腹腔鏡婦科手術的麻醉及相關副作用防治的研究進展

寧繼鋒

（靈山縣人民醫院，廣西欽州，535400）

相比傳統開腹手術，腹腔鏡手術屬于微創治療，目前該技術已經在臨床獲得廣泛應用，尤其是婦科手術中[1]。將腹腔鏡手術納入婦科中，能夠放大病灶，輔助醫師完成手術，已經成為諸多疾病受限方案。但在手術期間，麻醉效果會對手術造成直接影響，且麻醉也會對機體造成一定影響，造成嚴重并發癥[2]。

本文通過綜述腹腔鏡婦科手術麻醉，以及其副作用防治情況，報道如下。

1.手術麻醉的選擇

1.1 椎管內麻醉婦科手術病變位置大多較低，患者一般情況良好，手術時間較短，因此腹腔鏡手術難度較小，且手術時間較短時可選擇椎管內麻醉，具有簡單、經濟的特點[3]。椎管內麻醉包括硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外聯合麻醉[4]。椎管內麻醉相對簡單，術后清醒快，但使用椎管內麻醉，即使阻滯平面廣泛(T4-T3)，仍無法完全阻滯氣腹刺激膈肌引起的肩部疼痛，以及相關不適感。尤其是婦科腹腔鏡手術中腹內壓升高、腹膜牽拉、CO2 刺激等都可反射性引起迷走神經興奮。椎管內麻醉又使部分交感神經被阻滯，造成迷走神經相對亢進[5]；高碳酸血癥會使心肌對迷走神經的反應性增強。這些因素綜合在一起會使得心率減慢，甚至心臟驟停。因此椎管內麻醉需要謹慎選擇，術前評估好患者的身體狀況，術中加強麻醉管理和監護[6]。

1.2 全身麻醉對于手術時間較長且難度較大的患者，對腹壓要求較高且需要多穿刺的婦科腹腔鏡手術，以氣管內全麻最主[7]。麻醉藥物的選擇上，全身麻醉需要選擇速效且短效的的藥物，一般為依托咪酯、丙泊酚；復合麻醉性鎮痛藥，包括芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼等，輔用肌肉松弛藥，如維庫溴銨、阿曲庫銨等進行麻醉誘導和氣管內插管[8]。麻醉方式的選擇：采用以吸入麻醉藥為主的麻醉方式。目前最常用于腹腔鏡手術的吸人麻醉藥是七氟烷，起效快，但價格較高，可考慮與其他藥物聯合使用[9]。

2.腹腔鏡對手術的影響

2.1 循環系統的影響在建立二氧化碳氣腹后，腹內壓水平與患者心搏出量存在一定關系，在腹內壓水平高于10mmHg，心搏出量hi 出現明顯下降，配合頭低腳高為，這一下降幅度會更高[10]。相關研究顯示[11]，患者腹內壓12mmHg 以內，頭低腳高患者PaCO2 水平應該在45mmHg 以內，患者血流動力學可處于安全范圍中。在建立氣腹后，患者會發生心鈉素分泌不足，靜脈壓也出現上升，體液出現轉移，影響了患者相對性血容量[12]。在腹腔鏡手術期間，為了保證患者氣腹壓，需要對患者進行間歇性減壓操作，均能夠縮短患者手術時間。但仍需要結合患者實際情況選擇手術，了解患者是否存在手術禁忌癥[13]。

2.2 呼吸系統的影響在腹腔鏡手術期間，充氣遞質主要是二氧化碳，需要建立二氧化碳氣腹，這一操作會是的患者出現病理、生理變化，影響了患者呼吸系統。李紅等[14]學者指出，與氣腹腹腔鏡相比，懸吊式無氣腹腹腔鏡，能縮短婦科手術患者的手術時間呼吸，減少術中出血量，改善呼吸循環功能，降低炎癥反應，減少術后并發癥，同時手術費用更低廉。腹腔鏡對患者呼吸系統影響，主要會使得患者出現呼吸受限、膈肌上移等情況，潮氣量也會隨之減少，氣道阻力也會隨之減少，氣道阻力會出現明顯升高的情況，肺泡功能殘氣量減少[15]。這一期間，患者內臟及腹膜會不斷吸收二氧化碳，使得動脈血二氧化碳分壓提升。在腹腔鏡手術期間，手術體位會選擇頭低腳高體位，導致患者出現隔間上移的情況[16]。腹腔鏡手術會對患者造成較大的影響，嚴重甚至會使得患者出現肺通氣、血流二者比例失調的情況，出現肺不張的情況。對于合并心肺功能不全的患者，在建立氣腹期間，氣腹水平極高，可能會使得患者出現酸中毒的情況。此時不進行有效處理，隨著事件延長后，患者呼吸功能也會出現影響，使得呼吸功能障礙。翁郁玲等[17]學者還指出，在婦科腹腔鏡手術中，不同壓力CO2 氣腹對患者術后早期認知功能無明顯影響，但較高壓力下會導致機體出現更為強烈的應激反應，進而影響腦損傷神經化學標志物釋放以及激素水平。

2.3 中樞神經的影響腹腔鏡手術會會使得患者血流量、顱內壓造成影響，二者均會出現上升，主要是由于欺負建立后，加之頭底腳高的體位，二者結合會提升患者胸腔壓力，增加了患者中樞神經系統靜脈回流阻力。對于腦血管畸形的患者，在選擇手術方式上需要嚴格選擇[18]。

3.副作用防治

3.1 術中體位相關并發癥婦科腹腔鏡手術體位一般選擇仰臥位、膀胱截石位，術中處于傾斜狀態。這些體位均會對循環、呼吸系統造成影響，使得局部神經損傷。王旭[19]學者指出，可調節式按需求改良體位能有效改善腹腔鏡婦科手術患者術后胃腸功能，降低患者術后并發癥及疼痛感，提高患者術后舒適度及治療滿意度。手術時兩處神經需要使用軟墊保護，上肢過度伸展，均會引起臂叢神經損傷。在預防措施下，需要肩托內加墊柔軟的襯墊，手臂外展適度，體位無需過度傾斜，盡量縮短手術時間等。

3.2 術后寒戰腹腔鏡手術后寒戰也是高發生的情況，持續冷的CO2 腹腔充氣會使得機體熱量喪失，導致體溫下降。有研究顯示，將CO2 吹入腹腔可引起中心體溫下降，且術后寒戰與腹腔沖洗液量存在一定關系[20]。由于常溫氯化鈉溶液低于機體正常體溫，腹腔內反復沖洗后，會使得機體熱量喪失，因此可選擇加溫的腹腔沖洗液，降低術后寒戰發生率。

3.3 術后惡心和嘔吐在全身麻醉下，腹腔鏡手術后惡心嘔吐發生率會明顯升高，會導致患者延遲出院。因此在預防措施中，可使用丙泊酚全憑靜脈麻醉，并術中胃腸減壓，引流胃內容物，術后盡量排空腹腔內CO2。預防性使用止吐藥物，可有效預防惡心嘔吐癥狀[21]。

4.小結

隨著腹腔鏡手術在婦科手術應用范圍不斷擴大，能夠縮短手術時間，對患者自身創傷較小。但操作期間可能由于腹內壓增加、高碳酸血癥造成損傷，麻醉也存在并發癥風險，使得患者手術效果存在偏差。因此在實際手術中需要選擇良好的方式，避免手術對患者造成的影響，術后嚴格觀察患者生命體征，根據實際情況采取鎮痛藥物，積極預防并發癥出現，為患者快速康復奠定基礎。