地理環(huán)境差異，以及UDCA初始治療時基礎生化的不同皆可能會造成這一爭議，仍需來自不同國家的多中心大樣本實驗研究加以論證。Lammers等[37]通過對歐洲和北美地區(qū)4000多例PBC患者進行研究，創(chuàng)立了GLOBE評分系統(tǒng)，用于預測UDCA治療的PBC患者無肝移植生存率，已得到國際相關驗證。UK-PBC評分系統(tǒng)是由Carbone等[38]提出的以評估PBC患者預后的風險評價工具。最近我國一項研究[39]證實抗gp210抗體的存在提高了GLOBE和UK-PBC評分系統(tǒng)的準確性，該抗體陽性與更嚴重的膽汁淤積表現有關，而且當與門靜脈高壓相關危險因素(肝硬化的存在、血小板計數或白蛋白水平降低)聯(lián)合應用時，提示較差的預后(肝硬化、肝移植和相關死亡)，因此建議增加抗gp210抗體檢測進一步優(yōu)化以上兩項評分系統(tǒng)。

綜上所述，PBC患者抗gp210抗體陽性是提示不良預后的一個重要指標，該抗體的持續(xù)性反應是演變?yōu)榻K末期肝病的強烈危險因素。肝衰竭型進展類型的PBC以抗gp210抗體陽性為顯著特征，檢測該抗體可以預測患者的疾病進展方向。若接受UDCA治療的PBC患者同時存在抗gp210抗體，提示UDCA生化應答欠佳，預后較差。因此，連續(xù)監(jiān)測抗gp210抗體滴度和UDCA治療后的生化反應，有助于早期識別預后不良的高危風險患者，及時制訂針對性的治療策略，改善PBC患者預后。

5 小結與展望

PBC患者產生抗gp210抗體的具體機制尚不明確，可能與遺傳基因的調控、細菌感染觸發(fā)免疫系統(tǒng)及潛在的分子模擬有關。PBC的早期診斷與長遠預后密切相關，抗gp210抗體是診斷AMA陰性PBC的重要標志，且與AMA、抗sp100等特異性抗體聯(lián)合檢測可提高診斷敏感性。存在抗gp210抗體的PBC患者有更加嚴重的肝損傷、膽管破壞和膽汁淤積。抗gp210抗體對PBC患者預后有重要的價值和意義，該抗體陽性往往提示PBC患者對UDCA治療反應不佳，預后較差，容易進展為肝衰竭。因此在PBC患者隨訪過程中，應連續(xù)定量監(jiān)測抗gp210抗體狀態(tài)和對治療的生化反應，及時識別預后不良的患者，早期綜合施治，以改善預后。今后仍需進行大型多中心前瞻性研究，深入明確抗gp210抗體出現的致病機制和臨床價值，將檢測該抗體納入到PBC評分系統(tǒng)中推廣應用。同時，識別更多潛在的、非侵入性的生物標記物代替肝活檢，以進一步評估PBC患者疾病嚴重程度和最終預后，建立風險分層標準，及時監(jiān)測進展并積極治療，延長患者生命預期。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張繼紅負責擬定提綱、收集文獻及撰寫論文；李素領負責指導撰寫論文、修改論文，并最后定稿。