美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統分類在甲狀腺結節中的觀察者一致性研究

姜艷，項霞青（通信作者），周婉

1 南京醫科大學附屬無錫市兒童醫院超聲醫學科 （江蘇無錫 214023）；2 南京醫科大學附屬無錫市人民醫院超聲醫學科 （江蘇無錫 214023）

流行病學調查顯示，近年來甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢[1]。而超聲是檢查甲狀腺首選的影像學檢查方法，可觀察甲狀腺的數目、位置、大小、結構、形狀、內部回聲、邊緣、鈣化及血流等方面。但是，不同的醫師由于經驗不同，對甲狀腺結節的描述及診斷亦不盡相同。2009年Horvath 等[2]學者首次提出的甲狀腺影像報告與數據系統（thyroid imaging reports and a data system，TI-RADS）， 之后又有許多學者陸續對TI-RADS 進行了修改與補充[3-4]，但種類較為繁多，未形成統一的診斷標準，同時由于不同等級的醫院以及同一醫院醫師間的專業和經驗水平不同，使得TI-RADS 分類方法的重復性減低。2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）發表了《ACR 甲狀腺影像報告和數據系統：ACR TI-RADS 委員會白皮書》，明確定義了甲狀腺結節超聲報告詞典，包括結構、回聲、形狀、邊緣和強回聲灶5個征象[5]，并以此為基礎，對各超聲指標賦值累加后進行風險分類，不包含亞分類，簡單易操作。本研究通過回顧性分析344個甲狀腺結節的超聲表現，從而評價ACR TI-RADS分類方法觀察者間的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年8 月在南京醫科大學附屬無錫市人民醫院甲乳外科行甲狀腺結節切除手術或細針穿刺細胞學檢查（fine-needle aspiration，FNA）的263 例甲狀腺結節患者（344 個甲狀腺結節）的二維超聲資料（采用Philips Elite 彩色多普勒超聲診斷儀及L12-5 高頻線陣探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸部，囑患者平靜呼吸，常規超聲檢查甲狀腺，存儲圖像，記錄甲狀腺結節的超聲聲像圖特征），其中男83 例，女180 例；年齡18～78 歲，平均（46.67±13.77）歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

由3組超聲醫師[A 組（2名初級醫師）、B 組（2名中級醫師）、C 組（2名高級醫師）]在不知病理結果的前提下應用ACR TI-RADS 分類[5]對344個甲狀腺結節進行賦值評分（圖1）、記錄數據資料。

圖1 ACR TI-RADS 分類

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 病理結果

344 個甲狀腺結節中，惡性占46.2%（159/344），良性占53.8%（185/344），見表1。

表1 344個甲狀腺結節的病理類型

2.2 ACR TI-RADS 分類結果

344 個甲狀腺結節中，ACR TI-RADS 1 類6 個，ACR TI-RADS 2 類21 個，ACR TI-RADS 3 類71 個，ACR TI-RADS 4類97個，ACR TI-RADS 5類149個；ACR TI-RADS 1～5 類的實際惡性（病理結果）百分率分別為0.00%（0/6）、0.00%（0/21）、2.82%（2/71）、23.71%（23/97）、89.93%（134/149）。

2.3 ACR TI-RADS 分類的重復性及觀察者間一致性

3組超聲醫師嚴格按照ACR TI-RADS 分類詞典中各指標對344個甲狀腺結節進行評價，采用可靠性分析比較3組醫師所得結果，得出3組醫師在評價甲狀腺結節的結構、回聲、形態、邊緣及內部強回聲灶5個方面可靠性均較好，結合ICC 值的評價原則，可認為應用 ACR TI-RADS 分類詞典鑒別診斷甲狀腺結節的一致性較高，見表2、圖2～3。

圖2 ACR TI-RADS 分類評分圖

表2 3組超聲醫師評估甲狀腺結節的結果比較（個）

3 討論

超聲是甲狀腺結節首選的影像學檢查方法，但由于超聲聲像圖的表現復雜多變且有較多不確定性，導致診斷甲狀腺結節難度提高。因此，統一甲狀腺結節描述術語以及規范化診斷顯得尤為迫切。

本研究結果顯示，ACR TI-RADS 1～5 類的實際惡性（病理結果）百分率分別為0.00%（0/6）、0.00%（0/21）、2.82%（2/71）、23.71%（23/97）、89.93%（134/149）。ACR TI-RADS 分類預測TI-RADS 1～5 類惡性風險分別為≤2%、≤2%、<5%、5～20%、>20%，其中，ACR TI-RADS 1～3 類的實際惡性（病理結果）百分率與之相近，ACR TI-RADS 4 類的實際惡性（病理結果）百分率較其稍高，而ACR TIRADS 5 類的實際惡性（病理結果）百分率高達89.9%。此外，Middleton 等[6]研究得出ACR TIRADS 1～3 類的實際惡性（病理結果）百分率分別為0.3%、1.5%、4.8%、9.1%及35.0%，本研究結果與其不同，究其原因主要與研究對象不同有關，本研究病例為非隨機性選擇，大多數是手術或穿刺活檢的病例，術前即高度懷疑惡性可能。ACR TIRADS 1 類及ACR TI-RADS 2 類結節一般無需臨床處理，本組27 個（1 類6 個、2 類21 個）獲得病理的結節是因為合并存在其他高分類結節，其中2 個海綿樣結構的結節是因為患者高度緊張和焦慮而選擇手術。本組病例ACR TI-RADS 3 類中有2 個病理證實為惡性，其中1 個病理為髓樣癌，術前超聲檢查考慮為腺瘤伴囊性變可能，其最大徑13 mm，沒有FNA 指征，但是患者原因不明癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高3 年，反復查胃鏡、腸鏡無異常發現，超聲發現甲狀腺結節至甲狀腺乳腺外科就診后發現血降鈣素明顯升高，手術病理證實為髓樣癌；另外1 個病理為濾泡癌，術前超聲檢查也是診斷腺瘤囊性變可能，因結節最大直徑大于30 mm 而選擇手術治療。濾泡性甲狀腺癌和不典型髓樣癌一直是超聲診斷難點，這類結節傾向于良性特征，因而ACR TI-RADS 分類準確率較低。因此，ACR 對直徑大于25 mm 的TI-RADS 3 類結節給予FNA 的建議是合理的。這就提示，體積較大的單發的良性結節還是必須警惕惡性的可能，必要時需結合基因檢測等特殊檢查輔助臨床診斷[7]。

由于不同等級的醫院以及同一醫院的不同醫師對甲狀腺結節超聲征象的描述術語亦不相同，導致醫師與醫師間及醫師與患者間的溝通存在一定障礙[8]。既往已有許多學者及機構發表了各自的甲狀腺超聲分類系統，但分類方法種類繁多，并沒有形成統一的標準，一致性較差，可重復性較低。以往有研究[9-10]對部分描述同進行過報道，本研究采用ICC 統計方法分析不同年資的超聲醫師應用ACR TI-RADS 分類的可重復性，結合ICC 值的評價原則，評價ACR TI-RADS 分類詞典鑒別診斷甲狀腺結節的一致性，結果顯示，各指標一致性均較好，其中對結節內部回聲的判斷一致性最高，ICC 值高達0.998，體現了ACR TI-RADS 分類在區分結節囊實性中的優勢。但其中在對“海綿樣結構”的判斷上5 名醫師一致性較差。由于結節一旦被判斷為“海綿樣結構”，即可不必參考其他超聲征象而被定義為ACR TI-RADS 1 類結節，因此對“海綿樣結構”判斷的不統一將會直接影響最終的分類結果。ACR TI-RADS 詞典對于“海綿樣結構”的定義是“結節內絕大部分（>50%）為多發小囊樣結構”，對該定義執行的嚴格程度的不同直接導致了不同的分類結果，因此，薛恒等[11]學者的研究建議在作出“海綿樣結構”的判斷時應十分慎重，當判斷不清時不應選擇“海綿樣結構”的診斷。雖然ACR TIRADS 將甲狀腺實質和頸前肌群作為參考，且對回聲有明確定義，但判斷仍會存在主觀性，在對甲狀腺結節進行分類時仍會將等回聲與低回聲、低回聲與極低回聲相混淆。但由于其賦值分數的差距僅為1 分，因此對總分和ACR TI-RADS 分類的影響較小（ICC=0.998）。而且，即使不同醫師對某1 個結節評分不一致，但是并不影響分類結果，所以各指標的組內相關系數比較理想。

綜上所述，3組超聲醫師在評估甲狀腺結節結構、回聲、形狀、邊緣及強回聲灶方面的可重復性均較高；ACR TI-RADS 分類方法在鑒別診斷甲狀腺結節具有較高的一致性。