經鼻高流量氧療序貫無創正壓通氣治療1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的護理

喬新立，馬海蓮，李 娜，陳 宏，唐 玲，張 寧，王晶晶，張婷婷，周 潔

（1.北京中醫藥大學東方醫院急診科，北京， 100078；2.北京中醫藥大學東方醫院外二乳腺科，北京， 100078；3.北京中醫藥大學東方醫院護理部，北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，COPD急性加重（AECOPD）或合并肺炎常導致慢阻肺患者發生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的重要原因［1］。對于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭者，指南推薦應用無創正壓通氣（NPPV）治療［2-3］。但在臨床應用中因幽閉恐懼、皮膚破損或皮疹、眼睛刺激癥狀，以及影響交談、進食飲水、胃腸脹氣等因素影響了NPPV在臨床的應用［4-5］。經鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術近些年來在臨床得到廣泛應用，該治療設備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路，主要關注于給患者提供相對恒定的吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）氣體，并通過鼻塞進行氧療，具有很好的舒適性［6］。因此當患者急性期癥狀得到改善以后，序貫使用HFNC可作為替代的呼吸支持方式［7］，減少對患者機體影響的同時起到一定的治療作用，提高患者的耐受度和舒適度。

本文回顧了科室收治的1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通過積極治療和有效的護理干預措施，改善了患者的通氣功能，糾正了低氧血癥和二氧化碳潴留，患者成功脫離呼吸機好轉回家。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者女性，80歲，主因“意識不清3小時”于2022年2月6日13時由救護車送至急診重癥監護室。查體：患者意識不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射遲鈍，四肢不溫，呼吸急促，無角弓反張，無口角流涎，無發熱抽搐。聽診雙肺呼吸音粗，哮鳴音、痰鳴音明顯，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出。生命體征：心率100次/min，血壓157/90 mm Hg，呼吸16次/min，血氧飽和度（SO2）57%。實驗室檢查：氧分壓（PO2）74.3 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）97.2 mm Hg，鉀（K）5.5 mmol/L，N末端腦利鈉肽前體（BNP）3600 pg/mL，肌酐（Urea）13.43 mmol/L。中醫診斷：喘證，辨證分型：心肺陽衰證；西醫診斷：COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭。患者既往高血壓病史10余年，血壓控制良好，肺癌靶向治療，雙膝關節置換術后。

醫囑給予病危通知，內科一級護理。遵醫囑給予抗炎、平喘、利尿治療，心電監護，NPPV治療，留置套管針，留置尿管，留置胃管予持續腸內營養輸注，必要時進行氣管插管治療，準確記錄出入量。1小時后復查血氣分析：PO255.9 mm Hg，PCO278.2 mm Hg，密切關注患者PO2和SO2。2月7日醫生查房，患者神志較昨日好轉，為昏睡狀態，呼之有反應，持續NPPV和輸液治療。生命體征：心率102次/min，血壓164/94 mm Hg，呼吸20次/min，SaO2100%。查血氣分析：PO273.1 mm Hg，SO293.3%，PCO256.3 mm Hg。遵醫囑留置胃管，給予腸內營養液持續泵入，開放胃腸內營養。2月8日至10日，患者神志逐漸好轉，為嗜睡狀態，呼之有反應。2月10日查血氣分析：PO286 mm Hg，SO293.3%，PCO2：50 mm Hg。醫生查房后，遵醫囑暫停NPPV治療，給予HFNC序貫治療。2月11日，患者神志轉清，對答切題，生命體征：心率90次/min，血壓155/100 mm Hg，呼吸24次/min，SO295%。查 血 氣 分 析：PO289.8 mmHg，SO290.8%，PCO255.6 mm Hg，遵醫囑暫停HFNC治療，給予雙鼻導管吸氧5L/min。患者可經口自主進食，拔出留置胃管，密切監測生命體征和血氣分析結果。2月11日—2月21日期間，患者病情平穩，于2月21日好轉出院。

2 護理

2.1 病情觀察

給予患者持續心電監護，嚴密監測患者生命體征及血氧飽和度的變化，記錄24小時出入量，監測動脈血氣分析和生化檢查結果，了解電解質和酸堿平衡情況。

2.2 氣道護理

患者痰鳴音明顯，應保持氣道通暢，給予充分吸痰，避免形成痰液窒息。相關臨床實踐指南指出吸痰是清除氣道分泌物，維持呼吸道通暢，預防肺部并發癥的一項重要措施［8］。吸痰前后增加吸氧濃度和時間，提升患者血氧飽和度。操作時左右旋轉吸痰管，自深部向上提拉，每次吸痰時間不超過15 s，動作迅速輕柔，降低吸痰不適感。吸痰過程中密切觀察血氧飽和度的變化。痰液不易吸出時，應每1～2 h翻身叩背，給予振動排痰背心機械輔助排痰，對患者進行肺部震顫以促進痰液排出［9］。

2.3 無創通氣護理

2.3.1 嚴格交接班：準確記錄呼吸機模式和參數，嚴格交接班制度，每班交接查看。

2.3.2 選擇合適的面罩及佩戴：選擇合適的面罩類型和型號，通常采用M號呼吸機口鼻面罩，本病例較肥胖因此采用L號面罩，在佩戴過程中，可以輕輕地把面罩放在患者臉上，保持其位置不變，隨后開始通氣，收緊頭帶，松緊度以可深入一至兩指寬度為宜，不能過緊或過松。過松會增加漏氣量并影響人機同步；過緊易造成面部皮膚壓力性損傷。

2.3.3 并發癥預防：無創通氣的并發癥主要有鼻面部壓力性損傷、腹脹、口咽干燥。對于面部壓力性損傷，使用泡沫敷料于面部受壓部位防止皮膚受損，病情允許的情況下可放松頭帶10 min，并檢查受壓部位皮膚情況［10］。對于腹脹，采用中醫特色療法給予神闕穴穴位貼敷聯合中藥膏摩技術，達到通腑理氣、調節臟腑功能的療效，方中大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火的功效，厚樸配枳實主治脘腹脹滿［9］。針對患者口咽干燥，根據需要給予水量攝入，滿足機體生理需水量，達到預防口咽干燥的效果［11］；在無創通氣治療上機前，檢查呼吸機性能，接滅菌注射用水至濕化罐，濕化氣體，防止呼吸道干燥［10］。

2.4 經鼻高流量氧療護理

適當墊高患者肩部，使其頸部處于伸直狀態，頭部略微后仰，并結合患者鼻孔大小來選擇適宜的鼻導管，通常采用M號鼻導管。采用3M透明敷貼將雙腔鼻導管固定于其雙側面頰部位，在治療過程中，需密切關注患者輸氧管路是否通暢，加強導管護理，避免發生折管、脫管等意外情況。同時，應將患者呼吸道內分泌物及時清除，避免分泌物阻塞鼻導管，定期清洗鼻導管，每日檢查治療設備儀器管路連接情況，避免在使用過程中發生故障［7］。HFNC治療時應根據動脈血氣結果及臨床表現及時調整參數，包括吸氧流量（F）、濃度（FiO2）及溫度T）。氧療過程中使用滅菌注射用水持續滴入，保持濕化罐內的液面在正常范圍內，保持呼吸道通暢，抬高床頭，觀察患者呼吸頻率、節律及面色變化；避免管道受壓以及管道連接處分開，防止漏氣、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通暢；濕化罐、管路、鼻塞專人專用［12］。

2.5 管路護理

2.5.1 外周留置針的護理：按留置針護理常規，檢查穿刺點有無滲血、紅腫，敷料是否清潔干燥無卷邊，若有立即更換，避免引起局部感染。其次，應采用高舉平臺法妥善固定套管針。同時要注意留置針不宜防止超過3 d，時間過長可能會誘發靜脈炎等疾病。

2.5.2 呼吸機管路的護理：護理操作過程中應動作輕柔，不要過分牽拉呼吸機管路，避免重物壓迫管路，防止由于護理操作不當或者重物作用造成管路的脫出。集水杯位于最低位，及時傾倒冷凝水。呼吸機管路做到無堵塞、無漏氣、無扭曲，確保患者有效潮氣量。呼吸機管路正常每周更換1次，如有污染隨時更換。

2.5.3 胃管的護理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情況，采用具有延展性的粘性膠帶結合高舉平臺法固定胃管［13］，做到無扭曲、無打折。

2.5.4 尿管的護理：每日生理鹽水給予會陰擦洗，每周更換集尿袋，每10 d更換留置尿管，集尿袋保持膀胱以下水平。

2.6 腸內營養支持

合理有效的營養支持是保障重癥患者康復的基礎，早期腸內營養較腸外營養有明顯優勢，常被作為營養支持的首選方案。遵醫囑留置胃管，2月6日給予腸內營養液（TPF）鼻飼泵入，腸內營養液泵入期間，床頭持續抬高≥30 °，并在腸內營養后繼續維持原體位30 min［13］。初始以30 mL/h起泵，每4 h監測胃殘留量，根據殘留量調整泵速和目標喂養量，鼻飼前后用30 mL溫水沖管。腸內營養需要吸痰時，立即停止喂養、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和返流［13］。

2.7 皮膚護理

壓瘡的預防和護理是危重患者基礎護理的重要組成部分，恰當、規范的護理措施可以減少患者在患病臥床期間皮膚受損等問題的發生，提高生活質量。給予患者至少每兩小時翻身拍背，更換翻身墊1次，翻身時避免推、拉、拖等動作，及時清理大小便，便后溫水擦洗，保持皮膚清潔干燥。

2.8 心理護理

患者神志恢復清醒后，對環境陌生、對周圍機器的恐懼以及對環境的陌生等多種因素的影響，患者會感到害怕、焦慮和不安，易產生悲觀情緒。因此在護理的整個過程中要密切關注患者心理，用親切的語言或者通過手勢、寫字板等形式與患者交流，進而安慰患者，提高患者戰勝疾病的信心，消除患者的不安和焦慮，使患者能夠更好地配合治療和護理，爭取早日康復。由于家屬不能留陪，且重癥監護室環境密閉，會增加患者陌生感和恐懼感，協助患者與家屬視頻或語音聊天，緩解緊張情緒。

3 討論

COPD是常見的呼吸系統疾病，具有氣流受限的特征，這種氣流受限不完全可逆，且呈進行性發展，其發生與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，患者會出現呼吸中樞驅動增加、氣道阻力增加、呼吸肌疲勞和內源性呼氣末正壓等癥狀，嚴重影響患者肺部換氣功能和通氣功能［14］。HFNC作為一種新的呼吸支持技術在臨床越發廣泛的應用，也使得其相應的護理得到了越發廣泛的關注，因此在護理過程中要嚴密監測生命體征及血氣分析結果，及時給予相應的護理措施，例如：持續氧療、充分吸痰等。本例患者通過積極的抗炎、利尿、HFNC序貫NPPV呼吸支持、營養支持以及有中醫特色外治法的應用，患者成功脫離呼吸機并好轉。本次治療和護理提示HFNC序貫NPPV在治療Ⅱ型呼吸衰竭方面有一定的效果和優勢：一是病情緩解后序貫HFNC能夠提高患者的舒適性和耐受性，患者能夠更好地配合治療；二是提供與人體相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對呼吸道的刺激；三是應用HFNC可以避免治療的中斷（如無創呼吸機喝水、進行、吸痰時需要摘下面罩）。由于單個病例的結果可能不適用于一般患者，還需要更多的臨床實踐，從而得出最科學有效的治療方案方法。除此之外，需要給予患者充分的人文關懷，加強溝通，改善患者的情緒，從而有利于疾病的治療。總之HFNC序貫治療及護理對低氧性呼吸衰竭患者具有積極的治療效果，可以降低患者痛苦，增加患者舒適度及治療依從度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該文選題具有較強的實踐性，聚焦于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，具有較強的針對性和實用性。文章整體結構科學合理，思路清晰，記錄要點較為全面，討論部分可以進一步補充和完善。本文語言流暢，敘述完整合理，表達條理清晰，參考文獻新穎、全面，能很好地輔助完善本文。