中醫(yī)醫(yī)共體臨床合理用藥機制建設(shè)探析

付海芹，張鳳，劉冠軍*，賈濤，王波

本研究根據(jù)《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)試點項目績效評價指標(biāo)體系（2020 版）》要求，對縣域中醫(yī)醫(yī)共體內(nèi)臨床合理用藥機制建設(shè)進行了探索和分析。

臨朐縣中醫(yī)院是濰坊市唯一一家山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體試點單位。臨朐縣中醫(yī)院組建專業(yè)的質(zhì)控管理團隊，成立中藥管理科，對縣域中藥飲片實行快速周轉(zhuǎn)與同質(zhì)化管理，監(jiān)督中藥飲片采購、儲存及使用安全，切實解決基層醫(yī)療機構(gòu)飲片配備不足、人員不足、管理困難等問題，推行中醫(yī)全科化，有效扭轉(zhuǎn)中醫(yī)西化局面。

1 中醫(yī)醫(yī)共體制度建設(shè)及指導(dǎo)思想

為全面貫徹落實黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾病（疫情防治）治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用和中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用，切實提高全縣人民對中醫(yī)藥服務(wù)的獲得感、滿意度、便捷性。通過創(chuàng)新思路方法，樹立全縣一盤棋思想，根除“冗余”和“不足”的雙重矛盾，優(yōu)化中醫(yī)藥服務(wù)流程，解決基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)和藥事管理不足及存在的問題，提高全縣基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立健全基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。依據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及縣藥事管理臨床用藥質(zhì)控中心醫(yī)療機構(gòu)藥事管理督查標(biāo)準(zhǔn)等，全面梳理醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)藥事管理相關(guān)制度，做到用制度管理人、用制度管理事，提升基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)和藥事管理水平。

2 醫(yī)共體基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理現(xiàn)狀

基層醫(yī)療機構(gòu)隨著醫(yī)改工作的進展，總體醫(yī)療技術(shù)和水平都有較大提高，但是基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、藥學(xué)服務(wù)和臨床合理用藥等方面仍存在不少缺陷。筆者對基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和臨床合理用藥方面的調(diào)查情況進行初步分析和總結(jié)，為提高醫(yī)共體藥事管理和臨床合理用藥水平打下基礎(chǔ)。

2.1 藥事管理組織機構(gòu)有待健全

按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》［1］的要求，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組織，對醫(yī)共體基層醫(yī)療機構(gòu)進行的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組織的建立流于形式，未按照相關(guān)規(guī)定開展工作。

2.2 藥學(xué)專業(yè)人員隊伍配備不足或不合理

《藥品管理法》第六十九條明確規(guī)定［2］：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本單位的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作。非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作。”《處方管理辦法》第三十一條明確規(guī)定［3］：“具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。”對本縣4 處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查結(jié)果顯示，部分基層醫(yī)療機構(gòu)由藥士負(fù)責(zé)審方、核對、發(fā)藥及合理用藥指導(dǎo)；還有的醫(yī)療機構(gòu)由非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)藥劑科的藥事管理工作，如護士、防疫醫(yī)師、檢驗技師等從事藥事服務(wù)工作，違反了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，存在安全隱患和違法違規(guī)行為。

2.3 藥品質(zhì)量控制和藥事管理水平亟待提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)在藥品供應(yīng)、藥事管理等方面，缺乏完善的藥事管理規(guī)章制度，崗位職責(zé)不明確，藥事管理較混亂，質(zhì)控記錄不健全，合理用藥指導(dǎo)不規(guī)范。

2.4 藥品的儲存、保管、養(yǎng)護不規(guī)范

有的基層醫(yī)療機構(gòu)缺少必要的藥品儲存設(shè)備，冷藏、防凍、防潮、防蟲、防塵、防鼠等設(shè)施不完備，無法保證藥品質(zhì)量。

2.5 特殊藥品的管理不到位，臨床應(yīng)用不規(guī)范

高危藥品管理不到位，缺乏高危藥品臨床用藥的安全防范意識。高危藥品的標(biāo)識、警示等不符合相關(guān)規(guī)定要求；高危藥品臨床應(yīng)用不規(guī)范且臨床用藥風(fēng)險大。

2.6 藥房、藥庫等布局及結(jié)構(gòu)不合理

大多數(shù)藥房、藥庫是經(jīng)改造而成，藥品柜布置不規(guī)范，存放藥品面積不足，藥品儲存環(huán)境不達標(biāo)，影響藥品質(zhì)量。

2.7 臨床開展合理用藥工作不到位或不規(guī)范

處方點評工作流于形式，處方點評結(jié)果與臨床溝通和反饋不規(guī)范，持續(xù)改進未達標(biāo)。抗菌藥物的臨床應(yīng)用和分級管理不規(guī)范。中藥飲片質(zhì)量有待提高、處方開具不規(guī)范、臨床應(yīng)用不規(guī)范等。

2.8 基本藥物臨床應(yīng)用數(shù)量及品種數(shù)不達標(biāo)

部分基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物臨床應(yīng)用數(shù)量和品種數(shù)不達標(biāo)，“三醫(yī)聯(lián)動”尚未有效惠及基層醫(yī)療機構(gòu)和基層群眾。

3 縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理運行機制及中醫(yī)醫(yī)共體藥事管理運行機制分析

《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)試點項目績效評價指導(dǎo)體系（2020 版）》要求：牽頭中醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體藥械采購和藥事管理，指導(dǎo)檢查基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、合理用藥制度執(zhí)行；醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網(wǎng)上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付；執(zhí)行基本藥物、非基本藥物零差率銷售和集中招標(biāo)采購制；優(yōu)先配備使用國家基本藥物，使用《全省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄》內(nèi)藥品采購金額占每月總采購金額比例≥70%；縣級公立醫(yī)院國家基本藥物使用比例應(yīng)≥50%。本研究結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)藥事管理和合理用藥方面的工作，就縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理運行機制進行了探討和分析。

基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理工作和合理用藥水平不高，藥品質(zhì)量抽檢不合格率高、違法違規(guī)行為多［4-5］。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理和合理用藥一直是藥事管理研究的重點和熱點［6-7］，也是上級衛(wèi)生健康管理部門高度關(guān)心的問題，是一項長期而系統(tǒng)的工程，需要醫(yī)院和醫(yī)、藥、護、技等各級專業(yè)技術(shù)人員的共同參與才能更好地解決。

4 基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理發(fā)展建議

藥事管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)、藥、護、技工作重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)建立健全藥事管理組織結(jié)構(gòu)，完善藥事管理制度；加強醫(yī)藥之間的溝通和協(xié)調(diào)，依法依規(guī)抓好臨床合理用藥。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)努力學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高專業(yè)理論基礎(chǔ)知識，掌握與醫(yī)師、護士及患者的溝通技巧，攜手醫(yī)護人員共同構(gòu)筑安全、有效、經(jīng)濟的臨床用藥盾牌，全力保障臨床用藥的合理性。

《藥品管理法》第七十二條規(guī)定［2］：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。”《醫(yī)師法》第二十九條規(guī)定［8］：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。”“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。”藥師是處方審核第一責(zé)任人，應(yīng)加強法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保中醫(yī)醫(yī)共體藥事管理依法依規(guī)。

中醫(yī)醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視和發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)，以發(fā)展的眼光定位醫(yī)院藥學(xué)的重要性，充分認(rèn)識醫(yī)院藥事管理所包含的豐富內(nèi)涵，即組織管理、業(yè)務(wù)管理、技術(shù)管理、物資設(shè)備管理、藥品質(zhì)控管理、經(jīng)濟管理、人事管理和信息化管理等各方面。做好醫(yī)院藥事管理工作，是提高醫(yī)療質(zhì)量和保證患者臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟的重要環(huán)節(jié)。

根據(jù)“牽頭中醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體藥械采購和藥事管理，指導(dǎo)檢查基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、合理用藥制度執(zhí)行”的要求，牽頭醫(yī)院切實負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理工作，通過對基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門藥學(xué)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高執(zhí)行藥事管理法律法規(guī)的能力。同時，制定詳細(xì)且操作性強的年度藥事管理工作計劃，完善相關(guān)配套軟件建設(shè)，通過上下配合，從根本上提高醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)控及管理水平，確保藥品質(zhì)量及臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟。

加大投入，完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院藥學(xué)工作開展的必要條件，適當(dāng)增加藥房、藥庫藥品使用面積；添置符合藥品質(zhì)量要求的溫濕度調(diào)控設(shè)備，藥品調(diào)劑、藥品儲存及藥品存放保險設(shè)施。

加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在現(xiàn)有藥學(xué)人員的基礎(chǔ)上，提升業(yè)務(wù)水平，搭建藥學(xué)服務(wù)綜合平臺，同時嚴(yán)格執(zhí)行藥學(xué)人員準(zhǔn)入制度，依法依規(guī)，從源頭上確保藥事管理工作規(guī)范有序。全縣藥學(xué)專業(yè)人員中醫(yī)藥基本知識和基本操作流程培訓(xùn)由牽頭中醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一組織實施，采用集中學(xué)習(xí)的方式進行理論與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容由中醫(yī)藥專業(yè)主任醫(yī)師和副主任中藥師授課培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，提高中醫(yī)醫(yī)共體藥學(xué)人員的中醫(yī)藥理論，扎實中醫(yī)藥基礎(chǔ)，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合型、復(fù)合型人才，擴大中醫(yī)藥服務(wù)范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療工作中的作用，更好地服務(wù)于廣大群眾。

綜上所述，根據(jù)《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)試點項目績效評價指標(biāo)體系（2020 版）》要求，加強基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平，通過縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)項目，積極作為，強化檢查和督導(dǎo)，以建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和藥事管理考核為切入點，全面推進基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理部門以醫(yī)共體建設(shè)為契機，強化宣傳教育，認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單及合理用藥。中醫(yī)醫(yī)共體內(nèi)成立處方質(zhì)控考核組織，建立嚴(yán)格的處方點評制度，定期對醫(yī)共體門急診處方和住院病歷醫(yī)囑單進行抽查；對不合格處方加大監(jiān)管力度，按照《處方管理辦法》進行處罰，全面推行醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)合理用藥；通過中醫(yī)醫(yī)共體項目建設(shè)，加強醫(yī)共體內(nèi)中藥處方質(zhì)控、中藥飲片臨床應(yīng)用質(zhì)控、中成藥臨床應(yīng)用質(zhì)控和中藥注射劑臨床用藥質(zhì)控，全面提升中醫(yī)醫(yī)共體臨床合理用藥水平。

特別感謝：濰坊市中藥炮制技術(shù)傳承基地項目，國醫(yī)大師金世元臨朐縣中醫(yī)院工作站副主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師趙桂法；主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師劉汝安；執(zhí)業(yè)藥師史中夏對工作的大力支持。