多模態子宮輸卵管超聲造影檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應用價值

毛澤華

解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院倉山院區 （福建福州 350002）

由于輸卵管堵塞性疾病是引發女性患不孕癥的主要因素之一[1]，因此明確診斷該病對于診斷不孕癥具有重要意義。子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy） 檢 查通過觀察造影劑在宮腔、卵巢、盆腔的分布情況來診斷輸卵管健康狀況，具有無創、安全性高、費用低的特點[2]。但有報道指出，四維HyCoSy（four dimensional-HyCoSy，4D-HyCoSy）檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的假陽性率較高，影響臨床治療[3]。故本研究旨在分析聯合應用二維HyCoSy（two dimensional-HyCoSy，2D-HyCoSy）、三維HyCoSy（three dimensional-HyCoSy，3D-HyCoSy） 及4D-HyCoSy的多模態HyCoSy 在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應用價值，以期為不孕癥的臨床診療提供有價值的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月至2020 年12 月到我院就診的68 例（共135 條輸卵管，1 例單側輸卵管切除）不孕癥患者的臨床資料。年齡26～42 歲，平均（34.28±7.51）歲；病程2～6 年，平均（3.86±1.02）年；原發性不孕癥25 例，繼發性不孕癥43 例（宮外孕手術史6 例，流產史18 例，卵巢囊腫切除史10 例，足月生產后15 例）。本研究符合《赫爾辛基宣言》中人體試驗相關標準。

納入標準：均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy檢查及腹腔鏡下輸卵管通染液檢查（laparoscopy and dye test，LDT），臨床資料完整。排除標準：合并全身性疾病、傳染性疾病或嚴重內臟器質性病變，陰道分泌物常規檢查異常或處于生殖器急性炎癥期，有占位性病變壓迫輸卵管。

1.2 方法

所有患者均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy 及4D-HyCoSy檢查。

2D-HyCoSy 檢查：月經干凈后3～7 d 行HyCoSy檢查，檢查前3 d 禁止性生活，檢查前30 min 排空膀胱；造影劑采用SonoVue，造影前在造影劑中注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液制成懸浮液備用，造影時抽取2.0～2.5 ml 懸浮液與18 ml 0.9%氯化鈉注射液充分混合使用；采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為RIC-9-D，調節中心頻率為5～9 Hz，肌內注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590，規格：1 ml∶0.5 mg），患者取膀胱截石位，將造影導管插入宮腔，向球囊內注入適量0.9%氯化鈉注射液，觀察卵巢、子宮位置及病變情況。

3D-HyCoSy 及補充檢查：啟動3D 模式，調節盆腔為無回聲，調大取樣框，保證觀察范圍，經導管均勻注入懸浮液，于兩宮角高回聲時行容積數據回收及圖像采集；進行2D-HyCoSy 補充檢查，觀察造影劑分布情況。

4D-HyCoSy 檢查及補充檢查：中心平面下啟動4D 模式，調大取樣框，保證觀察范圍，經導管均勻注入造影劑，實時動態觀察造影劑高回聲流經不同器官的變化；進行2D-HyCoSy 及3D-HyCoSy 補充檢查，觀察造影劑分布情況。

由2名經驗豐富的影像科醫師共同進行影像學分析及疾病診斷，出現分歧時共同商議決定。

1.3 診斷標準

（1）LDT 結果：將LDT 結果分為通暢和堵塞（輸卵管遠端堵塞、輸卵管近端堵塞），宮腔鏡下經輸卵管口注入亞甲藍注射液，觀察亞甲藍注射液經輸卵管傘端流入盆腔為通暢，反之為堵塞[4]。（2）HyCoSy 檢查結果：參照《產前超聲和超聲造影檢查指南》[5]中擬定標準，將HyCoSy 檢查結果分為通暢（輸卵管全程顯影，造影劑注入阻力小，輸卵管行走自然，傘端見造影劑溢出，卵巢周圍可見造影劑環狀包繞，盆腔內造影劑彌散均勻，無反流，即為通暢）和堵塞（輸卵管全程部分顯影或不顯影，造影劑注入阻力大，輸卵管纖細、膨大或僵硬，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑環狀包繞，盆腔內無造影劑彌散，反流明顯，即為堵塞）。

1.4 觀察指標

（1）記錄68例患者的宮腔鏡檢查結果及LDT診斷結果。（2）以LDT 的診斷結果為金標準，分析3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 檢查及多模態HyCoSy檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應用價值，計算診斷靈敏度、特異度、準確度（靈敏度為真陽性例數占真陽性例數與假陰性例數之和的百分比；特異度為真陰性例數占假陽性例數與真陰性例數之和的百分比；準確度為真陽性例數與真陰性例數之和占總例數的百分比）。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，呈正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，一致性采用Kappa檢驗，Kappa<0.40表示一致性不佳，0.40～0.74表示一致性尚可，>0.74表示一致性良好；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 68例患者的宮腔鏡檢查結果

宮腔鏡檢查結果顯示，68例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次為內膜炎伴贅生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），見表1。

表1 68例患者的宮腔鏡檢查結果

2.2 68例患者的LDT 診斷結果

LDT 診斷結果顯示，135條輸卵管中，通暢57條（42.22%），堵塞78條（57.78%），其中78條堵塞輸卵管中以單側堵塞（87.18%）及遠端堵塞為主（58.97%），見表2。

2.3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模態HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的診斷價值

以LDT 的診斷結果為金標準，3D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準確度為86.67%；4D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準確度為91.85%；多模態HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準確度為95.56%。經Kappa檢驗分析，3D-HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結果一致性尚可（Kappa=0.723）；4D-HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結果一致性良好（Kappa=0.832）；多模態HyCoSy 檢查與LDT的診斷結果一致性良好（Kappa=0.908），見表3。

表3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模態HyCoSy檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的診斷價值

2.4 典型病例影像

圖1 為a、b 2 例典型病例影像，患者3D-HyCoSy檢查均可見左側輸卵管顯影，右側輸卵管未顯影，提示左側通暢、右側輸卵管堵塞。

圖1 典型病例影像

3 討論

子宮輸卵管碘油造影及LDT 是臨床檢測輸卵管通暢性的有效手段，前者有放射性輻射，且碘油對盆腔刺激大，易引發過敏反應，后者為有創檢查，臨床應用受限。HyCoSy 檢查是內臟超聲造影的首選方式，無創且無輻射，不易產生氣栓，安全性高。1984年Richman 等[6]最早使用HyCoSy 成功觀察到Hyskon 造影劑在輸卵管、盆腔內的流動情況。隨著超聲造影技術的發展，2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy 檢查逐漸被應用于臨床。有研究顯示，3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 檢查對輸卵管堵塞性疾病有良好的診斷效能，但假陽性率偏高[7]。

本研究宮腔鏡檢查結果顯示，68 例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次為內膜炎伴贅生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），說明炎癥反應是引發輸卵管堵塞性疾病的重要因素[8]。LDT 診斷結果顯示，135 條輸卵管中，通暢57 條（42.22%），堵塞78 條（57.78%），其中78 條堵塞輸卵管中以單側堵塞（87.18%）及遠端堵塞為主（58.97%）；進一步分析2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy及多模態HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病中的診斷效能，發現以LDT 的診斷結果為金標準，多模態HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準確度高于4D-HyCoSy 檢查及3D-HyCoSy 檢查，4D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準確度高于3D-HyCoSy 檢查，且經Kappa檢驗分析，多模態HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結果一致性優于4D-HyCoSy 檢查及3D-HyCoSy 檢查，4D-HyCoSy檢查與LDT 的診斷結果一致性優于3D-HyCoSy 檢查。這是由于3D-HyCoSy 檢查僅可獲得某時刻的靜態圖像，檢查過程中不可移動探頭，還需通過預判卵巢位置確定3D 模式的啟動時間，以防“脫靶”現象[9]，而4D-HyCoSy 檢查獲取的是一段動態的錄像，可移動探頭尋找理想觀察角度，故4D-HyCoSy檢查的診斷效能優于3D-HyCoSy 檢查[10]。

另外，造影劑的推注速度及輸卵管痙攣反應均可影響臨床診斷。4D-HyCoSy 檢查多緩慢推注造影劑，初始壓力維持在20 kPa 左右，而3D-HyCoSy 的造影劑推注時間相對較短，且壓力升高，增強了對輸卵管的疏通作用，易造成漏診；當輸卵管受到低溫及疼痛的刺激會產生痙攣，導致輸卵管不通暢，易造成誤診[11]。因此，推注造影劑時應遵循緩慢低壓的原則；為避免輸卵管痙攣，可提前將造影劑加溫至接近體溫；超聲造影過程中發現堵塞征象時，可適當延長觀察時間或重復造影，以提高診斷準確率。

綜上所述，以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy檢查相結合的多模態HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應用價值較高。但本研究納入樣本量較少，可能導致部分結論存在偏倚，后續將進一步研究加以完善。