ART中不同促排方案HCG日扳機時機的影響因素

游慧嫻 周小花 梁曉 汪晨曦 馬天仲

在輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)中，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳機時機的選擇是尤為重要的，HCG注射過早導致卵丘小并且緊緊的在卵壁上，直徑影響卵母細胞回收率和成熟度，受精率降低。當注射過晚導致卵母細胞受內源性黃體生成素(Luteinzing horomone,LH)峰的影響，過早的恢復有絲分裂，錯過受精的最佳時機，使卵母細胞超微結的異常，如滑面內質網增多，使后續的受精、卵裂和妊娠率均受到影響；并且子宮內膜接受雌孕激素的時間不同，子宮內膜容受性受到影響，影響胚胎著床。因此，正確掌握合適HCG扳機時機是非常關鍵。促排卵有多個方案，不同方案之間的扳機時機有所不同，現對不同方案的扳機時機做一總結。

1.長方案扳機時機：目前國內應用較多的長方案的包括黃體期長效長方案、黃體期短效長方案、卵泡期長方案，主要適用于卵巢功能正常，由輸卵管及盆腔因素及男方因素引起的不孕。對于長方案而言，扳機的影響因素目前主要考慮的是卵泡大小、取卵日雌孕激素的水平和比例等。在卵泡方面，傳統的長方案中HCG扳機日選擇在當有3個卵泡大于17 mm。唐奕在3個卵泡≥17 mm的基礎上延遲HCG注射時機對妊娠率等無明顯影響，認為推遲HCG扳機時機是可行的[1]。在Wirleitner的研究中，利用三維超聲技術把卵泡體積和直徑結合起來，當卵泡體積13～23 mm/1～6 mL時能較好的生育潛能的高質量胚胎，對于卵泡體積為8～12 mm/0.3～0.6 mL的小卵泡來說，移植后仍然能正常分娩并正常發育能力，應該盡可能在取卵時將小卵泡一并取出[2]。在Abbara的研究中證明在12-19 mm時進行HCG扳機能獲得較多的成熟卵母細胞[3]。Lin對于卵泡直徑的研究中，認為對于多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者卵泡比例是比較重要的影響因素，在此研究中把HCG扳機日主導卵泡比例(≥18mm/≥10mm)的大小分為低比例組(<20%)、中比例組(20%～40%)、高比例組(>40%)，結果表明低比例組正常受精率最高，三組間臨床妊娠率無差異，且隨著成熟卵泡的比例增加，卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發生率增加，所以其認為在長方案中延遲注射HCG對妊娠結局沒有益處[4]。也有研究把HCG扳機日卵泡>20 mm /≥14 mm分為低比例組(<10%)、中比例組(10%～30%)、高比例組(>30%)，結果表明低、中比例組臨床妊娠率高于高比例組[5]。李軼的研究把HCG扳機日≥18 mm的比例分為低比例組(≤20%)、中比例組(20%～40%)、高比例組(≥40%)，結果顯示低比例組的臨床妊娠率高于中、高比例組，認為隨著成熟卵泡比例的增加卵子的發育潛能下降，在HCG扳機日需要把成熟卵泡比例控制在一定范圍[6]。有研究把卵泡直徑和雌激素(Estrogen，E2)結合，把HCG扳機日卵泡直徑≥18 mm時進行扳機，并且認為hCG注射日每成熟卵泡E2值介于201～300 pg/mL時是hCG扳機的最佳時機[7]。

關于雌孕激素方面，孕酮(progesterone，P)對妊娠結局的影響，目前結論不一致，目前Martinez的研究認為在長方案中HCG扳機日P的水平高于拮抗劑，但P值對臨床妊娠率沒有影響[8]。Wu的一個包括長方案和短方案的研究把卵巢反應分為低、中、高三組，結果表明當HCG扳機日卵巢低反應組P≥1 ng/ml時以及卵巢中反應組P≥2 ng/ml時對妊娠結局有不良影響[9]。叢日敏等研究表明在HCG扳機日E2/黃體期(取卵后8天)E2為1～2 h、黃體期P/E2為100～400 h,患者妊娠率達到峰值，認為超促排卵周期中,HCG扳機日E2/黃體期E2、黃體期P/E2維持在一定比例能夠提高種植窗胚胎植入率、妊娠率,而隨著激素水平的快速升高,種植窗胚胎植入率、妊娠率會隨之降低[10]。

對于長方案來說，多數研究都認為在傳統的HCG扳機日的基礎上延遲HCG扳機日對妊娠結局沒有益處。而主導卵泡比例的研究結論目前尚不一致，目前比較確定的是大卵泡比例需要控制在一定的范圍內，否則對妊娠結局可能造成不良影響。性激素方面，主要還是集中在P值是否大于1.5 ng/ml、P/E2的值是否大于1、每個卵泡的平均E2值等，但尚無統一的結論。

2.微刺激周期扳機時機:微刺激方案主要適用于卵巢儲備不足者進行IVF或者是輕度男方因素行宮腔內人工受精(intrauterine insemination，IUI)或者是有排卵障礙的多囊卵巢綜合征的患者等。Farhi的研究表明，當微刺激促排后發育卵泡≤2個時才納入研究，HCG日主導卵泡直徑在18～22 mm時臨床妊娠率大于當主導卵泡直徑為≤17 mm或≥23 mm時[11]。Shalom-Paz的研究認為在枸櫞酸克羅米芬(Clomiphene citrate，CC)為刺激周期中HCG扳機日在有一個主導卵泡達到20 mm時有較好的臨床妊娠率[12]。而在Seckin研究中表明PCOS患者進行CC微刺激周期結果表明卵泡大小與妊娠結局之間沒有顯著關系[13]。另外的研究是另一種微刺激方案較為常用的藥物-來曲唑(Letrozole，LE)。Palatnik的研究表明CC或者LE在主導卵泡直徑23～28 mm時有較好的臨床妊娠率，并認為隨著卵泡直徑增加1 mm，子宮內膜厚度增加0.5 mm[14]。唐淮云研究表明當HCG扳機日微刺激方案在體外受精-胚胎移植周期應用中，HCG日LH≤7 mIU/mL時可獲得較為理想的治療結局[15]。

對于微刺激周期來說，目前公認的是HCG日卵泡直徑≥18 mm能獲得較好的妊娠結局。

3.拮抗劑周期扳機影響因素:拮抗劑方案能夠降低OHSS的發生率[16]，提高超促排卵的安全性。目前拮抗劑主要在卵巢高反應人群中預防OHSS的發生，以及在一些卵巢反應低下的患者但不適宜進行垂體降調的患者中使用。目前拮抗劑HCG扳機時機大部分選擇在3個卵泡直徑大于17 mm[17-18]、2個 卵泡≥18 mm[19-20]。對于上述的Lin的研究，在拮抗劑中則表現為對于PCOS病人的HCG扳機日18 mm/10 mm比例<20%可能對妊娠結局產生不良影響[4]。Hu等的研究中把HCG扳機日最大卵泡直徑按17 mm/10 mm分為低比例組(≤30%)，中比例組(30%～60%)，高比例組(≥60%)，結果顯示高比例組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率均高于低、中比例組，說明當大卵泡直徑高于一定比例時，對妊娠結局會產生不良影響，并認為當E2/卵母細胞數的值在100～399 pg/mL范圍內，可以獲得更好的妊娠和植入率[21]。在Efstratios的研究中在3個卵泡≥17 mm時延遲HCG扳機時機，對胚胎質量和早期臨床妊娠率無影響，但是持續妊娠率下降，這可能是因為延長扳機時機導致子宮內膜容受性降低[22]。Samara的研究認為HCG扳機日最大卵泡直徑對妊娠結局無影響[23]。與長方案相比，Nogueira等的研究表明，拮抗劑方案中來自小卵泡(7 mm～12 mm)的卵母細胞的發育潛能小于來自大卵泡(>12 mm)的發育潛能[24]。對于P值，有研究表明當P>1.5 ng/mL時，子宮內膜基因譜發生改變[25]。Mascarenhas在其研究中HCG扳機日P水平的研究包括了長方案、拮抗劑，把HCG扳機日按照P>1.5 ng/mL和P≤1.5 ng/mL分為兩組，在前面兩個組的基礎上再按照P/E2>1和P/ E2≤1分為兩個亞組，結果顯示黃體酮(P4)水平> 1.5 ng/mL臨床妊娠率顯著低于正常P4≤1.5 ng/mL。 P4/ E2>1且P4>1.5 ng/mL的妊娠率顯著低于P4≤1.5 ng/mL的周期。 P4/ E2≤1和P4>1.5 ng/mL與P4≤1.5 ng/mL具有相似的妊娠率。說明P/E2的比值的升高與臨床妊娠率的下降有關，P/ E2的比值比單純的P升高更有意義[26]。

拮抗劑周期來說，大部分研究依然選擇了在卵泡直徑≥17 mm或≥18 mm時進行HCG注射，并且需要把成熟卵泡的比例控制在一定范圍內，激素水平上也主要集中在P、P/ E2、每卵泡E2值等。

4.自然周期扳機影響因素:自然周期相對于控制性促排卵，具有簡單、安全、費用低等特點，但其取消周期的可能性較大，目前主要用于卵巢反應不良的患者。有研究表明，在自然周期當卵泡直徑>20 mm時可能卵泡已排，而在卵泡直徑<18 mm時不成熟的可能性大，在18～20 mm時取得成熟卵泡的可能性會較高[27]。Paulson認為自然周期的雌激素水平對于扳機時機的判斷更為重要，當卵泡直徑>20 mm及E2>200 pg/mL、或>18 mm以及E2>250 pg/mL、或>15 mm及E2>300 pg/mL時進行扳機較為合適[28]。LH水平對妊娠結局的影響,Litwicka的研究表明在改良自然周期中，hCG給藥前LH升高≥13 mIU/mL可能會對整倍體單胚胎移植的臨床妊娠率產生負面影響[29]。

對于自然周期，15～20 mm時含成熟卵泡的可能性較大，并且需要患者的特征結合雌激素和LH峰進行判斷。

5.高孕激素下促排卵方案(ovulation stimulation program under high progesterone，PPOS方案):扳機影響因素 PPOS是指促排卵過程中利用高孕激素抑制 LH 峰，隨后進行全部胚胎冷凍移植的新方法。早發LH峰是在促排卵過程中面臨的最大問題，也是導致周期取消的主要原因[30]。對于卵巢低反應(poor ovarian response，POR)來說PPOS方案與拮抗劑方案相比，在新鮮周期，MII卵母細胞率、受精率、優質胚胎率顯著高于拮抗劑組，在隨后的凍融胚胎移植中，PPOS組的臨床妊娠和活產率顯著高于拮抗劑組，表明與GnRH-ant方案相比，對于POR來說，PPOS可能是更好地方案，可有效改善臨床妊娠和活產率[31]。有研究表明在POR中PPOS方案與微刺激方案相比，有較多的移植胚胎數和較低的周期取消率[32]。對于PPOS方案的HCG扳機時機的選擇，Yu等的研究表明在3個卵泡達到18 mm時進行HCG扳機較好[33]。禹果等的研究表明在有≥1個卵泡直徑≥18 mm并且均每個優勢卵泡E2達199.5 pgl/mL時進行HCG扳機[34]。其他研究選擇當有3個卵泡直徑≥17 mm時進行扳機[35]。Guo等的研究選擇在1個卵泡≥18 mm或者是2個卵泡≥17 mm[36]。目前對PPOS適合的獲卵數、E2、P平的影響尚無相關報道。

綜上所述，各種方案的HCG扳機時機標準不統一，扳機的主要因素包括最大卵泡直徑、成熟卵泡比例，E2和P的水平，醫生應該根據中心的標準和病人的個體情況綜合考慮決定最優的扳機時機。