次髎穴電刺激結合針刺療法治療中風后尿失禁的臨床療效觀察

何權，李曉慧，萬裕萍

中風后尿失禁是指因腦卒中導致排尿反射弧損害而出現的膀胱尿道功能障礙，以小便頻急及無法自控排尿等為主要臨床表現，可引起多種尿路癥狀及并發癥。由于泌尿系統上下尿路的互通性，排尿功能障礙常常導致腎臟、輸尿管功能受損，甚至產生腎盂腎炎、腎積水、腎衰竭等嚴重并發癥。尿失禁在中風患者的泌尿道感染和康復過程中有著不可忽視的影響[1]。資料顯示在腦卒中急性期中有40%～60%患者會出現尿失禁癥狀，而近1/3的中風患者在12個月后仍存在尿失禁表現[2-3]。尿失禁的癥狀包括有迫切的排尿欲望(急迫性失禁)及不受控制的漏尿(壓力性失禁)，而中風患者的上述癥狀較其他尿失禁患者更為嚴重，使得中風患者常常伴隨有尷尬、自卑、痛苦的不良情緒，不僅影響中風后期的康復，同時會降低患者自我價值感，因此這類患者還常常伴隨抑郁。目前，留置尿管和口服藥物是治療中風后尿失禁的主要手段，但尿管置入增加了泌尿系感染的風險，而藥物治療也存在療效差、副作用大、難以長期堅持等弊端[4]。因此，尋求一種簡便效廉的治療方案對中風后尿失禁患者的恢復及預后具有重要意義。我院針灸康復科自2018年起運用次髎穴電刺激結合針刺療法治療中風后尿失禁，已取得較好臨床療效，現將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020年1月～2022年2月時間段內荊州市中醫院針灸康復科收治的86例中風后尿失禁患者，診斷標準：符合中華醫學會神經病學分會制訂的2007年版《中國腦血管疾病防治指南》中有關腦梗死及腦出血的診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實。尿失禁的診斷標準以《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》為依據[5]。納入標準：既屬于中醫中風病的范疇，同時符合西醫缺血性腦血管病診斷標準，并經顱腦CT或 MRI證實腦卒中發病者；有不同程度的尿失禁；病程在2周～6個月內，且病情穩定；年齡40～80歲；第1次發生腦卒中，入組時行美國國立衛生院神經功能缺損量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分需在4～12分之間；可配合醫生檢查治療者；自愿加入此次臨床試驗，并簽署知情同意書者。排除標準：正在或近3個月內接受其它臨床試驗的患者；妊娠或哺乳期婦女；其它導致尿失禁疾病(如女性壓力性尿失禁等)；有嚴重肝、腎、心損害的患者，有嚴重的糖尿病、或存在嚴重精神障礙、較嚴重的營養不良、嚴重認知障礙、失語等。剔除脫落標準：入組后發現患者治療未遵循原定方案，觀察數據失真者；出現較明顯的不良反應，或發現較為嚴重的并發癥，需立刻停止試驗的患者；因故中途退出試驗，或觀察期、隨訪期失訪，無法確定療效者。經過篩查后，最終有80例患者被選定為研究對象，并將其參照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組各40例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 所有入組的患者都依據《中國腦血管病防治》指南進行常規治療(包括抗血小板聚集、抗腦水腫、控制血壓、降脂穩斑、營養神經、改善側枝循環等)[6-7]，并進行腦卒中疾病科普、早期識別、用藥常識、生活預防等相關知識的健康宣教；參照2017年版《中國腦卒中早期康復治療指南》對患者進行早期康復訓練、良肢位擺放及生活護理等，并要求執行飲水計劃[8]，具體要求如下：入組患者在研究期間飲水量控制在約1600 ml/日，每日飲水量于當日6:00～20:00分5次進行均衡分配，單次飲水量介于300～350 ml，入睡前3 h盡可能不要飲水，通過飲水計劃保持飲水節律以使膀胱規律充盈。

1.2.2 對照組 對照組患者在基礎治療的基礎上聯合針刺療法。取穴：足運感區(雙)，腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、命門、次髎穴(雙)。足運感區[9]：前后正中線中點左右各旁開1 cm，以此處向后作平行于前后正中線3 cm長的直線；腎俞、膀胱俞、命門、次髎穴參照《針灸學》進行定位[10]。操作方法: 針具選取0.30mm×50 mm一次性環柄針灸針，囑患者排空膀胱后，取側臥位，充分暴露針刺部位，用消毒棉球對穴位局部皮膚進行常規消毒；各穴針刺方法如下，足運感區：針刺時針身與頭皮成30°夾角快速進針約1.5寸，待針身刺入帽狀腱膜下層得氣后，施以200次/min左右捻轉手法2～3 min，隨后間隔10 min行針1次；命門直刺 0.5～1寸；腎俞直刺 0.5～1寸；膀胱俞直刺0.8～1寸；次髎直刺1～1.5寸，以上諸穴均以得氣為度；每日1次，各穴留針時間為30 min。

1.2.3 治療組 治療組患者在對照組治療方案的基礎上聯合次髎穴電刺激療法，電刺激操作方案如下：電刺激儀選用生物刺激反饋儀(型號SA-9800)，刺激時選取單極波、脈沖寬度400 ms，刺激頻率為低頻(10 Hz)。治療前與患者進行溝通以消除其緊張情緒，囑患者排空二便，選取側臥位或俯臥位，用醫用酒精棉球常規消毒次髎穴(在骶部，當髂后上棘內下方，適對第二骶后孔處)局部皮膚，將電子生物反饋極片貼至次髎穴(雙側)，電流強度以患者耐受為度，刺激8 s后休息10 s，每組600 s，共3組。2組均每日治療1 次，每周治療7d，連續治療4周。

1.3 評定標準

1.3.1 24h排尿頻率記錄表 分別于治療前后采用24 h排尿頻率記錄表記錄患者每日排尿(尿失禁)頻率。參照北京國際康復論壇(第三屆)中日排尿頻率標準統計患者的24 h排尿頻率[11]，具體評判標準如下：Ⅰ度要求日間排尿可隨意控制，一般每次排尿間隔3～4h，夜尿≤1次；Ⅱ度要求日間排尿可隨意控制，一般每次排尿間隔2～3h，夜尿2次；Ⅲ度患者日間時有尿失禁，一般1～2h排尿1次，夜尿3次；Ⅳ度患者日間排尿無法自控，排尿頻率常≥1次/h，夜尿≥4次。

1.3.2 生活質量(Quality of Life,QOL)評分 QOL主要反映患者受下尿路癥狀困擾的程度，分別于治療前后采用QOL評分表對患者進行評估[12]。具體評分標準如下：高興：0分；滿意：1分；大致滿意：2分；還可以：3分；不太滿意：4分；苦惱：5分；很糟：6分。QOL評分分值與患者的生活質量呈負相關。

1.3.3 膀胱最大容量測定 選用邁瑞Mindray便攜式彩色多普勒超聲系統M9測定膀胱最大容量，分別于治療前1d和治療28d結束后進行測定。囑患者自主排尿后開始多飲白開水進行貯尿，貯尿期間避開外界干擾，待即將有排尿感時進行膀胱彩超檢測膀胱最大容量。

2 結果

治療前2組患者24h內的排尿頻率等級、QOL評分、膀胱最大容量比較差異無統計學意義。治療后2組患者24 h排尿頻率等級均顯著改善(P<0.05)，且治療組改善程度優于對照組(P<0.05)。見表2。治療后2組患者QOL評分均顯著提高(P<0.05)，且治療組更高于對照組(P<0.05)。治療后2組患者膀胱最大容量均顯著增加(P<0.05)，且治療組增加程度優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者24 h排尿頻率等級比較 例

表3 2組患者QOL評分及最大膀胱容量治療前后比較

3 討論

在我國每年約200萬人罹患腦卒中，其中70%～80%的患者因為各型殘障降低了其獨立生活能力；而尿失禁是衡量腦卒中嚴重程度的重要指標，其癥狀的改善有利于患者康復[13-14]，因此對于腦卒中后尿失禁的治療逐漸成為康復醫學領域的一個熱門及難點課題?，F階段，康復治療是降低腦卒中致殘率有效的方法，而運用盆底電刺激和針灸療法是腦卒中后尿失禁的常用康復方案[15-16]。但常規盆底肌電刺激需將電極插入陰道或直腸內，患者不適感較大，配合度較差，對治療結果影響較大，而選擇在雙側次髎穴放置電子生物反饋極片來聯合針刺療法治療腦卒中后尿失禁，患者配合度高，療效顯著。

中醫學將中風后尿失禁歸屬于“小便不禁”、“遺溺”范疇，本病病位與腎及膀胱密切相關，以腎陽虛衰、氣化固攝失司為病機，治療原則以補腎固攝為主。命門穴乃元氣之源、水火之所、腎臟陰陽之本，《醫貫》載有“命門為十二經之主……膀胱無此則三焦之氣不化，水道不行”，針刺命門穴可培元補腎、通利水道；腎俞、膀胱俞屬足太陽膀胱經，乃腎臟、膀胱氣血灌注、內外相應之所，是足少陰腎經、足太陽膀胱經經氣發生、輸注的處所，刺之可培補元氣，益腎固本止溺；正如《針灸大成》曰“膀胱俞主小便赤黃，遺溺”，《勝玉歌》記載有“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除”。足運感區走行于督脈和膀胱經之間，是旁中央小葉在頭皮的投影區域，現代醫學認為旁中央小葉為排尿的運動中樞，針刺足運感區可抑制脊髓反射性的過度膀胱興奮收縮，并松弛逼尿肌，避免尿失禁事件的發生[17]。以上諸穴配伍具有培補腎氣、升舉中氣、固攝膀胱的作用，亦可降低盆底肌的張力痙攣，提高膀胱的順應性及排尿神經通路的穩定性，共收標本兼治之功效。

電刺激、生物反饋和盆底肌訓練等是現代康復臨床中治療腦卒中后尿失禁常用保守治療方案。綜合研究表面盆底電刺激在腦卒中后尿失禁的主要作用機制包括以下3點：①提升尿道括約肌緊張程度，避免逼尿肌、膀胱的異常興奮，提高膀胱儲尿能力；②放慢盆底肌肌肉萎縮的發生發展速度，幫助提升盆底肌肌張力；③減少盆底肌自發性肌肉收縮活動和相關肌細胞電活動出現的頻率及時間，促進神經軸索生長、減少肌細胞失神經支配時間[18-19]。但常規盆底肌電刺激治療存在患者隱私保護差、治療痛苦程度高、患者配合度差等弊病，嚴重影響了治療療效。

在此次研究中，我科創新性的將電刺激貼片部位選擇在雙側次髎穴，能更好地發揮出電刺激療法和次髎穴的雙重優勢和功效；次髎穴隸屬足太陽膀胱經，具有調理膀胱、補益腎氣的功效，刺之可調節膀胱的氣化功能，促使膀胱固攝有權、開闔有度。從次髎穴解剖層次來看，該穴位于第2骶后孔深處，此處分布有第2骶神經后支，針刺之可調節排尿反射的神經通路以及脊髓排尿中樞功能，減少上述神經通路異常信號傳導，促進膀胱正常生理功能恢復；匡靜之等[20]研究發現電針次髎穴能明顯恢復脊髓損傷后患者的膀胱正常組織形態，能減輕膀胱炎癥反應，進一步減少排尿神經通路的刺激性異常信號的傳入，進而改善膀胱功能，從而為次髎穴治療中風后尿失禁提供了生理學基礎。因此，在次髎穴處行電刺激治療，可刺激尾骶(S2-S4)的排尿中樞副交感神經核，并增加神經肌肉興奮度，提高患者尿道外括約肌、肛提肌的協同效應，幫助其收縮盆底部肌肉，進而提高膀胱出口閉合壓力來控制排尿，以達到恢復正常排尿的治療效果[21]。

本研究中采用次髎穴電刺激結合針刺療法治療中風后尿失禁，協同傳統針灸學理論與現代物理康復技術，經過4周的治療，使得中風后尿失禁患者的臨床癥狀和生活質量均有了顯著改善，與單純針刺療法相比具有顯著優勢，值得在臨床上加以推廣。但本研究中納入病例數量有限，評價指標較為局限，且未能進行后期回訪，可能存在一定的數據偏倚，針對上述問題我們在后續的研究過程中加以改良。