基于術后快速康復護理模式的切口局部冷敷聯合微波治療對腹股溝疝術后舒適度及生活質量的影響研究

林 智 葉麗娜 張丹紅

臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）肝膽外科，浙江臺州 318000

腹股溝疝是指組織通過腹壁的薄弱區域向體表突出所形成的包塊[1]，男性的終身發生率約為27%，女性為3%。老年人群因腹壁肌肉更為薄弱且常伴慢性便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等導致腹壓升高的疾病，使得發病率較中年患者提高了12倍[2]。當前對于腹股溝疝仍以手術治療為主，其護理方法也成為研究焦點。術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由Kehlet[3]提出，旨在減少患者術后心理及生理上的應激反應，幫助患者早日康復。冷敷療法具有消腫、鎮痛、止血的作用[4,5]，微波治療儀可加速患者傷口愈合、消除術區腫脹及緩解術區疼痛[6]，因此，本研究通過ERAS護理模式，將切口局部冷敷聯合微波治療儀應用于老年腹股溝疝患者的術后護理中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于臺州市中心醫院肝膽外科行腹股溝疝無張力修補術治療的老年患者180例。采用數表法隨機分為觀察組（n=90）與對照組（n=90）。納入標準：①年齡≥60歲；②符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[7]的診斷標準，并經查體及B超確診；③美國麻醉師學會麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級[8]；④臨床資料完整。排除標準：①嵌頓性、絞窄性腹股溝疝者；②凝血功能嚴重異常者；③嚴重肝、腎功能異常者；④伴自身免疫性疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；⑤認知功能障礙及精神病史者；⑥腹部手術史者。觀察組中，男77例，女13例；年齡60～85歲，平均（70.44±6.91）歲；原發疝74例，復發疝16例；體質量指數18～29kg/m2，平均（23.53±3.32）kg/m2。對照組中，男75例，女15例；年齡60～87歲，平均（70.97±6.40）歲；原發疝79例，復發疝11例；體質量指數19～28kg/m2，平均（23.32±3.36）kg/m2。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經臺州市中心醫院臨床倫理委員會批準（倫理審批號：2018–127），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉，進行腹股溝疝無張力修補術，所用材料為聚丙烯單纖絲修補網（Atrium Medical，美國），麻醉及手術均由同一組醫生完成。兩組患者清醒后送回病房，平臥位休息，室溫18～22℃，給予心電監護、消腫、止血、鎮痛、補液等常規護理，術后6h流質飲食，麻醉藥效過后鼓勵患者翻身活動，密切觀察切口有無滲血、流液，注意保持敷料清潔干燥并及時更換敷料。

對照組患者采用肝膽外科常規圍手術期護理模式，具體如下：①術前準備，術前由責任護士告知患者病情及注意事項，講解疾病相關知識，告知術前禁食12h、禁水6h，取得患者理解與配合；②術中護理，保持手術室溫及輸注液體常溫，關注患者生命體征變化；③術后護理，術后給予沙袋壓迫切口部位6h，護士加強巡視，注意檢查沙袋有無滑落、滲漏。同時，根據患者要求及疼痛情況，予非甾體類鎮痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片口服治療，肛門排氣后流質飲食，術后1～3d指導患者逐步下床運動。

觀察組在ERAS圍手術期護理模式基礎上予切口冷敷及微波治療，具體如下：①ERAS圍手術期護理，組建ERAS護理小組，由肝膽外科護士長擔任組長，聯合麻醉科、手術室、營養科、康復科等科室，每科室1名護士構成小組成員。患者入院后，由肝膽外科責任護士收集患者的一般資料，根據患者圍手術期不同階段，各科護士分別進行不同的護理操作。a.術前宣教、訪視與評估：由ERAS小組成員針對不同患者及病情制定個體化ERAS方案，同時針對可能出現的并發癥制定預案，將總結出的具體方案告知患者及其家屬，采取面對面的形式詳細介紹手術、麻醉的術前準備及術后處理的診療過程，并進行康復的提前指導與訓練，在提高患者依從性的同時進一步降低患者負面情緒的發生；b.術前營養支持治療：采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）[9]對患者進行術前營養評估，包括疾病嚴重程度、營養狀態受損（人體測量、近期重量變化、飲食攝入情況）及年齡是否≥70歲。當總分≥3分被認為有營養風險，通過術前篩查判斷并由ERAS小組對患者進行針對性營養調整，使其達到術前的最佳狀態；c.術前禁食水：術前6h禁食，術前2h由責任護士指導患者飲用碳水化合物（飲用量<5ml/kg）；若為接臺手術患者，由手術醫生提前告知責任護士預計的接臺時間，責任護士根據時間予患者飲用碳水化合物（飲用量<5ml/kg），同時靜滴5%葡萄糖溶液以防出現低血糖；d.術中保溫：保持手術室室溫在22～24℃，術中全程跟蹤體溫變化并及時處理，使患者體溫不低于36℃。e.ERAS模式鎮痛：術前半小時予雙氯芬酸鈉栓1粒納肛；術中由手術醫生使用長效局部麻醉藥（0.5%羅哌卡因10ml）對切口進行局部浸潤麻醉；術后3d常規使用雙氯芬酸鈉緩釋片鎮痛治療，口服，12h/次，并根據疼痛視覺模擬量表評分（>3分）及患者耐受情況，及時加用阿片類鎮痛藥物。f.術后飲食：利用“假飼”原理指導患者咀嚼口香糖以促進胃腸蠕動，術后2h指導患者攝入10ml碳水化合物，排除腹脹及嗆咳等情況后逐增至100ml，術后6h指導患者流質飲食，術后1d由流質飲食向普通飲食過渡，并逐步遞減補液量。g.術后活動：術后輔助患者取舒適體位，術后6h由責任護士指導患者翻身活動，術后1d由康復科及管床醫生指導患者在家屬幫助下嘗試下床及床邊活動，術后3d在患者家屬輔助下嘗試短距離行走，并逐日增加活動頻次。②切口局部冷敷，術后予干毛巾包裹的冰袋置于切口敷料上并固定，使用前先用毛巾擦干冰袋表面水分，冰袋是回收利用臨床輸液使用后的500ml軟袋，清洗干凈并消毒后裝入10%濃度的鹽水500ml，放置于–18℃冰箱冷凍24h制成，冰袋需每天更換以保證冷敷效果。③微波治療，根據患者切口位置及大小，對微波治療儀（天津市中亞醫療儀器科技開發有限公司，型號ZW–1001F）設置合適的參數，設定功率為25～30W，溫度為42℃，置于距離切口上方2.0cm處進行照射，20min/次，2次/d，共照射3d。術后6h持續冰袋外敷并壓迫，后與微波治療儀交替間隔使用，3d內早晚各照射1次，中間時間段放置冰袋冷敷6h，照射與冰袋治療時間間隔1h。治療期間注意詢問患者感受并及時調整，檢查冰袋位置以及治療儀工作情況，同時密切觀察切口部位皮膚情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 采用數字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS)[10]進行術后疼痛評價，滿分為10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高則表示患者疼痛程度越強。

1.3.2 舒適度 采用舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）對術后3d兩組患者的術區舒適度進行評價。該量表包括心理健康、社會文化、環境、生理功能4個維度，共計30個條目，采用李克特4級評分法，正向條目10個，反向條目20個。正向條目賦分法：非常不贊成（1分）、不贊成（2分）、贊成（3分）、非常贊成（4分）；反向條目賦分法：非常不贊成（4分）、不贊成（3分）、贊成（2分）、非常贊成（1分）。該量表總分為30～120分，<60分則為低度舒適，60～90分則為中度舒適，>90分則為高度舒適，該量表具有良好的信效度，克龍巴赫α（Cronbach’s α）系數為0.92[11]。

1.3.3 術區血腫情況 通過換藥及查體了解患者術區有無血腫。通過Morales–Conde法進行分型：①0型：無血腫，無臨床表現；②Ⅰ型：血腫的持續時間≤l個月；③Ⅱ型：血腫的持續時間>1個月；④Ⅲ型：局部劇烈疼痛需行藥物治療或血腫的持續時間>6個月；⑤Ⅳ型：出現如切口深部感染、補片排異或需取出補片等嚴重并發癥[12]。

1.3.4 兩組生活質量比較 采用生活質量綜合評定問卷–74（comprehensive quality of life assessment questionnaire，GQOL–74）[13]評價兩組患者入院時和出院時的生活質量，該問卷包括4個維度，即社會功能、心理功能、軀體功能和物質生活，滿分為100分，分值越高表明患者的生活質量越好。

1.3.5 護理滿意度 采用問卷調查法，通過咨詢業內專家及查閱相關文獻自制滿意度調查表進行評價。調查表包括護理服務態度、護理操作熟練度與舒適度、護理操作安全性和健康指導滿意度等10個條目，滿分為100分，>90分表示非常滿意，75～89分表示滿意，60～74分表示一般，<60分表示不滿意，護理滿意度＝（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛程度比較

在術后2d、3d、7d，觀察組患者的疼痛程度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者在術后2d、3d、7d NRS 評分比較（±s，分）

表1 兩組患者在術后2d、3d、7d NRS 評分比較（±s，分）

2.2 術后3d舒適度比較

術后3d，觀察組患者的舒適度較對照組更高，差異有統計學意義（t=2.714，P<0.05），見表2。

表2 兩組患者在術后第3天的舒適度比較

2.3 術后血腫情況比較

觀察組患者的血腫發生率顯著低于對照組，差 異有統計學意義（χ2=7.678，P<0.05），見表3。

表3 兩組患者在干預后的術后血腫發生率比較[n（%）]

2.4 生活質量比較

出院時觀察組的GQOL–74評分在各維度上均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者在出院時的GQOL–74評分比較（±s，分）

表4 兩組患者在出院時的GQOL–74評分比較（±s，分）

注：與同組入院時比較，*P<0.05

2.5 護理滿意度比較

觀察組患者的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.503，P=0.012），見表5。

表5 干預后兩組患者的護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

老年人的腹橫筋膜菲薄且松弛，且易伴有諸多使腹內壓升高的慢性病，致使老年人腹股溝疝手術約占各類疝手術的34%[14]，術后并發癥發生率也隨之增加，例如慢性疼痛、疝氣復發等[15]。本研究采用術前、術中及術后ERAS鎮痛模式，并在此基礎上予切口冷敷及微波治療。微波治療儀發揮作用的方式包括微波熱效應和非熱效應，熱效應是利用微波瞬間能量大的特點，使組織迅速升溫、瞬間凝固變白，同時使局部血管擴張而發揮消炎、鎮痛、殺菌的理療作用；非熱效應是利用微波穿透力強的特點，在不明顯升高組織溫度的情況下增加細胞通透性，使藥物更易滲透，從而更好地發揮藥效。冷敷療法是利用鹽水冰袋降低皮膚、皮下組織及肌肉的溫度，同時冷刺激興奮交感神經使皮膚血管收縮，降低血管通透性，從而減少滲血。冷刺激不僅能減慢神經傳導速度，還能降低神經末梢的敏感度，使患者的疼痛感覺遲緩。冰袋冷敷相比沙袋更干凈衛生，可重復使用[16]。本研究結果顯示，觀察組患者在術后2d、3d及7d較對照組的疼痛程度更輕，差異均有統計學意義（P<0.05），說明切口局部冷敷聯合微波治療改善患者術區疼痛效果明顯。

研究表明，血腫的產生更易增加術區疼痛，進而導致由肌泵作用下降及反射性肌肉痙攣所引起的淋巴、靜脈回流減緩或受阻，這進一步加重了血腫的形成，最終引起惡性循環[17]。因此在注意控制疼痛的同時，預防術區血腫的發生也至關重要。本研究通過ERAS的圍手術期護理模式，在保證患者機體術后快速恢復的同時，聯合使用了切口冷敷及微波治療。微波治療儀通過熱效應原理，利用高頻電磁波使局部皮膚升溫，促進血管擴張，增加血管通透性而加速局部新陳代謝，減少切口血腫的發生，達到消腫的效果[18]。同時有研究表明，微波通過激活Ca2+、K+通道，加速Na+通道傳輸速度，調控細胞內K+、Ca2+等離子濃度，從而調節細胞膜的通透性，預防血腫的形成[19]。在本研究中，觀察組患者的血腫發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，說明切口局部冷敷聯合微波治療減少術區血腫發生的效果明顯。

老年患者多伴有各系統基礎疾病，身體機能下降，加之術區引起不同程度的疼痛，使患者自覺舒適度降低。研究表明，術區疼痛直接影響患者術后舒適度感受與護理滿意度[20]。本研究通過ERAS圍手術期護理模式，并在此基礎上予切口局部冷敷及微波治療，一方面，在減輕患者疼痛的同時，可大大減輕或消除患者由此產生的恐懼及焦慮等負性情緒，在一定程度上使患者感到舒適，從而利于患者因恐懼、緊張等情緒帶來的疼痛的感受。另一方面，通過緩解患者因疼痛所引起的恐懼心理，利于患者在術后進行早期下床活動，促進康復進程的發展，更利于患者舒適度及護理滿意度的提升，這也變相提高了患者術后的生活質量。本研究中，觀察組的舒適度及護理滿意度較對照組提高明顯，出院時觀察組患者在心理健康、軀體健康、物質生活、社會功能4個維度上的評分優于對照組，差異均有統計學意義。