右美托咪定聯合羥考酮對纖維支氣管鏡插管患者鎮靜作用研究

李 梅 葉克平 王文偉 鄭 芝

臺州市第一人民醫院麻醉手術科，浙江臺州 318020

纖維支氣管鏡插管是治療困難氣道的最有效方式之一，患者需要在鎮靜狀態下進行。采用傳統靜脈麻醉藥物進行鎮靜，會對患者循環系統和呼吸等產生不同程度的抑制，導致患者麻醉風險增加[1]。右美托咪定屬于一種α2受體激動劑，其鎮靜作用較為顯著，對患者機體的應激反應有一定的抑制作用，可促進血流動力學穩定。研究表明，右美托咪定呼吸抑制不明顯，尤其是針對困難氣道插管患者能提高滿意的插管條件，緩解患者不適，降低對患者呼吸的影響，有助于患者舒適性的提高[2]。羥考酮是半合成阿片類藥物，是μ和κ雙受體激動劑，對于臨床上多見的混合性軀體疼痛以及內臟性疼痛能起到很好的抑制效果。羥考酮可作用于支氣管，具有鎮咳和抑制支氣管反射性收縮的作用，并能增加患者的耐受性，減輕拔管時的氣道反應和心血管反應，且使用羥考酮極少出現呼吸抑制現象[3]。研究表明，羥考酮聯合右美托咪定能平衡患者的血流動力學，降低不良反應發生率[4]。本文旨在研究右旋美托咪定聯合羥考酮對纖維支氣管鏡插管患者的鎮靜作用，為今后的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年9月在臺州市第一人民醫院行纖維支氣管鏡插管的患者92例，采用數表法隨機分為對照組和研究組，每組各46例。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；②所有患者均行纖維支氣管鏡插管。排除標準：①精神異常者；②有鎮靜藥物濫用史者；③本研究藥物過敏者；④具有心力衰竭、凝血功能障礙者；⑤妊娠期患者。對照組中，男22例，女24例，平均年齡（41.5±13.3）歲，平均體質量（60±9）kg，平均身高（166±8）cm；研究組中，男20例，女26例，平均年齡（41.8±12.6）歲，平均體質量（61±7）kg，平均身高（167±7）cm。患者基礎疾病包括直接喉鏡氣管插管失敗、潛在通氣困難、呼吸道損傷、氣管插管路徑存在明顯的解剖學異常。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2020–KY028–01），患者及家屬均知情，簽署知情通知書。

1.2 方法

患者手術前常規禁食禁飲8h，麻醉前30min給予丁溴東莨菪堿肌肉注射，劑量為0.3mg。手術后吸氧，建立外周靜脈通道，采用Solar 8000M多參數監測儀（美國GE公司）檢測患者心率、有創平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。男性纖維支氣管鏡插管和氣管導管（ID 7.0#），女性纖維支氣管鏡插管和氣管導管（ID 6.5#），給予凡士林油進行潤滑。兩組患者靜脈泵注右美托咪定1.0μg/kg（10min），而后對照組靜脈緩慢推注舒芬太尼0.1μg/kg（1min），研究組靜脈滴注羥考酮。兩組患者在靜脈滴注舒芬太尼或羥考酮后3min，用2%利多卡因對舌根、咽喉部表面麻醉3次，再行纖維支氣管鏡引導聲門下注入2%利卡多因5ml，5min后使用纖維支氣管鏡引導經口氣管插管，于插管成功后5min靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，行機械通氣。上述方法均由1名熟練的麻醉醫生進行操作。

1.3 觀察指標

使用Ramsay鎮靜評分對兩組鎮靜情況進行評估。1分表示患者無法喚醒；2分表示患者為疼痛，對聲音無反應；3分表示患者對聲音無反應；4分表示患者安靜，清醒；5分表示患者激動。1～2分說明患者鎮靜過度；3～4分表示患者鎮靜適當；5分表示患者鎮靜不足。

統計兩組患者進入手術室情況穩定時（T0），患者麻醉5 min后（T1），患者麻醉藥物輸注完成即刻（T2），患者插管完成即刻（T3）時間段心率、有創平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。

采用Koung插管評分對兩組插管情況進行評估。1分表示患者無肢體反應；2分表示患者皺眉；3分表示患者有輕微咳嗽；4分表示患者有肢體反應；5分表示患者伴隨持久咳嗽。統計兩組患者完成插管時間和一次性插管成功率。

觀察兩組患者麻醉過程中出現的并發癥，包括喉痙攣、喉嚨痛、氣道梗阻、低血壓、心率減慢；手術后對患者進行隨訪，統計并發癥發生率及術中知曉發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理分析，其中計數資料采用例數（百分率）[n（%）]，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜作用比較

T0、T1時間段，兩組患者的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T2、T3時間段，研究組的Ramsay鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

表1 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

2.2 血流動力學情況比較

T0、T1時間段，兩組患者的心率、有創平均動脈壓、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；除血氧飽和度外，T2時間段研究組高于對照組，T3時間段研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者各時間段的血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者心率、有創平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度比較（±s）

表2 兩組患者心率、有創平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度比較（±s）

注：△1mmHg=0.133kPa

2.3 對患者插管狀況的影響

研究組插管評分、完成插管時間顯著低于對照組，一次性插管成功率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者插管狀況比較（±s）

表3 兩組患者插管狀況比較（±s）

2.4 并發癥、術中知曉情況比較

研究組患者麻醉相關并發癥發生率、術中知曉發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥、術中知曉情況比較[n（%）]

3 討論

在纖維支氣管鏡插管過程中，理想的鎮靜方案可提高患者舒適度，抑制氣道反射，促進血流動力學穩定，在維持患者自主呼吸的過程中同時要保證有足夠的通氣量[5,6]。困難氣道是臨床治療的難題，通過纖維支氣管鏡引導進行氣管內插管，是解決困難氣道的主要方法。纖維支氣管鏡檢查是將支氣管鏡從口腔或鼻腔進入呼吸道，從而直接觀察患者氣管和支氣管的病變。但插管屬于侵襲機體的操作，會導致應激反應，如血壓、心率、呼吸頻率增高等。完全清醒狀態下進行纖維支氣管鏡氣管插管會增加患者痛苦，深鎮靜容易導致患者氣道失控，造成氧合困難，嚴重者會出現窒息死亡[7,8]。因此可控性鎮靜、鎮痛對纖維支氣管鏡插管患者具有重要作用。

右美托咪定屬于一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動藥，主要是通過藍斑核起到鎮靜催眠作用[9]。在劑量范圍內，右美托咪定通過劑量依賴發揮鎮靜催眠效應，沒有外界刺激時，患者處于一種睡眠狀態，一旦有語言刺激，患者就會被喚醒，可以使患者與醫護人員進行更好的合作、交流，外界刺激一旦消失，患者可以快速進入睡眠狀態[10,11]。王穎等[12]研究指出，右美托咪定的獨特清醒鎮靜模式，能為患者提供較好的插管條件。隨著右美托咪定在臨床中應用范圍越來越廣，有研究發現右美托咪定過量可能造成患者心動過緩，對呼吸有抑制作用[13]。羥考酮屬于半合成阿片類藥物，提取自生物堿蒂巴因，屬于μ和κ雙受體激動劑，具有起效快、生物利用度高、安全性好等特點。作為阿片類藥物，羥考酮的不良反應發生率要低于其他阿片類藥物，而且因其具有κ受體作用，可以在不引起胃腸運動抑制和呼吸抑制的同時產生鎮痛作用。田蕾等[14]研究認為，羥考酮鎮痛作用顯著，患者麻醉持續時間較短，對患者的呼吸循環影響較輕，可減少不良反應，在全身麻醉誘導、疼痛治療等方面發揮著重要作用。本研究結果指出，兩組患者在T0、T1、T2、T3時間段的Ramsay鎮靜評分存在差異，其中兩組患者T0、T1時間段的Ramsay鎮靜評分差異不大；T2、T3時間段，研究組的Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組，說明兩者聯合使用對患者鎮靜效果顯著。

阿片類藥物在臨床上常用于治療術后疼痛。舒芬太尼是目前臨床應用的最強麻醉性鎮痛藥，作為芬太尼N–4位取代的衍生物，其鎮痛效價約為芬太尼的5倍[15]。但所有阿片類藥物均會產生不良反應，舒芬太尼在使用中也會出現惡心、嘔吐、便秘、組胺釋放、尿潴留和呼吸抑制等不良反應，因此其用藥量受限，針對于不同的病癥必須選擇合適的用藥量，若用藥量不足則無法獲得良好的鎮痛效果，用藥量過大則會出現嚴重不良反應[16]。

張金立等[17]研究認為，右美托咪定和羥考酮在維持患者血流動力學穩定方面發揮著重要作用。本研究結果顯示，T2時間段研究組心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓高于對照組，在T3時間段研究組心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓低于對照組，在T0、T1、T2、T3時間段兩組的心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義，說明右美托咪定聯合羥考酮能維持纖維支氣管鏡插管患者血流動力學穩定，從而促進患者生命體征穩定。本研究中，研究組插管評分、完成插管時間低于對照組，一次性插管成功率高于對照組，說明右美托咪定聯合羥考酮能為患者提高舒適良好的插管條件，右美托咪定能抑制羥考酮導致的心動過速、高血壓等不良反應發生，羥考酮可以預防右美托咪定導致的心動過緩、低血壓，纖維支氣管插管麻醉過程中，兩者相互取長補短[18]。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率、術中知曉發生率均低于對照組，說明右美托咪定聯合羥考酮能降低患者并發癥發生率，以及術中知曉發生率，與劉旺生等[19]研究結果一致。

綜上所述，右美托咪定聯合羥考酮對纖維支氣管鏡插管患者鎮靜效果顯著，能維持患者血流動力學穩定，提高一次性插管成功率，降低患者并發癥、術中知曉發生率。