初治涂陽肺結核患者強化期治療后空洞進展影響因素分析

豐銀平 郭 凈 劉忠達

浙江中醫藥大學附屬麗水中醫院，浙江麗水 323000

肺結核是是全球關注的重大公共衛生問題之一，空洞在肺結核的影像學表現中較多見，是引起咳嗽、咳痰、咯血等臨床表現的原因之一，也是用于評估傳染性和判斷預后的指標之一。目前認為空洞的形成與患者的免疫狀態和營養狀態有關，而經兩個月強化期治療后，空洞可表現為增大、縮小和閉合。本文收集臨床資料，探討強化期治療后空洞增大的影響因素，為及早防治肺結核提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年3月浙江中醫藥大學附屬麗水中醫院收治的初治涂陽肺結核伴空洞患者139例作為研究對象。其中男114例，女25例，年齡（52.10±17.07）歲。納入標準：①符合《WS 288–2017肺結核診斷》[1]且影像學提示伴有空洞的患者；②強化期使用HRZE抗結核方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）相同藥物劑量的患者。排除標準：①年齡>80歲或<16歲；②肺結核復發或復治的患者；③痰菌陰性的肺結核患者；④除合并糖尿病外，合并腫瘤、硅肺等慢性消耗疾病及嚴重臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

予患者HRZE標準化方案抗結核治療后兩個月，復查胸部CT。根據影像學表現，將空洞閉合及空洞縮小≥原空洞直徑1/2作為空洞好轉組（n=101），將空洞增大>原空洞1/2作為空洞進展組（n=38）。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、職業、是否吸煙，是否合并糖尿病，疾病病程，體質量指數，白蛋白，前白蛋白，有無營養風險等。使用NRS 2002營養風險篩查表評估年齡、疾病和營養情況，總分≥3分表示患者存在營養風險。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示；呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，均數與總體間比較采用單樣本t檢驗，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann–whitneyU檢驗。采用多因素Logistic回歸分析初治肺結核伴空洞患者營養風險發生的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響空洞進展的單因素分析

兩組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），吸煙患者的空洞進展高于不吸煙患者，合并糖尿病患者的空洞進展高于血糖正?；颊?，病程≥1個月患者的空洞進展發生率高于病程<1個月患者，有營養風險的患者空洞進展發生率高于無營養風險患者，空洞進展組的體質量指數、前白蛋白均低于空洞好轉組，差異均具有統計學意義（P<0.001），見表1。

表1 139例患者強化期治療后空洞進展的單因素分析

2.2 影響肺結核強化期治療后空洞進展的Logistic多因素分析

納入患者是否吸煙（不吸煙=0，吸煙=1）、是否合并糖尿?。o=0，有=1）、病程（<1個月=0，≥1個月=1）、有無營養風險（無=0，有=1）構建多因素Logistic回歸方程。結果發現，吸煙患者空洞進展風險越大，合并糖尿病患者空洞進展風險越大，病程≥1個月患者空洞進展風險越大，有營養風險患者空洞進展風險越大，見表2。

表2 初治涂陽肺結核患者經強化期治療后空洞進展的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結核病仍然是對全球人群健康的主要威脅之一。2018年全球約有1000萬人患有肺結核和150萬人因此死亡，中國患者占全球患者總數的14.3%，位居世界第3位[2]。患者的肺部影像學表現為空洞是肺結核的特征之一，也是臨床上最常觀察到的特征之一，大約有29%～87%被診斷為肺結核的患者存在空洞樣改變[3]。空洞是引起肺結核預后不良、治療后復發、更高的傳染性和耐藥性的危險因素[4]。肺結核空洞是肺實質中具有邊界或壁的病理性氣體填充，是感染結核分枝桿菌后，肺內病變發生液化壞死空氣進入所致[5]。如果經過規律6個月的治療后空洞仍未閉合，則與治療結束空洞閉合的患者相比，復發的風險會增加1倍，因為肺結核伴有空洞的患者痰菌陽性率更高，傳染性更強，治療更困難[6]。有研究顯示，體質量指數、既往結核病史、吸煙、合并糖尿病和痰涂片陽性等因素與肺結核空洞形成有關[7]。積極治療后空洞的閉合是判斷抗結核治療效果及整體預后和傳染性的指標[8]。目前研究普遍認為，肺結核空洞的形成與患者機體的免疫狀態和營養狀態有關[9]。免疫功能與肺泡中的T輔助（Th2）CD4+細胞的優勢相關，CD4+細胞降低會引起機體的易感[10]。患者機體營養不良，不但會引起肺結核患病率升高，也會增加并發癥，導致不良的臨床后果[11]。營養不良主要以蛋白質–能量營養不良為主[12]，所以患者血清白蛋白水平與營養不良密切相關，也是營養風險的保護因素[13]。病程長則患者機體處于高代謝，高消耗狀態時間更久，更容易出現營養風險[14]。研究顯示，空洞性疾病在糖尿病患者中比在無糖尿病患者中更常見[15]，考慮糖尿病患者可能伴有免疫功能障礙，所以更容易引起空洞[16]。吸煙與結核潛伏感染、結核發病、結核死亡率和結核復發率的風險增加呈顯著相關[17]。Aryanpur等[18]評估了8903例肺結核患者，結果顯示，與非吸煙者相比，吸煙者更可能出現空洞性病變。Zhang等[19]研究報告稱吸煙與更廣泛的肺部疾病、肺空洞和痰涂片陽性有關。

本研究納入肺結核伴空洞的患者，觀察經強化期治療后空洞的吸收情況，對引起空洞進展的相關因素進行分析，顯示吸煙、合并糖尿病、病程長、有營養風險是引起空洞進展的影響因素。吸煙患者空洞進展風險越大，吸煙的結核病患者在初次就診時表現出比非吸煙者更多的放射學表現、空洞性改變和痰涂片陽性率[20]。合并糖尿病患者空洞進展風險越大，需要對這兩種疾病進行雙向篩查，以改善對雙重影響患者的診斷和管理，特別是降低發生結核病空洞的風險[16]。病程≥1個月患者空洞進展風險越大，有營養風險患者空洞進展風險越大，病程長則患者機體處于高代謝，高消耗狀態時間更久，更容易出現營養風險，營養狀況可能是預測治療成功、結局和死亡率的重要工具。根據專家意見，目前的指南建議初治肺結核患者影像學表現有空洞且治療兩個月后培養仍為陽性的患者，應接受7個月的繼續期，總共9個月的治療。約20%～50%的肺結核患者在完成抗結核治療后，肺部空洞仍持續存在，不能愈合，最終導致纖維化瘢痕形成或鈣化。

綜上所述，患者吸煙、合并糖尿病、病程長、有營養風險是肺結核強化治療期空洞進展的危險因素。在臨床治療中應適當控制這些因素，盡早干預，從而促進空洞的愈合，降低傳染率，提高治愈率，改善肺結核的治療結局，為結核病的臨床治療提供重要依據。但本研究為回顧性研究，希望未來加大樣本量，使設計更合理。