Mini-CEX教學法和微格教學法在民族地區臨床醫學專業農村訂單定向生培養中的探索與實踐*

郭星榮 張云野 韋華

（1.右江民族醫學院；2.右江民族醫學院附屬醫院）

目前在我國需要醫療服務的農村人口占到全國人口的2/3，而長期服務于基層的衛生技術人員僅占所有衛生技術人員的1/3[1]。為此，2010年國家頒布了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，目的在于每年為中西部省份免費培養5000名從事全科醫學的優秀衛生人才[2]，即民族地區臨床醫學專業農村訂單定向生（簡稱訂單定向生），是國家為醫療條件相對落后的西部地區地區尤其是西部偏遠鄉村地區老百姓解決看病難、看病貴等醫療問題提供有力的保障措施之一。內分秘科疾病涵蓋基層醫生需要掌握的慢性常見病、多發病如糖尿病、高血壓、骨質疏松等基本病種，專業性強，而訂單定向生在內分泌科輪轉學習時間較短（2個月）， 這增加了臨床教學的難度。傳統教學模式（lecture based learning，LBL）已不能適應當前的教學發展和學生對于知識的掌握要求。因此，如何創新性地提高訂單定向生臨床實踐效果，值得臨床帶教老師的深思。本研究觀察 Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評估）和微格教學法在訂單定向生臨床帶教中的使用效果。

一、方法

（一）教學對象和教學分組

以2021年2月—2022年4月期間在內分泌科臨床輪轉的2020級、2021級訂單定向生為研究對象共67名，按隨機化原則，分為兩組，實驗組38人，對照組29人。實驗組采用 Mini-CEX和微格教學法，對照組采用 LBL教學法，臨床輪轉2個月出科時，綜合評價教學效果。

（二）具體實施方法

教學方法：所有訂單定向生入科后統一進行入科教育，然后分配給具有住培醫師帶教資質老師進行帶教，實驗組采用Mini-CEX和微格帶教法，對照組采用LBL帶教法。

LBL：以帶教老師為主導，做臨床理論知識和床邊疾病診療解說或臨床技能指導[3-4]。

Mini-CEX：參照標準化量表進行帶教及考核（量表主要包括7個方面評價:醫生問診技巧、咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、體格檢查技巧、臨床判斷能力、綜合素質、人文關懷與職業素養），具體實施前帶教老師對實驗組對象進行集中培訓，將Mini-CEX各個評分項目進行講解，做到對Mini-CEX打分標準的一致性。授課前帶教老師給訂單定向生介紹Mini-CEX 教學法的歷史，在國內外開展的情況及發展，充分調動訂單定向生的自主積極性和學習興趣，講解Mini-CEX教學對訂單定向生的要求：（1）問診技巧：營造和諧寬松的環境，從禮節性交談開始；分系統詢問癥狀，避免雜亂無章造成患者的信任度下降；使用通俗的語言代替醫學術語，但書寫病例文書時需要轉換為醫學術語；詢問婚育史、月經史、性生活史等敏感及涉及病人隱私相關病史時，先解釋詢問該項目的醫學必要性，以免患者及家屬誤解或緊張。（2）體格檢查技巧：按照一定順序，有生命體征及心肺腹和所患疾病相關的重點體格檢查和內分泌專科檢查。（3）臨床判斷能力：通過病史采集、體格檢查、醫囑開立和首次病程記錄書學判斷；咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、臨床判斷能力、綜合素質、人文關懷與職業素養等能力通過整個考核過程綜合判斷。

表2 兩組主觀帶教效果比較

微格教學法：病史采集及體格檢查臨床教學環節融入微格教學法，具體實施步驟如下：①授課前準備：由帶教老師提前督促訂單定向生復習病史采集、體格檢查相關理論知識，內容包括病史采集項目、技巧等，告知接下來微格教學的具體步驟、注意事項及評價方法；②授課過程：第一，5個訂單定向生和一個帶教老師組成一個微格教學小組，進行病人就醫情景模擬演練，A扮演病人，B扮演醫生，病史問診結束后，先由B自我總結和評價自己的實際操作情況，C就著病史采集評分標準評價B的病史采集情況，D評價和反饋溝通技巧等全科醫學理念意識情況，E使用手機錄像。第二，帶教老師點評和總結。第三，課后訂單定向生反復觀看錄像回放和討論匯總意見，直觀地了解自己的操作過程，不斷地總結經驗，持續改進。

二、教學效果評價

（一）成績考核

出科考核：（1）理論知識考核：采用醫視界系統閉卷考試，兩組使用同一份試卷，滿分150分。（2）技能考核：隨機選取一位新入院患者進行現場技能考核，在規定時間內完成考核項目（病史問診、專科查體、書寫一份完整的首次病程記錄），技能考核由兩位帶教醫師分別評分，取平均分計入成績，滿分100分。

（二）問卷調查

通過問卷的形式分別就提高“技能操作掌握程度”“師生互動狀態”“培訓參與度”“培訓整體滿意度”四個方面對訂單定向生進行調查。

三、統計方法

運用STATA15.0軟件進行統計分析，計量資料均以“均數±標準差”表示，滿足正態分布的兩組連續數值變量行獨立樣本t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

四、結果

（一）兩組成績考核的比較

實驗組理論知識成績、臨床技能成績高于對照組（P＜0.001）。（見表 1）。

表1 兩組成績考核的比較（分，x±s）

五、討論

臨床輪轉是訂單定向生成為合格住院醫師的主要環節，通過直接診療病人，使臨床理論用于實踐，通過實踐掌握常見病、多發病的診治，為日后獨立為基層老百姓診治打下堅實基礎，傳統的LBL通過傳統的臨床技能培訓過程中，教師是主體，講授與實踐相結合，這一方式盡管能夠在一定程度上加深對臨床知識的記憶力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。因此,我們基于長期LBL教學存在的缺陷，創新性的使用Mini-CEX融入微格教學在民族地區農村訂單定向生與全科醫生臨床培養。

本研究結果發現,觀察組出科理論采集和技能采集均明顯高于對照組，觀察組的訂單定向生在培訓過程的方式方法、技能操作掌握程度、師生互動狀態、參與度及整體滿意度方面，均高于對照組。微格教學法，能充分利用媒體信息及網絡技術，將住院醫師的訓練全程錄制下來，對訓練過程中的不足進行實時和課后自行觀看等循環的反饋，針對性做出整改措施[6]，臨床實踐說明，微格教學法在臨床其他專科的教學中具有積極作用［7－9］。Mini-CEX是在微格教學的基礎上進一步使用客觀的評分標準量化和測評評估實踐的效果， Mini-CEX 是目前比較全新和主流的臨床醫學教育模式，臨床帶教老師在病人床旁直接觀察學習者診療行為，針對學習中的實際表現，立即給予反饋，并使用七種項目標準化量表給予評價，是一種兼具教學過程與評估教學效果的先進教學工具。這種教學方法進一步強化學生自主學習的驅動力，進一步明確了“以學生為中心”的教育理念。Mini-CEX和微格教學法，可以讓學習者直接把書本上的臨床理論知識靈活地運用于診治患者的實踐中，切實做到理論聯系實際。同時，使用標準化量表逐項打分與分析，可以做到對每個學生薄弱環節的掌握，結合發現問題帶教老師進行針對性的輔導和授課，從而達到有效提高實習效率。訂單定向生通過培訓時的演練和課后觀看視頻反復強化，能不斷發現問題、糾正錯誤、解決問題，微格教學時，小組成員之間相互配合，鍛煉大家的協助能力。最終，住院醫師能形成學習的驅動力、提高學習的積極性。雖然Mini-CEX 教學法早已用于國內外的多個課程教學中[10-11]，效果佳，但是在各個學科運用初期還是會碰到一些不適應，表現訂單定向生在直接面臨床患者時表現出手足無措、緊張焦慮、忘詞（原本熟悉掌握的問診內容等），導致無從問起，無重點問診等，不懂舉一反三[12-13]。另外，內分泌激素作用全身，影響全身系統，教學存在交叉學科的問題尤為突出，這個特點更要求住院醫師學會把所學知識融會貫通，傳統的LBL教學已經無法滿足教學的要求，這就要求我們尋找新的教學方法，研究表明，Mini-CEX 教學法在很多專業使用效果佳，Mini-CEX 教學法使訂單生構建寬厚靈活的基礎知識體系，發展行之有效的解決臨床實際問題的能力，發展自主學習和終生學習的技能，成為彼此有效的溝通者和合作者，培養自主學習的內部驅動力。Mini-CEX教學法把學習設置到有意義的、復雜多變實際病人接診場景中，帶教老師可以通過觀察訂單生接診能力與溝通能力、臨床診治、人文關懷醫學素質、整體表現等方面的能力，評價訂單生實際接診流程和反饋機制來學習隱含在問題背后的科學知識，并形成規范的接診流程和縝密的臨床思維能力。通過Mini-CEX教學法，提高了學生自我學習的驅動能力，對學習內容良好的掌控能力，充分體現Mini-CEX教學法的特點和優勢。而且Mini-CEX教學法緊密結合住院醫師核心能力培養的要求，知識目標、技能目標、人文素質培養等教學內容涵蓋臨床各個方面，不受時間、空間的限制[14]，可以說順應新時代學習的需求。

本研究的不足之處在于研究樣本需要進一步增加，我們會在今后的臨床帶教中不斷增加樣本量，進一步驗證其效果，同時會在內分泌OGTT、ITT、內分泌激素測定等常見的需要訂單定向生掌握內分泌功能試驗技能操作中推廣使用Mini-CEX融入微格教學法，并希望能夠在內科各個亞專科中作為示范和推行。

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右江民族醫學院（Youjiang Medical University For Nationalities）簡稱“右醫”，是廣西壯族自治區直屬的全日制普通本科院校，位于廣西壯族自治區百色市，是“卓越醫生教育培養計劃”入選高校。

右江民族醫學院前身是成立于1958年的百色醫學專科學校。1978年，學校升格為本科醫學院校，更名為右江民族醫學院。2013年，學校獲碩士學位授予權。

截至2021年11月，學校占地面積106.55萬平方米，擁有3個一級學科碩士學位授權點；有專任教師934人，全日制學生15199人；設13個二級學院，開設30個全日制普通本、專科專業及專業方向。