椎管內分娩鎮痛對產程影響的研究進展

廖寧

岑溪市婦幼保健院 廣西 梧州 543200

分娩疼痛是產婦分娩中出現的復雜生理、心理現象，即和機體自身生物化學與物理基礎有關，有存在個體情感色彩[1]。研究表明[2]，分娩疼痛主要原因包含分娩時子宮平滑肌收縮、宮頸擴張，以及胎兒對直腸、盆底和會陰軟組織壓迫與擴張，從而導致產婦呼吸性堿中毒、誘發子癇、母體及胎兒缺氧等。故如何減輕分娩過程中的疼痛，倡導生殖健康是現代醫學領域研究課題之一。隨著圍生醫學的快速發展及人民生活水平的提高，產婦對分娩鎮痛需求越為強烈，椎管內阻滯分娩鎮痛技術為鎮痛效果最佳的分娩方式，也是西方國家普遍應用的分娩鎮痛方法，主要利用最小劑量的椎管內麻醉藥來改善分娩疼痛，進而達到鎮痛效果最大化及母嬰不良反應最小化[3-4]。椎管內分娩鎮痛管理模式有利于改善產婦母胎安全，但在多數領域仍需更多研究，現就椎管內分娩鎮痛對產程影響進行綜述，如下。

1 影響產程的因素

順利分娩往往因多方面因素共同影響與作用的。影響產程因素包含胎兒因素、產力因素、臨床干預及骨盆因素等。不同學術觀點不一，導致臨床應用存在分歧，產科醫師與助產士往往認為椎管內分娩鎮痛技術雖不會增加剖宮產率，但勢必對產婦具有一定影響。研究表明，椎管內鎮痛對第一產程無較大影響，會影響第二產程時間。近期Cochrane的一項綜述[5]，納入了34個RCT研究Meta分析結果發現，相比非硬膜外麻醉或無鎮痛分娩，有效的硬膜外分娩鎮痛延長了第二產程約7.66 min，并增加催產素的使用率。并由Fairlie等[6]直接分析硬膜外鎮痛前后子宮肌電活動，發現硬膜外鎮痛對第一產程宮縮未有影響，但對第二產程宮縮程度、評率、強度降低。Page與Young[7]認為第二產程宮縮頻率和強度的減弱是導致器械助產率增加原因，另外，因胎兒枕后位與枕側位可導致產婦產程延長與難產，當實施硬膜外鎮痛將影響到胎頭內旋轉，故而影響到第二產程。并有其他學者認為實施硬膜外鎮痛后產程延長因盆底肌力減弱或感覺障礙時屏氣用力反射減弱而導致內旋轉減慢。最終，醫師行為也將影響到產程。

2 椎管內分娩鎮痛和產程

2.1 椎管內分娩鎮痛給藥時機對產程影響

硬膜外鎮痛如今在分娩鎮痛方面療效確切，對母嬰影響小，但在分娩鎮痛介入時間上存在一定爭議。王莉等[8]認為潛伏期行使硬膜外鎮痛效果確切，能縮短產程，在宮口開至8cm時即可停止鎮痛，能提高母嬰安全性。陳日亮依據分娩鎮痛時機分潛伏期組（宮口擴張0.5～3.0cm）和活躍期組（宮口擴張＞3.0cm），與此同時和未接受分娩鎮痛的產婦對比，發現，潛伏期和活躍期組鎮痛開始后各時間點VAS評分降低，胎兒娩出即刻母體血漿皮質醇濃度降低，另外，縮短了第一產程時間，降低了剖宮產率，且對新生兒安全。由一項15792名產婦薈萃研究顯示[9]，早期和晚期實施分娩鎮痛對孕婦剖宮產率、第二產程和胎兒結局無差異（P＞0.05）。由2016年ASA和產科麻醉和圍產期學會聯合發布關于產科麻醉時間指南，強烈推薦表示在椎管內鎮痛可行的情況下，產程早期（宮口擴張＜5cm）可依據產婦情況進行個性化椎管內鎮痛，并且目前已有大量研究表示潛伏期行使椎管內鎮痛并不會增加剖宮產率，同樣不會延長第一產程[10]。

2.2 椎管內分娩鎮痛方式對產程影響

目前廣泛使用功的分娩鎮痛給藥模式是自控硬膜外鎮痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA），給藥方式利用首次劑量+持續背景輸注量+患者自控量。一項研究表示[11]，持續硬膜外給藥比間斷硬膜外給藥產程時間明顯縮短，且認為輸注速率在6～8ml/h是維持最佳鎮痛效果。但也有研究認為，間斷背景輸注能進一步減少麻醉藥物用量，單次背景輸注在給藥瞬間提高壓力，使藥液于硬脊膜外腔間隙擴散范圍更廣、更均勻。并有研究對持續背景輸注進行改良，程序化的間斷硬膜外給藥（PIEB），發現和持續背景輸鎮痛效果相當，但所需藥物追加次數與藥物總消耗量更少，產婦滿意度更高[12]。徐翠翠等[13]研究不同間隔程序化間斷硬膜外給藥聯合硬膜外自控鎮痛在分娩中的應用，間隔60min規律間斷硬膜外給藥進行硬膜外負荷PCEA分娩鎮痛能縮短產程，減少麻醉用量，鎮痛效果好，并不會增加產婦和新生兒不良反應。

2.3 椎管內分娩鎮痛方式對產程影響

腰硬聯合鎮痛（combined spinal epidural analgesia,CSEA）技術近年來在產科中越來越受歡迎，主要優點在于能快速均勻鎮痛，合理使用阿片類藥物，并可將運動阻滯將至最低，在產婦和臍帶血藥物濃度最低時能實現可靠的骶神經根阻滯[14]。有關研究表示，CAES較硬膜外鎮痛能縮短分娩時間。劉野等[15]認為CSEA和靜脈注射阿片類藥物鎮痛相較也能明顯縮短分娩時間。陶章志[16]對比生理鹽水暫停鎮痛和CSEA持續鎮痛發現，后者雖有延長產婦分娩第二產程，但不糊是器械助產及剖宮率增加，并對新生兒未有任和影響。

3 產程延長對母嬰預后影響

趙亞、李海霞[17]回顧性分析永城市婦幼保健院產科收治的120例產婦，當產婦第二產程時限延長易對產婦妊娠解決及母嬰預后產生影響，故對于第二產程時限延長產婦要積極給予干預，縮短產程，進而改善母嬰結局。故有學者[28]研究分娩潛伏期延長的初產婦，研究顯示進行椎管內分娩鎮痛對潛伏期延長初產婦和新生兒未有明顯影響，且能縮短第一產程時間，降低剖宮產率。2013年美國婦產科學院與母胎醫院會發表關于預防首次剖腹產產科護理共識建立，表示延長第二產程時間能使經產婦至少能有2h分娩時間，初產婦至少有3h分娩時間，此外，對行椎管內分娩鎮痛產婦共識建議只需具有產程進展記錄，就可依據個人情況考慮更長時間。

4 小結

椎管內分娩鎮痛是目前現代產科分娩鎮痛的主流，能有效減少分娩期間的疼痛，增加產婦分娩舒適體驗，第二產程的延長增加剖宮產率和對新生兒造成影響。目前臨床證據遠遠不足以揭開分娩鎮痛和產程間的謎底，故仍需努力開拓分娩鎮痛研究，確保良好的母胎結局。