經急診醫學科首診并住院膿毒性腦病患者死亡風險因素分析：單中心回顧性研究

王建闊，么穎，高玉雷，柴艷芬

（1.天津醫科大學總醫院急診醫學科，天津 300052；2.保定市第二醫院急診醫學科，保定 071000）

膿毒癥指機體對感染反應失調而引起的致命性病理生理改變和器官功能障礙[1-2]。膿毒性腦病（sepsis-associated encephalopathy，SAE）指膿毒癥引起的中樞神經系統彌漫性病變，且排除顱內感染和其他顱內原發或繼發性病變，是膿毒癥常見并發癥之一[3]。SAE主要表現為嗜睡、譫妄、幻覺、震顫、昏迷、定向力受損等，甚至住院時間延長而繼發感染危及生命[4-5]。病理生理機制復雜且不清晰、治療方法有限及風險因素不確定是SAE患者病死率高的主要原因[6]。膿毒癥具有免疫學異質性，SAE病理生理機制復雜且不清晰，需要結合宿主整體和中樞神經系統局部層面研究并理清以“過度免疫-炎癥反應”為基石的膿毒癥早期和SAE急性期、血腦屏障破壞、神經免疫內分泌網絡功能障礙和膠質細胞功能障礙等主要機制之間的關系，力求從宿主整體和中樞神經系統局部層面，通過免疫檢查點干預、免疫細胞調控等控制SAE急性期的發生和慢性期的延續。近80%的膿毒癥患者首診于急診醫學科，以急診醫學科為出發點，盡早識別SAE死亡的風險因素能夠為早期防治膿毒癥合并SAE提供指導[7]。基于此，筆者對經急診醫學科首診并住院的SAE死亡風險進行單中心回顧性分析，旨在為膿毒癥合并SAE早期防治和干預提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照圖1流程選取2016年1月1日—2020年12月31日天津醫科大學總醫院經急診醫學科首診并住院的897例SAE患者為回顧性研究對象，并進一步分為死亡組和存活組。

圖1 回顧性分析流程圖Fig 1 Flow chart of retrospective analysis

1.1.1 納入標準（1）患者首診于急診醫學科并住院。（2）膿毒癥和SAE符合2016年膿毒癥國際診斷標準及2020年中國膿毒癥早期預防與阻斷急診醫學科專家共識中的相關診斷標準[4，7-8]；SAE診斷應同時滿足膿毒癥或膿毒性休克患者，由有豐富經驗的神經病學和精神病學專家評估患者存在的意識或認知功能改變。經病史詢問和體格檢查、血液學檢查和腦脊液檢查、腦電圖檢查和顱腦MRI等影像學檢查排除原發性和繼發性中樞神經系統疾病。（3）患者年齡≥18歲。（4）患者入院后按照指南統一標準進行治療。（5）死亡組的直接死亡原因為SAE。

1.1.2 排除標準（1）年齡＜18歲或＞70歲。（2）按照2018年急診預檢分診專家共識不符合急危重癥患者。（3）既往或入組時考慮脫髓鞘病、顱內感染、顱腦外傷、腦出血、腦栓塞、阿爾茲海默癥、癡呆等原發性中樞神經系統疾病。（4）肺性腦病、肝性腦病等代謝性疾病。（5）自身免疫性疾病、器官移植和長期使用糖皮質激素等免疫抑制劑，免疫功能受損。（6）甲狀腺功能減退、維生素缺乏、艾滋病和梅毒等影響認知的疾病。（7）精神疾病，吸毒、酗酒、鎮靜藥物治療或中毒的患者。（8）不能完成腦電圖、顱腦MRI檢查的患者。（9）研究時間＜72 h，研究期間不能配合至觀察終點的患者。

本研究為回顧性研究，不涉及對人體侵入性干預措施。患者信息在急診醫學科和住院病案管理信息化平臺調取過程中得到了醫院信息化管理中心批準。本研究得到了倫理委員會批準（IRB2015-YX-009）。

1.2 研究指標（1）基本資料：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史。（2）臨床資料：收集入院24 h內白細胞計數（white blood cell count，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。（3）序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure estimation score，SOFA）：包括呼吸、凝血、肝臟、循環、神經、腎臟等評分內容，共計12個評分項，每項得分0～4分，總得分0～48分，分值越高患者的器官衰竭程度越嚴重[9]。（4）改良早期預警評分（modifiedearlywarning score，MEWS）：包括心率、收縮壓、體溫、呼吸頻率、意識共5個評分項，每項得分0～3分，總得分范圍0～15分，分值越高表明患者的病情越危重，預后越差[10]。（5）急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）-Ⅱ：包括急性生理性評分（0～48分）、年齡評分（0～6分）、慢性健康狀況評分（0～5分），總得分范圍0～59分，分值越高患者的病情程度越重[11]。

1.3 統計學處理 以SPSS 26.0處理試驗數據，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[（n）%]表示，組間比較實施χ2檢驗，影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 經急診醫學科首診SAE構成比 如圖2所示，2016—2020年共分析經急診醫學科首診膿毒癥患者9 369例，其中SAE患者2 320例，SAE在急診醫學科首診膿毒癥患者中的月構成比波動于16.8%～45.1%，無時間規律性；2016年主要集中在7～9月（31.8%），2017年主要集中在1～3月（30.6%），2018年主要集中在4～6月（28.2%），2019年主要集中在10～12月（26.5%），2020年主要集中在7～9月（43.8%）。

圖2 2016—2020年經急診醫學科首診膿毒癥患者合并SAE構成比例變化趨勢Fig 2 Change trend of proportion of sepsis patients with SAE first diagnosed by the department of emergency from 2016 to 2020

2.2 經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡風險單因素分析897例經急診醫學科首診并住院SAE患者中死亡患者238例，病死率為26.53%。如表1所示：經單因素分析顯示，兩組患者吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、WBC、CRP、PCT、醫保類型、住院次數、住院費用未見明顯區別，差異均無統計學意義（均P>0.05），而死亡組患者男性比例、年齡、SOFA、MEWS、APACHE-Ⅱ評分均高于存活組，差異均有統計學意義（均P<0.05或0.01）。

表1 經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡風險的單因素分析[n（%），±s]Tab 1 Univariate analysis of the risk of death in patients with SAE first diagnosed by the department of emergency and hospitalized[n（%），±s]

表1 經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡風險的單因素分析[n（%），±s]Tab 1 Univariate analysis of the risk of death in patients with SAE first diagnosed by the department of emergency and hospitalized[n（%），±s]

影響因素 死亡組（n=238）存活組（n=659） t/χ2 P性別 男性 132（55.46）307（46.59）5.513 0.018女性 106（44.54）352（53.41）年齡（歲）18~45 25（10.50）161（24.43）40.516 0.000 46~68 68（28.57）246（37.33）≥68 145（60.92）252（38.24）醫保類型 城鄉 45（18.91）98（14.87）3.282 0.397城職 59（24.79）167（25.34）異地 55（23.11）165（25.04）自費 79（33.19）229（34.75）住院次數 1 98（41.18）303（45.98）2.983 0.437 2 89（37.39）256（38.85）≥3 51（21.43）90（13.66）住院費用 <2 44（18.49）84（12.75）2.108 0.556（萬元） ≥2且<7 75（31.51）209（31.71）≥7且<9 64（26.89）187（28.38）≥9 55（23.11）179（27.16）既往史 吸煙 23（9.66） 59（8.95）0.106 0.744飲酒 45（18.91）121（18.36）0.035 0.852高血壓病 49（20.59）125（18.96）0.294 0.588糖尿病 41（17.23）108（16.39）0.089 0.766高脂血癥 37（15.54）91（13.81）0.431 0.511炎癥指標 WBC（×109/L）19.28±4.98 18.64±5.82 1.509 0.132 CRP（mg/L） 59.11±8.29 58.19±7.90 1.520 0.129 PCT（ng/mL） 1.87±0.69 1.79±0.73 1.470 0.142 SOFA（分）2~4 17（7.14）99（15.02）66.614 0.000 4~7 73（30.67）349（53.53）≥7 148（62.18）211（32.02）MEWS（分）3~5 16（6.72）93（14.11）64.877 0.000 5~6 83（34.87）374（56.75）≥6 139（58.40）192（29.14）APACHE-Ⅱ6~12 29（12.18）221（33.54）106.343 0.000（分） 12~15 93（39.08）288（43.70）≥15 116（48.74）150（22.76）

2.3 經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡風險多因素Logistic回歸分析 如表2所示：根據單因素分析有統計學意義指標進行多因素Logistic回歸分析，以經急診醫學科首診并住院SAE患者發生死亡為因變量，賦值1=死亡發生，賦值0=死亡未發生，建立多因素Logistic回歸分析模型。如表3所示：經多因素Logistic回歸分析，性別為男性、年齡＞68歲、SOFA評 分＞7分、MEWS評 分＞6分、APACHE-Ⅱ評分＞15分是急診醫學科首診并住院SAE患者死亡的獨立風險因素。

表2 多因素Logistic回歸分析設計方案及變量賦值Tab 2 Design scheme and variable assignment of multivariate Logistic regression analysis

表3 經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡的多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of the death of patients with SAE first diagnosed and hospitalized by Department of Emergency

3 討論

膿毒癥的本質是嚴重感染引起的宿主免疫—炎癥反應失調，進而引起器官功能障礙[12]。SAE是膿毒癥常見器官功能障礙之一，且病死率高[4，13-14]。本項單中心、觀察性、回顧性研究顯示：SAE病死率高達26.53%，與既往臨床報道結果基本一致[4，13-14]，表明SAE的發生嚴重危及膿毒癥患者生命，且在急診醫學科首診膿毒癥患者中的構成比無時間規律性，急診醫學科醫師需要隨時提高對SAE的警惕性。

本研究顯示：男性、年齡＞68歲、SOFA＞7分、MEWS＞6分、APACHE-Ⅱ＞15分是經急診醫學科首診并SAE住院患者死亡的獨立風險因素。與既往臨床報道的結果基本一致[15]。男性SAE患者病死率高于女性患者，可能是因為男性患者在日常生活過程中受到不良生活習慣的影響，導致患者的健康狀況處于較低水平，在膿毒癥發生后這些不良生活習慣會誘發患者身體機能的減退，由此可加重病情，使得男性患者的病死率升高[16]。因此，應提高男性膿毒癥患者合并SAE的警惕性。隨著年齡的增加，患者自身各項器官功能不斷衰退，加之老年患者的自身抵抗力偏低，易遭受外界感染的侵襲，加重患者的病情，加劇了患者各器官功能的衰竭，也使患者的病死率有所增加[17]。因此，對于老年SAE患者在治療期間應給予全方位的照護，全面檢查評估老年患者的器官功能狀態，對于衰退嚴重的器官進行保護性治療。SOFA評分高預示患者器官功能處于嚴重衰退狀態，增加了患者病死率[18]。因此，對于SAE患者在診療過程中應及時進行SOFA評估，根據得分反映的情況對相應機體功能進行針對性的治療，緩解患者的器官衰竭狀態。MEWS評分越高表明患者的病情越危重，預后效果也越差[19]。因此，在SAE患者治療后應及時采取MEWS量表進行評估治療效果，對于評分較高的患者應繼續調整治療方案以改善治療效果。APACHE-Ⅱ評分量表可反映患者急性生理與慢性健康狀況，是ICU患者以及膿毒癥患者治療期間常用的癥狀評估量表，得分越高預示患者的癥狀程度越嚴重，也對患者的病死率有一定的預測作用[20]。因此，對于SAE患者入院后應立即進行APACHE-Ⅱ評分，根據量表評分反映情況及時做好相應的治療方案及方案的調整，提高對SAE患者的治療效果，降低病死率。

綜上所述，急診醫學科醫師應時刻提高膿毒癥患者合并SAE的警惕性；男性、年齡＞68歲、SOFA評分＞7分、MEWS評分＞6分、APACHE-Ⅱ評分＞15分是經急診醫學科首診并住院SAE患者死亡的獨立風險因素。在經急診醫學科首診并住院SAE患者治療期間應針對死亡發生的危險因素制定可控的防治措施，降低經急診醫學科首診并住院的SAE患者病死率。