肝硬化止血再平衡的機制及輸血、抗凝時機的選擇

馬 歡， 韓 梅， 張 悅， 姜春萌， 劉 輝

大連醫科大學附屬第二醫院 消化內科， 遼寧 大連 116000

肝硬化患者常存在凝血功能障礙。但在臨床上，患者發生出血的情況并不頻繁。越來越多的證據表明，這可能與肝硬化患者體內存在止血再平衡有關。止血再平衡目前普遍認為是在肝硬化患者體內，促止血與抗止血途徑同時發生復雜的變化，使機體達到止血穩態的結果[1-2]。但是這種平衡并不穩定，可在出血、輸血、感染、腎衰竭、使用抗凝藥物以及進行侵入性操作等情況下輕易被打破，導致出血或血栓形成[3]。目前臨床常用的實驗室檢測指標如血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等并不能完全反映肝硬化患者體內的止血狀態。因此，極易被打破的平衡狀態和有限的檢測手段限制了一些治療藥物和技術的使用，給臨床醫生及患者帶來極大的困擾。本文結合近年來的研究進展，對肝硬化止血再平衡的發生機制進行總結，并著重討論了臨床上常見的輸血、抗凝藥物的選擇和應用問題，以提高臨床醫生的認識，實現及時有效的干預和治療，改善患者的生活質量，減少并發癥的發生。

1 止血再平衡機制

1.1 原發性止血 原發性止血是指在血管損傷部位，通過血小板與暴露的內皮表面之間的相互作用而實現的止血過程。在肝硬化患者中，血小板數量下降是由血小板生成減少和破壞增加所致。促血小板生成素(TPO)是調節血小板產生和成熟的主要因子，由肝實質細胞和竇狀內皮細胞產生，受衰老和脫乙酰化血小板的調控。肝硬化使肝細胞生成能力下降、脫乙酰血小板調節受損、去唾液酸糖蛋白受體功能下降，這些改變均會導致TPO水平下降，從而使血小板生成減少[4]。肝硬化門靜脈高壓繼發充血性脾腫大時，血小板聚集增多，也可以通過降低循環中的TPO水平使血小板生成減少[4-5]。此外，骨髓直接抑制也可以導致血小板生成不足。研究[6]發現，HAV、HBV、HCV、酒精、體內儲存鐵過多等因素以及應用硫唑嘌呤、抗生素和干擾素等藥物均可抑制骨髓使血小板生成受損。肝硬化時血小板破壞增加是自身免疫、凝血激活消耗、細菌感染及易位等因素共同作用的結果。肝硬化患者血小板相關免疫球蛋白G及血小板糖蛋白自身抗體升高，通過與血小板表面抗原相互作用使血小板破壞增加。其中，慢性HCV感染更易發生自身免疫介導的血小板減少。血管內的高凝狀態、細菌感染及易位所產生的TNFα等炎性細胞因子會過度消耗血小板，誘導血小板凋亡[6-7]。另外，由于門靜脈壓力增高而導致血管內剪切應力增加，使循環中血小板被迅速清除也是血小板破壞增加的機制之一[6]。

肝硬化時，血管性血友病因子(vWF)抗原活性升高，通過與血小板糖蛋白Ⅰb相互作用，使血小板運動減慢，刺激血小板黏附[8]。血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)的水平降低，通過減少對vWF多聚體的切割，刺激血小板在內皮下的黏附和聚集，發揮促進血栓形成的作用[9-10]。總之，vWF活性升高和ADAMTS13降低可以緩解血小板數量減少、功能缺陷所致的止血功能下降，形成新的平衡狀態。

1.2 繼發性止血 繼發性止血是指通過激活凝血因子形成不溶性交聯纖維蛋白的過程。肝硬化時，一方面，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ凝血因子合成減少[2]。唾液酸轉移酶的活性增強使纖維蛋白原唾液酸含量增加，纖維蛋白單體聚合受損，導致纖維蛋白原減少[5]。另一方面，壞死肝組織釋放組織因子促進Ⅷ因子合成以及清除減少使Ⅷ因子升高[11]；組織因子促凝微粒的水平也增加，促進凝血。抗凝血酶(AT)合成減少，血栓調節蛋白的水平以及組織因子途徑抑制劑的活性也顯著降低，導致抗凝作用減弱[12-13]。此外，肝硬化患者與正常人相比，活化或損傷的紅細胞、白細胞、血小板、內皮細胞表面存在更多的磷脂酰絲氨酸，它可以縮短凝血時間，增加FⅩa、凝血酶和纖維蛋白形成，從而使血液呈高凝狀態[14]。循環游離DNA由造血細胞和實質細胞死亡或活化后釋放，可以激活凝血，阻礙纖維蛋白溶解[5,15]。肝硬化患者形成中性粒細胞胞外陷阱(NET)的能力下降，但由于肝臟清除率降低，NET的水平增加，從而增加凝血酶的生成[5]。因此在肝硬化患者中AT、血栓調節蛋白、組織因子途徑抑制劑的減少以及凝血因子Ⅷ、組織因子促凝微粒、循環游離DNA和NET的增加所產生的促凝作用可以與凝血因子合成降低、纖維蛋白原減少導致的凝血障礙抗衡，達到新的止血再平衡。

1.3 纖維蛋白溶解 纖維蛋白溶解過程是由內皮細胞產生的組織纖溶酶原激活劑(tPA)激活纖溶酶原，使纖溶酶原活化為纖溶酶，纖溶酶可降解凝血因子Ⅷ、Ⅴ、和vWF阻礙凝血，也可以降解纖維蛋白生成降解產物。在肝硬化時，纖溶酶原的水平和活性降低[7]。因促炎因子可以上調纖溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)的水平[16]，PAI-1不變或增加。PAI-1通過結合及滅活tPA發揮作用，但因肝臟清除能力下降，tPA增加[17]，導致PAI-1活性不變或降低[7]。此外，肝硬化時，肝臟合成α2-抗纖溶酶減少，導致其抑制纖溶酶活性和纖維蛋白溶解的能力下降。凝血酶激活的纖溶抑制劑(TAFI)也顯著降低，TAFI可通過去除纖維蛋白中C末端賴氨酸殘基，減少可用的纖溶酶原結合位點的數量，阻止纖溶酶原的結合和激活，TAFI水平和活性的降低導致其抗纖溶能力下降[1,16,18]。綜上，在肝硬化患者中，纖溶酶原水平及活性降低和PAI-1升高發揮的相對促凝作用與α2-抗纖溶酶、TAFI的缺乏和tPA的增加所致的纖溶亢進達到再平衡[13]。

2 出血和血栓

肝硬化止血再平衡并不穩定，在應激狀態下，如感染、出血、腎衰竭、侵入性手術、內皮功能障礙、血流動力學變化等因素均可能使止血平衡被破壞而導致出血或血栓形成。血小板減少是肝硬化患者出血風險增加的一個重要因素。血小板減少的程度與肝臟疾病的嚴重程度相關。在血小板計數<1～2 萬/μL時會出現自發性出血，而當血小板計數>5 萬/μL時很少有出血癥狀。穩定期肝病患者只有在血小板嚴重減少或正在接受大手術時才會增加出血風險[19]。靜脈曲張破裂出血是晚期肝硬化患者常見的并發癥，是由局部血管異常、門靜脈壓力升高以及肝硬化嚴重程度決定的，可導致致命性出血。此外，也可出現鼻出血、牙齦出血、紫癜、月經過多、侵入性手術相關的出血，這與肝硬化患者存在止血缺陷有關，但很少導致致命性出血[2,20]。然而，與凝血異常相關的臨床表現，如腦出血、深部肌肉出血、軟組織出血等在肝硬化患者中并不常見[20]。肝穿刺活檢術、中心靜脈穿刺置管術、胸腔穿刺術等非手術侵入性操作是安全的，與肝硬化出血風險增加無關，這反映了肝硬化患者體內已實現了止血再平衡[3]。

晚期肝硬化患者止血再平衡效果不明顯，越來越多的研究表明它更有利于血栓形成。在肝硬化時，對血栓調節蛋白的抵抗、蛋白C降低、FⅧ顯著升高以及血小板介導的凝血酶產生增加等均可產生促凝作用[21]。肝內血管阻力增加、門靜脈血流量減少、靜脈血流淤滯以及炎癥因素引起的內皮激活等也會促進凝血。另外，凝血酶原G20210A、萊頓第五因子突變等遺傳因素也會增加肝硬化門靜脈血栓形成的風險[22]。脾切除術和脾動脈栓塞術是肝硬化脾功能亢進和門靜脈高壓癥的主要治療方法，但術后可能會發生內臟靜脈血栓(SVT)[23-24]。一項關于肝硬化患者脾切除或脾動脈栓塞術后SVT的發生率及危險因素的Meta分析[24]發現，納入的5632例肝硬化患者中，脾切除術和脾動脈栓塞術后SVT的發生率分別為24.6%和11.7%，其中血小板計數是脾切除術后SVT形成的危險因素之一。脾功能亢進患者在脾切除術前血小板計數極低，這種長期的血小板降低，已在肝硬化患者體內形成了新的止血平衡，而脾切除術后血小板計數在短時間內升高，破壞了已經形成的止血平衡，更易導致血栓發生[25]。

傳統檢測方法如INR、PT、APTT、出血時間、血小板計數等只能反映凝血級聯反應中的一部分，不能充分反映肝硬化患者的止血和凝血狀態，也不能預測出血和血栓形成。如INR或PT僅反映了由于肝臟合成功能下降所致的促凝因子減少，不能反映抗凝因子、血小板及血栓調節蛋白等的變化[3,20,26]。凝血酶生成試驗是可以檢測凝血反應過程中凝血酶的實時生成曲線的檢測方法，可以檢測凝血酶的生成時間和生成數量，但是它耗時較多，需要在缺乏血小板的血漿中進行檢測，因此不能反映血小板、vWF與內皮之間的相互作用，臨床應用較少[12,27]。血栓彈性成像是一種能夠反映體內整體止血情況的檢測方法，它通過分析促凝劑、天然抗凝劑、血小板和纖溶途徑的動態效應，評估血栓強度和穩定性、最初血凝塊形成到溶解的動態過程，能夠反映各止血途徑的動態效應，從而更準確的評估凝血狀態[28-29]，故目前被用于評估肝硬化患者體內的凝血狀態，也可以指導肝移植患者圍手術期的輸血、預測移植后血栓風險等[20,30]。但有研究[31]發現，在肝硬化合并凝血功能障礙的患者中，血栓彈性成像對術后出血、輸血需要量和病死率未見顯著獲益。鑒于目前證據的局限性，其價值需要更多的臨床數據證實。

3 輸血與止血再平衡

輸血可以輸送大量具有促凝活性的液體，但對于肝硬化患者而言，輸血也可通過增加循環負荷加重門靜脈高壓，并增加感染和輸血反應的風險[3]。單純的血小板輸注已經成為治療肝硬化嚴重血小板減少的主要治療方法，但血小板輸注存在療效持續時間短，產生輸血反應及抗血小板抗體的風險[19]。另外，有研究[32]表明，血小板輸注可以使血小板計數增加，促進血小板活化，增加體內凝血酶-抗凝血酶復合物的生成，從而打破止血平衡，導致血栓形成。目前對于肝硬化患者血小板輸注的合適閾值尚無共識。在臨床中，醫生通常在患者血小板計數低于5萬/μL，并且出現出血并發癥或行侵入性手術前輸注血小板[33]。在重大手術時，可將血小板數量控制在5萬/μL～6 萬/μL[3]。此外，目前血小板生成素受體激動劑(TPO-RA)被廣泛研究，它的應用可以使血小板的數量增加，避免輸注血小板加重門靜脈高壓[3]。阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕是目前已被FDA批準的口服TPO-RA[33]。但由于其可以促進血栓形成，目前不建議常規使用TPO-RA預防出血。

當存在臨床顯著出血時，新鮮冰凍血漿(FFP)常用于補充凝血因子，可改善出血。一項關于肝硬化患者新鮮冰凍血漿輸注對常規凝血試驗和血栓調節蛋白修飾的凝血酶生成影響的研究[34]表明，FFP可以使常規凝血試驗測量值恢復正常并提高凝血酶生成，但34%的患者在輸注FFP后凝血酶生成反而降低，他們推測FFP可能通過補充蛋白C減少了凝血酶的生成，這表明輸注FFP僅能在部分肝硬化患者中改善凝血試驗測量值，只能最低程度的改善肝硬化患者的止血狀態，并不能降低出血風險。FFP過度輸注會導致輸血相關急性肺損傷以及引起門靜脈高壓加重出血，且因FFP含有所有促凝因子及部分抗凝因子，過度輸注會打破肝硬化患者的止血平衡引起血栓栓塞并發癥[30]。因此，目前并不建議常規使用FFP治療門靜脈高壓性出血，也不建議在侵入性操作前預防性應用FFP[33]。對于嚴重凝血障礙的患者，在行高出血風險手術時，建議充分評估其獲益和風險來決定是否需要預防性輸血[31]。

低纖維蛋白原是肝硬化患者出血增加的獨立危險因素，當纖維蛋白原低于60 mg/dL時，出血發生率顯著增加[35]。目前，在急性失血的情況下，建議纖維蛋白原水平維持在100～120 mg/dL以上，但對于肝硬化患者而言，纖維蛋白原的輸注閾值及輸血建議尚未達成共識，需要進一步探索[33]。綜上，輸注血液制品既可能會增加肝硬化患者的門靜脈壓力導致出血風險增加，也可能改變凝血參數，打破止血平衡，增加血栓形成的風險。因此，不建議盲目、大量的輸注血小板、血漿及纖維蛋白原等成分。另外，在必要情況下輸注上述成分時，需要密切關注患者出血或血栓形成的情況。

4 抗凝藥物的使用

肝硬化患者發生靜脈血栓栓塞的風險明顯升高，抗凝治療已經成為預防和治療肝硬化靜脈血栓形成的主要方法。抗凝治療有機會使血管完全再通，降低門靜脈高壓發生率和血栓進展率。研究[36]表明抗凝藥物不僅可以預防門靜脈血栓(PVT)形成，還可以減慢纖維化進展及改善肝硬化患者的預后。低分子肝素可使約45%的血管完全再通，延緩血栓進展，并且低分子肝素預防和治療PVT副作用少，出血風險低，還可以降低肝臟失代償率和細菌易位，是預防和治療肝硬化患者靜脈血栓形成的主要治療方法[36-37]。維生素K拮抗劑如華法林等，也可以防止門靜脈血栓進展和提高再通率。指南[38]建議華法林劑量從1 mg起始，將INR調整至2～3。目前已有多項研究表明，在Child-Pugh A級和B級的患者中應用直接口服抗凝劑(DOAC)可能安全有效，但仍需高質量的臨床試驗證明。由于Child-Pugh C級患者的肝功能嚴重受損，使用DOAC可能加重肝損傷，并且可能導致出血風險增加及合并PVT患者的血栓再通率下降，目前對其在Child-Pugh C級患者中的應用研究較少[39-41]，因此在更充分的臨床證據獲得之前，尚不能提出具體建議。肝硬化患者在抗凝治療開始前，需要評估是否存在食管胃底靜脈曲張，如果有嚴重的食管胃底靜脈曲張或出血史，可以使用β受體阻滯劑和/或內鏡套扎術預防出血。在治療PVT時，如果抗凝失敗，則經頸靜脈肝內門體分流術是一種有效的替代方案[42]。對于最佳抗凝方案的選擇，因缺乏充足的對比資料，目前尚不能確定。

眾所周知，肝硬化脾切除術后的常見并發癥之一是門靜脈系統血栓形成(PVST)。針對預防性抗凝是否有助于降低脾切除術后PVST發生的問題，Meta分析[43]發現，接受預防性抗凝治療的患者PVST發生率顯著下降，差異具有統計學意義，但預防性抗凝組與對照組之間抗凝相關并發癥的發生率無差異，這表明早期預防性抗凝可顯著降低PVST的發生，但并不影響抗凝相關并發癥的發生。既往研究[44]表明，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低與肝硬化脾切除術后PVST形成有關。Gong等[45]通過分析8種抗凝方案的治療效果發現，ATⅢ可以預防脾切除術后PVST而不增加術后出血的風險，ATⅢ濃縮物可以將高凝狀態恢復到平衡狀態，故作者認為ATⅢ可能是脾切除術后的最佳抗凝方法。但因ATⅢ分離技術復雜，目前并未廣泛應用于臨床。另外，也有研究[25]發現，脾切除術前應用低分子肝素口服2～5 d，隨后口服華法林及阿司匹林也可以顯著降低PVST發生率。目前，抗凝藥物預防策略(包括華法林、肝素、阿司匹林等)在脾切除圍手術期的應用已被證明對肝硬化患者是安全有效的。然而，最佳的抗凝策略仍然需要累積臨床證據證實[45]。

5 小結與展望

肝硬化患者體內是一種促凝與抗凝功能紊亂所致的微弱再平衡狀態，這種平衡狀態可以輕易的被打破，因此，針對肝硬化患者要加強對相關危險因素的預防。在患者出現感染、進行侵入性操作、輸血等情況時，臨床醫生要注意監測患者的止血平衡狀態，加強對患者出血及血栓的管理。目前針對如何在維持肝硬化止血平衡狀態下進行有效的輸血和抗凝治療，仍然需要更多的證據為臨床提供具體的指導方案。此外，目前對監測肝硬化患者體內止血狀態的檢測和檢查手段有限，缺乏有效、簡便、可行的方法，應重視對有效指標的探索和研究，以更好的指導臨床，減少并發癥的發生，改善患者的預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：馬歡負責撰寫初稿；韓梅負責修改論文；張悅負責部分理論分析；姜春萌負責審校論文，提供理論指導；劉輝負責構思設計，審校論文。