呼吸機在急診危重癥患者中的應用現狀及進展

趙剛元

（全州縣人民醫院，廣西桂林，541500）

急診科接收患者大多病情危急且生命體征不穩定，常常合并嚴重的低氧血癥，需要及時建立有效靜脈通路進行補液并給予通氣支持，這也是確保搶救成功的關鍵。呼吸機通氣治療作用一種綜合搶救治療方式，能夠有效調節機體生理呼吸功能，從而大大提升搶救搶救成功率。本次研究針對近年來關于呼吸機在急診危重癥患者中的應用現狀進行綜述，以期能夠為臨床工作者提供可靠依據，現匯報如下：

1.呼吸機的工作原理綜述

呼吸機主要用于機械通氣，具有控制性和輔助性，能夠促進患者呼吸障礙緩解并加快患者自主呼吸循環恢復，改善患者呼吸功能。目前臨床中常見的通氣模式有兩種，一種是吸氣末屏氣，一種是呼氣末正壓通氣，以后者更為多見，具有能夠改善肺部氣體交換與肺泡通氣，進而改善患者肺順應性的作用，但需注意長期使用容易干擾患者自主循環，影響血流動力學并導致肺組織氣壓受損[1]。從是否有創上來看，機械通氣還分為有創和無創兩種，前者需要行氣管插管，會有較大概率引起肺部感染，一旦儀器使用不恰當，很容易加重病情，故除非必要，通常情況下多采用無創通氣治療，與有創通氣治療相比，不僅操作簡單，還能夠更好的保護患者氣道，只要利用接口器將患者的口或鼻與呼吸機接觸就可以達到維持呼吸的效果，能夠大大減少儀器對患者帶來的損傷，降低脫機發生率，減少患者呼吸困難的發生[2]。關于無創呼吸機的工作模式，主要分為兩種，一是持續氣道正壓通氣，二是雙水平氣道正壓通氣，持續氣道正壓通氣指的是在患者呼吸周期中為其提供恒定的壓力，主要還是以患者自主呼吸為主，僅僅是起到輔助呼吸的作用，從本質上來說，就是利用呼吸機輔助通氣令以零壓為基線的自主呼吸基線不斷上移，在氣道開放的環境中起到改善機體氧合作用，防止肺泡萎縮并最大限度阻止大氣道阻塞的效果，這種工作模式尤其適合輕中度的低氧血癥患者[3]。雙水平氣道正壓通氣具有觸發流量同步功能、漏氣補發功能，主要是針對病情更為嚴重，雖然擁有自主呼吸但相對不足的患者，這種工作模式有兩個正壓輔助通氣，一個是具有較高的吸氣壓，能夠很好的支持患者呼吸肌，進而有效改善呼吸機疲勞狀態，另一個則是具有較低的吸氣壓，主要是激發肺功能殘余氣量，改善氣體在肺部分布不均勻的狀態，以顯著提升肺泡通氣量，防止肺部萎縮，同時還可以改善機體氧合作用，適用于重癥呼吸衰竭患者[4-5]。

2.呼吸機在急診危重癥患者中的應用現狀

2.1 有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭患者具有起病急、病情變化快等特點，有較高的死亡率，中毒會刺激刺激乙酰膽堿大量分泌，從而刺激到機體神經系統，引起持續性沖動。而當機體受到持續興奮刺激后，中樞神經系統便會出現毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀等，嚴重威脅患者的生命安全。對于此類患者而言，如果無法徹底清除體內殘留的有毒物質，便會持續出現并發癥與后遺癥。目前對于有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭患者，可以應用抗水腫、利尿、保肝類藥物治療，例如阿托品、膽堿酯酶復能劑等[6-7]，但在這一過程中如果無法保證患者的呼吸功能，則可能藥物還沒有發揮作用，患者就會因為呼吸衰竭而死亡。呼吸機治療則能夠幫助患者維持呼吸功能不減弱，從而最大程度發揮藥物療效。在穆少寧等人的研究中[8]，加入無創呼吸機治療的觀察組患者額，其治療效果明顯更高，患者用藥劑量明顯減少，不良反應發生率明顯降低，可見在常規急救基礎上輔助呼吸機治療能夠更好更快的改善患者生命體征。

2.2 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征屬于缺氧性呼吸衰竭，主要是因為受到外界刺激導致機體毛細血管和肺泡受損，從而影響患者正常呼吸功能。該疾病具有起病急、發展變化快和死亡率高等特點，且因為供氧不足，患者會出現一系列并發癥，一旦沒有及時接受救治，便會因為長時間缺氧而導致呼吸衰竭，機體免疫力與抵抗力嚴重降低，肺部感染概率大大增大，從而危及患者生命。現階段臨床中治療該疾病主要采用營養支持、藥物治療、呼吸機治療等手段，其中關于呼吸機治療已經有大量研究表明，其操作簡單、見效快且療效顯著，應用價值較高。在丁亞男的研究中[9]，對照組患者給予常規呼吸機治療，研究組患者給予早期呼吸機治療，結果顯示研究組患者的生命體征改善更為明顯，并發癥發生率也明顯較低，可見對于急性呼吸窘迫綜合征患者，越早應用呼吸機治療效果越好。2.3 急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫屬于急診內科常見危重癥，患者會表現出明顯的肺間質與肺泡水腫癥狀，肺順應性明顯下降，從而引起通氣血流比失調、氣體彌散障礙等，出現低氧血癥與急性呼吸衰竭。因此對于急性心源性肺水腫患者而言，第一時間增加心輸出量、糾正低氧血癥并減少心臟負荷是控制病情惡化的關鍵。大量臨床研究表明，無創通氣治療能夠有效改善急性心源性肺水腫患者的氧合狀態，同時減少呼吸做功并增加心輸出量，進而顯著改善患者心臟功能。在馬世霞的研究中[10]，機械通氣治療老年急性心源性肺水腫合并呼吸衰竭患者效果顯著，且有創-無創序貫治療效果優于單獨有創治療。而在吳紅等人的研究中[11]，無創正壓通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著，尤其適用于合并呼吸衰竭患者，能夠快速見效且安全性優于利尿、強心、血管擴張類藥物，進而大大提高救治成功率。

2.4 慢阻肺急性加重期慢阻肺患者在急性發作期有較高概率會發生呼吸衰竭，對于還沒有出現大量分泌物阻塞氣道的患者來說，無創機械通氣能夠在確保治療效果的同時降低氣管插管率，減少對患者帶來的痛苦。在周波的研究中[12]，對照組患者采用內科基礎治療，觀察組患者輔助無創呼吸機治療，結果顯示觀察組患者的治療總有效率明顯較高，抗生素用藥時間與住院時間明顯較短，可見呼吸機輔助治療有助于加快患者自主呼吸功能恢復，從而減少其他藥物使用量，在縮短治療時間的同時提高了安全性。現階段關于呼吸機治療慢阻肺急性加重期，其療效已經得到大量臨床實踐證實，且適應癥相對廣泛，遵循沒有禁忌癥即可的原則，但對于十分嚴重的慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者，則要重點關注患者治療期間的痰液分泌量與自主排痰能力，一旦肺部感染嚴重，痰液分泌較多且自主排痰能力大幅度減弱，或是已經合并多器官衰竭，則需要盡早實施氣管插管，建立人工氣道。但總的來說，無創通氣治療適用于大多數慢阻肺急性加重期患者，在臨床中醫護人員可以根據患者的具體癥狀及生命體征數據靈活運用呼吸機治療，盡可能避免氣管插管給患者帶來的損傷。

2.5 重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘患者會表現出嚴重的平滑肌痙攣與呼吸道黏膜水腫癥狀，有明顯的氣道阻塞與肺內過度充氣，并同時伴有心律失常、呼吸肌疲勞、低血壓、呼吸性酸中毒、意識障礙等，病情發展較快且變化莫測，一旦沒有在短時間內控制住病情，會有較高的死亡率，對于重癥支氣管哮喘患者來說，機械通氣治療是救治的最后方式。呼吸機治療可以通過對抗內源性呼氣末正壓通氣來降低患者的吸氣肌負荷，在克服氣道阻力的同時減少呼吸功消耗，并同時進行支氣管擴張，以最大程度發揮治療作用[13]。現階段關于呼吸機治療重癥支氣管哮喘已經大量文獻報道，且不論是院前還是到院后的搶救中都有它的身影。有學者認為，將呼吸機用于重癥支氣管哮喘患者的早期急救治療中，其治療效果明顯由于常規急救治療，且越早加入呼吸機治療效果越顯著[14]。

3.小結

綜上所述，近年來我國醫療技術水平不斷提升，臨床急診科的搶救成功率也逐年提高，呼吸機治療更是成為急診危重癥患者的主要治療手段。本次研究中綜述了呼吸機在急性呼吸窘迫綜合征、急性心源性肺水腫、重癥支氣管哮喘、慢阻肺急性發作期等多種急診危重癥疾病中的應用現狀，但目前關于呼吸機治療尚未在中高端產業創新體系中建立，且研究大量相關文獻資料顯示，由于當前國家關于呼吸機治療的政策支持力度欠缺，自主創新能力低等因素影響，當前呼吸機治療在臨床中的應用仍具有較大的局限性。因此在未來，可以通過制定中高端呼吸機產業創新驅動發展戰略，大力培養和引進醫療器械創新型人才，加大政府扶持力度等措施來逐步可以提高呼吸機治療在臨床中的推廣使用，為廣大患者提供更優質的醫療服務。