多影像教學輔助傳統模式教學在肝臟外科教學中的應用效果

陳宗林，周琴，鄧小峰，羅鳴，蔡文武，何超，袁聯文（通信作者）

中南大學湘雅二醫院普外科 （湖南長沙 410011）

肝臟外科是由普外科衍生而來的重要分支。肝臟外科疾病表現各異，患者患病后因其癥狀、體征具有較大差異，往往需要結合各種輔助檢查才能做出最終診斷，對醫師臨床思維要求相對較高，而初入科實習生常存在臨床思維能力欠缺的問題，加上輪轉時間有限，易導致其學習成果不佳[1-2]。因此，帶教老師應在短時間內以更好的方法培養學生的臨床思維，提高其學習效果。目前，臨床所采用的傳統教學模式主要利用PPT 講授及視頻觀看的方式拓展學生的知識面，深化知識內容，以提高認知成熟度，促進思維發展；但該模式主要以口頭形式講解肝臟解剖圖譜，圖解過于抽象，易增加學生肝臟立體解剖結構的理解難度，導致學生學習積極性降低，臨床思維受限，影響學習效果[3-4]。多影像教學利用三維可視化軟件構建肝臟三維模型，可準確顯示肝臟結構分段，以使學生更為真實、直觀地理解教學內容，激發學習興趣，擴散臨床思維，將其與傳統教學模式聯合用于臨床教學可能會更有效。基于此，本研究探討多影像教學輔助傳統模式教學在肝臟外科教學中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月于我院肝臟外科實習的63 名臨床醫學生，按照隨機數字表法分為對照組（31 名）和觀察組（32 名）。對照組男22 名，女9 名；年齡21～25 歲，平均（23.15±0.32）歲；學歷，本科17 名，研究生14 名。觀察組男24 名，女8 名；年齡21～25 歲，平均（23.04±0.47）歲；學歷，本科15 名，研究生17 名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，實習生均自愿簽署知情同意書。

納入標準：均在肝臟外科實習；學歷為本科及以上；既往基礎學習課程相符。排除標準：實習時間<1個月；請假時間超過1 d；非全日制。

1.2 方法

兩組教學內容均按照院內實習大綱中肝臟外科相關教學內容進行安排。

對照組給予傳統模式教學。入科第1周：由帶教老師以小講課形式集中進行肝臟外科相關病癥、體征、診斷、手術原則、手術方式等內容的基礎培訓，并于講解過程中播放相關肝臟手術視頻。第2周：提前將肝臟影像圖解發放于學生手中，并遴選典型病例的CT 二維圖像，詳細講解肝臟血管結構、膽管變異、腫瘤血管解剖關系，之后播放典型肝臟分段圖譜及模型，再次結合學生手中圖解進行宣講；宣講完畢后，帶領學生進行教學查房，并結合具體病例指導其進行病史采集、體格檢查等操作。第3周：提前3 d 將學生分組，每組5～6人，而后分組進行病史采集，完畢后，由老師進行評價補充，并提出相關建議。第4周：給學生布置肝臟腫瘤疾病相關預習要點，并提供典型病例，告知其根據病例查閱相關文獻進行PPT 制作及匯報，匯報完成后，先由學生進行PPT 匯報評價，再由老師進行補充，之后進行考核。

觀察組在對照組基礎上給予多影像教學。（1）成立帶教小組：由科室主任帶隊，選取5 名具有3 年以上臨床帶教經驗的醫師作為小組成員，均進行統一培訓且考核合格后，方可實施方案。（2）方案內容：第1 周，利用三維可視化軟件向學生展示肝臟各類組織經64 層肝動靜脈、門靜脈成像CT、磁共振等檢查呈現的肝臟3D 模型，之后結合具體病例分析，引導學生進行病例討論；第2～3 周，先將所有成員分組后，帶領學生進入手術室，囑其佩戴MR 眼鏡后，使用3D SpaceSite 軟件構建MR 影像，期間由助手操作電腦使MR 影像與患者肝臟重疊，之后于MR 導航下進行手術，在手術過程中，老師應針對術中實際情況進行影像講解；第4 周，再次選取典型病例，經3D 影像重建后，組織學生分析病灶所屬肝段與周圍脈管的關系、肝臟脈管走行及其結構是否變異，而后由老師補充。

兩組均持續帶教1個月。

1.3 觀察指標

比較兩組考核成績、自主學習能力及批判性思維能力。（1）考核成績：帶教前、帶教1個月后，隨機從肝臟外科試題庫中抽取試題進行基礎理論考核；由科主任組織各老師統一選取5組典型讀片進行綜合閱片分析能力考核；臨床技能操作進行現場考核；以上考核均由2名帶教老師同時評分，之后取平均分為最終評分，總分均為100分，評分越高則成績越好。（2）自主學習能力：帶教前、帶教1個月后，采用自主學習能力測評量表[5]進行評估，該量表包括自我動機（6～30分）、學習信念（5～25分）、自我監測及調節（8～40分）、交流合作能力（9～45）、獲取及處理信息（4～20分）5個維度，評分越高自主學習能力越好。（3）批判性思維能力：帶教前、帶教1個月后，采用批判性思維能力測評量表-中文版（critical thinking ability test inventory-chinese version，CTDI-CV）[6]評估批判性思維能力，該量表包括分析能力、求知欲、系統化能力、尋找真相、開放思想、認知成熟度、批判性思維能力信心7個維度，每個維度均為60分，評分越高批判性思維能力越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 考核成績

帶教前，兩組基礎理論、綜合閱片分析能力及臨床技能操作評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；帶教1個月后，觀察組基礎理論、綜合閱片分析能力及臨床技能操作評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（分，±s）

表1 兩組考核成績比較（分，±s）

注：與同組帶教前比較，aP<0.05

組別 人數 基礎理論帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 80.56±6.53 91.45±5.78a對照組 31 81.02±6.48 87.54±5.21a t 0.281 2.822 P 0.780 0.006組別 人數 綜合閱片分析能力帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 78.24±6.51 89.56±7.12a對照組 31 77.96±6.86 85.28±7.23a t 0.166 2.367 P 0.869 0.021組別 人數 臨床技能操作帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 75.41±8.29 87.45±8.97a對照組 31 74.98±8.26 82.41±8.29a t 0.206 2.317 P 0.837 0.024

2.2 自主學習能力

帶教前，兩組自主學習能力測評量表各維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；帶教1個月后，觀察組自主學習能力測評量表各維度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組自主學習能力比較（分，±s）

表2 兩組自主學習能力比較（分，±s）

注：與同組帶教前比較，aP<0.05

組別 人數 自我動機帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 17.75±1.58 24.48±2.64a對照組 31 18.01±1.67 22.72±2.51a t 0.634 2.712 P 0.528 0.009組別 人數 學習信念帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 12.26±1.74 17.04±2.31a對照組 31 11.92±1.84 15.74±2.26a t 0.753 2.258 P 0.454 0.028組別 人數 自我監測及調節帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 19.74±2.53 32.26±3.62a對照組 31 19.91±2.47 29.70±3.58a t 0.270 2.822 P 0.788 0.006組別 人數 交流合作能力帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 16.23±1.54 35.49±3.67a對照組 31 15.81±1.62 33.74±2.56a t 1.054 2.201 P 0.296 0.032組別 人數 獲取及處理信息帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 9.21±1.72 15.07±2.38a對照組 31 8.89±1.86 13.71±2.29a t 0.708 2.311 P 0.481 0.024

2.3 批判性思維能力

帶教前，兩組CTDI-CV 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；帶教1個月后，觀察組CTDI-CV 各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組批判性思維能力比較（分，±s）

表3 兩組批判性思維能力比較（分，±s）

注：與同組帶教前比較，aP<0.05

組別 人數 分析能力帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 35.37±4.16 43.75±3.67a對照組 31 35.43±4.12 40.94±3.58a t 0.058 3.076 P 0.954 0.003組別 人數 求知欲帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 40.16±3.17 47.07±2.25a對照組 31 40.42±3.24 45.72±2.35a t 0.322 2.328 P 0.749 0.023組別 人數 系統化能力帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 40.33±3.22 48.21±3.14a對照組 31 40.54±3.20 46.52±3.07a t 0.260 2.160 P 0.796 0.035組別 人數 尋找真相帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 32.19±3.27 39.16±2.73a對照組 31 31.94±3.25 37.13±3.68a t 0.304 2.480 P 0.762 0.016組別 人數 開放思想帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 37.33±4.21 44.26±3.65a對照組 31 36.85±4.19 41.72±3.58a t 0.454 2.788 P 0.652 0.007組別 人數 認知成熟度帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 40.18±3.19 45.19±2.28a對照組 31 40.47±3.25 43.81±2.38a t 0.357 2.349 P 0.722 0.022組別 人數 批判性思維能力信心帶教前 帶教1 個月后觀察組 32 40.36±3.25 46.74±3.15a對照組 31 40.52±3.22 44.25±3.08a t 0.196 3.172 P 0.845 0.002

3 討論

肝臟作為人體最大的實質器官，其內所含有的脈管相互交錯，解剖極為復雜，這便要求學生需具備良好的肝臟解剖知識及臨床思維能力，但如何讓實習生更好地掌握肝臟影像二維解剖學知識以有效服務臨床仍是目前亟待解決的教學課題[7-8]。既往常以教科書、肝臟模型為媒介向學生講解肝臟解剖知識，雖可在一定程度上提高學生的基礎理論水平，但在教學過程中需學生利用自身空間想象力去分析肝臟脈管的連續性，易消耗其大量精力，導致學習自主性降低，進而限制其對三維結構的理解，致使求知欲降低，臨床思維形成受限[9-10]。多影像教學著重強調三維重建，并利用可視化技術清晰顯示肝臟空間位置，培養學生的空間方位感，將其與傳統教學模式聯合用于肝臟外科教學中可能會彌補單用傳統教學模式的不足。

本研究結果顯示，帶教1個月后觀察組基礎理論、綜合閱片分析能力及臨床技能操作評分均高于對照組（P<0.05），說明多影像教學輔助傳統模式教學能夠提升學生的學習成績。原因可能為：傳統模式教學中，帶教老師以PPT、手術視頻的方式進行授課，可在學生原有知識儲備上增強其對知識的理解，提高基礎理論知識，帶領學生進行教學查房，通過結合臨床案例，指導學生完成病史采集、體格檢查、閱片分析等相關內容，使其將理論轉化為實踐[11-13]，從而提高臨床操作技能及閱片分析能力，有效提升學習成績；多影像教學中，帶教老師采用三維可視化軟件向學生講解肝臟系統解剖結構，以鞏固解剖學知識，使其在進入影像學學習前便具備立體空間感，促進其對影像閱片的理解，有效提高其綜合閱片分析能力[14-15]；兩者聯合可幫助學生更好地掌握肝臟解剖知識，以強化角色認知，增強主觀能動性，提高參與度，進而發散臨床思維，以更好地發現讀片中影像學征象的細微差別，進一步提高閱片能力，提升學習成績。

本研究結果顯示，帶教1個月后觀察組自主學習能力測評量表各位的評分均高于對照組（P<0.05），說明多影像教學輔助傳統模式教學能夠提高學生的自主學習能力。原因可能為：傳統模式教學中，帶教老師將小組成員分組后，指導其進行病史采集，以增加其參與感，并提前布置肝臟腫瘤要點，引導其進行PPT 制作匯報，于此過程中可促使充分發揮主觀能動性，以確定學習動機，端正學習態度，有效提高學習自主性；多影像教學在3D 影像重建過程中，根據影像特征帶領學生對組織病灶進行分析討論，以梳理知識結構，培養其信息處理能力[16]；兩者聯合可協同加強學生對典型病例的了解度，從而加深理論知識認知度，促使其有效轉變學習行為，端正學習態度，進一步提高自主學習能力。

本研究結果顯示，帶教1個月后觀察組CTDICV 各維度評分均高于對照組（P<0.05），說明多影像教學輔助傳統模式教學可提高學生的批判性思維能力。原因可能為：傳統模式教學中，帶教老師于課前布置肝臟疾病預習要點，幫助學生明確學習目的，并引導其在預習完成后，通過查閱相關文獻完成PPT 制作，可幫助學生理清肝臟結構思路，使其在PPT 匯報中能夠發散思維，明確表達自身觀點，以開放思想，拓展疾病認知，提高系統化能力，發展批判性思維[17-18]；多影像教學中，帶教老師通過術前仿真手術操作及術中實時觀察，促使學生建立臨床結構思維，調動求知欲望，之后利用3D 可視化技術進一步鞏固肝臟解剖知識，構建3D空間肝臟解剖結構，以全方位了解肝臟病灶、脈管的空間關系，使其深刻理解管道系統走行特點，激發學習興趣[8，19]，同時帶教老師結合具體病例信息，引導學生進行病例討論，可于潛移默化中增強其分析問題的能力，以形成批判性思維；兩者聯合可協同增強學生的學習探索能力，以簡化肝臟學習過程，并利用3D 打印成品，增加學生“身臨其境”之感，促使學生構建自己的思維體系，加強肝臟知識理解度，從而提高認知成熟度，激發批判性思維能力信心，促進批判性思維發展。

綜上所述，將多影像教學輔助傳統模式教學應用于肝臟外科教學中，有利于改善實習臨床醫學生的自主學習能力和批判性思維能力，顯著提升學習成績。