落實高質量發展目標降低跨省就醫率的策略探討

劉琛慧，孟 燃，廖 菁，姜 晶，王志剛

(湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙 410013)

一、引言

2021年，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，提出以省域死亡率高、外轉率高的疾病為重點，把提升省域診療能力、減少跨省就醫作為總任務。根據上述意見，各省應聚焦區域內多發、外轉較多重癥診需求，如腫瘤相關疾病的診斷和治療，識別醫療服務能力“短板”，提高核心專科能力。

根據《2019年國家醫療服務與質量安全報告》，以山東、四川、湖南三省為例，2017年、2018年省外就醫人次最多的前10位疾病(主要診斷ICD-10亞目)中，有3位與腫瘤相關，其中排名第一位的是“腫瘤化學治療療程(Z51.1)”，在各省居民省外就醫的前十名手術操作中，有兩類與腫瘤相關，其中排名第一位的是注射或輸注腫瘤治療化學藥物(ICD-9-CM-3編碼為99.25)[1]。與此同時，新發和生存期累計的腫瘤患病人群數量龐大。2020年中國新發癌癥457萬人，在全球占比為23.7%。在過去的10余年里惡性腫瘤生存率呈現逐漸上升趨勢，目前5年相對生存率約為40.5%[2]。新醫改以來，居民兩周就診率逐年上升[3]，2018年為24%，即居民年就診率達到了6.24次，按腫瘤患者年發病率為186/10萬計算[2]，每年平均每個省新發腫瘤患者就診人次近100萬人次(見表1)，加上生存期累計的腫瘤患病人數，平均每省應就診人數超過350萬人次，腫瘤患者的診療需求居高不下。

表1 各省新發腫瘤患病人數

異地就醫需求的快速增長，必然導致醫保基金支出的快速增長，甚至使部分醫保基金緊張的統籌地區雪上加霜[4]。患者選擇異地就醫也面臨著舟車勞頓、就醫及醫保報銷程序復雜等困境[5]。為了最大限度地滿足腫瘤患者的診療需求，各地積極推行腫瘤診療質量提升行動計劃，持續加大部署腫瘤診療體系建設，促使不同區域的腫瘤臨床診治規范化和醫療服務同質化。降低出省就醫率是省域內一系列政策的落地成果之一，探索相關策略與患者省內就醫需求之間的關系，有助于管理者完善以患者為中心的解決方案并優化資源配置。

二、研究方法設計

(一)方法說明

質量功能展開(quality function deployment, QFD)方法是一種獲取、實現顧客需求的方法[6]。QFD常用于量化分析需求與技術特性之間的關系，從而將需求轉化為生產技術，保證生產出的產品具有高質量[7]。QFD也被廣泛應用于管理決策中，如政策效果評價[8]、服務質量評價[9]、風險控制評價等[10]。應用多層次演繹分析法，QFD拆解需求到特性的轉化過程，有助于引導管理者在制定戰略規劃的過程中，除了自上而下的宏觀研判，還要自下而上，傾聽和研判顧客需求[11]，由此提高方案的針對性和實施效果。

QFD的原理是通過建立質量屋(house of quality, HoQ)開展“目的”和“手段”之間相對重要性的評級[12]。質量屋由房頂(自相關矩陣)、天花板(技術特性)、左墻(顧客需求)、房間(需求與特性的相關性矩陣)、右墻(競爭性評估)和地下室(技術特性輸出項)等6部分構成(見圖1),其結構會根據實際分析需要進行裁剪或擴張。本文將策略實施的“目的”即滿足腫瘤患者省內就醫需求(KR)作為QFD中的“關鍵需求”，將一系列管理策略(CS)作為QFD中的“技術特性”，建立策略-目的相關矩陣(RC)和策略-策略的自相關矩陣(SC)，因涉及跨省就醫的競爭性關系，保留競爭性評估(MC)區，用于識別省內醫院在滿足患者就醫需求時面臨的“短板”問題。

圖1 質量屋HoQ模型

依據QFD模型，設計半結構化訪談問卷用于數據采集。應用焦點小組訪談法開展2輪訪談。第一輪圍繞腫瘤患者跨省就醫的類型及原因、管理策略維度劃分的合理性進行討論，刪除不相關或描述不夠精準的項目，確定初步打分量表。第二輪邀請被調研專家就保留選項進行打分，收集相關數據做分析。

(二)指標與權重設定

第一，患者擇醫和就醫需求的重要性w0。在中國知網數據庫中梳理腫瘤患者異地就醫選擇、就醫行為等文獻，結合患者就診需求訪談梳理關鍵需求(KR)清單，按照Likert5級評分法對其重要性進行評分，1～5分代表“完全不重要”到“完全重要”。

第二，醫院對患者的需求滿足能力的提高率Ri。以1～5分代表“完全不能滿足需求”到“完全滿足需求”，對自身及競爭醫院對患者的需求滿足能力分別打分Si和S,別服務的“短板”項目。在競爭性評估的基礎上，對“短板”項目設定提升目標T。服務水平的提高率Ri=預期改善后競爭力T/現有服務的競爭力Si。

第三，彌補“短板”項的方法很多，通過管理對策能夠滿足的需求作為重點關注項。因此，用系數1～1.5表示對此類需求的重視程度Ii，數值越大表示重視程度越高。用修正后的相對權重代替原有的顧客需求重要度值：患者需求性絕對權重wt=患者需求的重要性w0×服務水平的提高率Ri×需求的重視程度Ii。

第四，降低出省就醫患者的主要對策。依據《國家癌癥醫學中心設置標準》《國家癌癥區域醫療中心設置標準》《公立醫院高質量發展促進行動(2021—2025年)》等政策文件和省級醫院的戰略規劃文件，提取強化區域醫療服務能力的管理策略(CS)。

第五，構建關系矩陣，計算各項策略的重要度。將目的和對策做一一對應的相關性評價，填寫相關性等級分值aij，1～5分代表“完全不相關”到“完全相關”。各項策略對應的分值aij與對應的患者需求性絕對權重wt，加權計算關鍵策略的重要度wit。

第六，對所選管理策略進行內在的關聯性分析，以強相關、一般相關和弱相關符號表示。對于相關度高的管理策略，尤其是對多項措施的落地有前置作用的策略，在資源投入上應適當做優先規劃。

三、研究過程與結果

(一)樣本概況

參考應用QFD進行評價的文獻，評價主體的數量要求不高，5～7個具有代表性的專家的評價也可以確保結果的準確性[9]。因此，邀請湖南、山東、四川的省級腫瘤醫院中的10名關注患者行為及學科發展規劃的管理人員參加訪談，基本情況見表2。

表2 被訪人員基本情況

(二)腫瘤患者省內就醫需求

患者就醫選擇行為與患者價值觀和偏好緊密相關，不同人群(如老年人、農村居民、城市居民)、不同性別、不同收入水平的患者有明顯差異[13-15]。腫瘤作為一種重癥疾病，病程長、治療手段復雜、住院醫療成本較高、對醫療技術要求較高，患者的經濟承受能力和疾病預期結果會影響其就醫時機、醫院選擇等[14]，并且患者對疾病相關知識的了解程度會影響到對癥狀的解釋及就醫決策[15]。影響患者做出就醫選擇的因素較為復雜，如“技術水平”和“醫院級別”“醫院規模”“經濟費用”,等等[16-17]。研究顯示，患者還偏好選擇更高聲譽和更短距離的醫院，相比綜合實力聲譽，患者更加看重專科聲譽[18]。為了分析不同就醫階段的腫瘤患者需求，本文將患者就醫旅程大致分為初診期、診斷期、治療期和部分治療出省幾種情況，分別對患者可能的需求進行進一步討論(見表3)。

表3 腫瘤患者跨省就醫的可能原因

(三)滿足患者需求的應對策略

三所省級腫瘤醫院2019年的平均門診量為48萬人次，年平均出院量為10萬人次，平均床位數為2118張，床位周轉次數為47次。圍繞腫瘤患者急需、醫療服務短板和跨省就醫問題，參考國家醫學中心和區域醫療中心的建設工作要求，醫院從醫、教、研、防幾個方面已陸續提出管理對策。參考《國家癌癥中心設置標準》的主要任務[19]，在醫療技術方面，提高疑難病種診療能力、核心技術、質量控制，醫院除了引進先進設備和技術專家，還積極開通遠程病理會診網絡，開通專科聯盟預約綠色通道。為了增加患者對診斷結果的信任度，醫院有序推進“基層檢查、上級診斷”工作，落實省內患者檢查數據共享，探索第二診斷機制。在教學、科研和臨床試驗之外，醫院承擔更多公共衛生任務，加強腫瘤登記、癌癥早診早治和區域健康教育，在疾病預防階段加強患者的篩選和前期管理，幫助患者建立科學診療意識。積極開展醫療合作項目或成立醫療聯合體，支持遠程醫療服務和信息化建設，為患者的省內轉診和咨詢服務提供便利條件。此外，在醫院內部管理中，將提高患者省內就醫行為與績效考核相關聯，有助于提高醫護人員積極性。

(四)需求與策略的對應性分析

QFD的核心是建立質量屋(House of Quality，HoQ)，通過建立一系列的矩陣將顧客需求、技術特性等定性要素以定量的方式衡量，量化分析顧客的需求與措施之間的關系。根據調研結果，將就醫需求(KR)、競爭性評估(MC)、管理策略(CS)、關系矩陣和自相關矩陣(SC)分值進行均值處理，整理到質量屋中，如圖2所示。在分析患者就醫預期、行為和感受的基礎上，對比患者出省就醫的目標醫院，識別亟待滿足的需求點。數據顯示，最受關注的是“檢查和診斷能力提升或尋求支持”(17.5%)，其次為“在冊篩查，獲得持續關注” (10.5%)、“治療能力發展或尋求支持” (10.5%)、“區域轉診評價和轉診通道”(10.5%)。其后有“有知名醫院背書”(8.4%)、“有新藥臨床試驗招募”(7.3%)、“省內可補充單項技術”(7.0%)。“患者健康教育普及”(5.6%)和“較為齊全的藥品” (5.6%)相對緊迫性不高。在諸多與降低出省就醫相關的管理對策中，“引進先進設備和技術專家”(199.6)、“省內遠程病理會診網絡”(194.6)、“第二診斷機制創新”(187.1)得分最高，與滿足患者在診斷和治療能力的提升訴求直接相關，“基層能力同質化幫扶項目”(159.3)、“省內患者檢查數據共享”(136.1)、“開通專科聯盟預約綠色通道”(133.1)，在省域范圍內提高整體醫療服務能力，“主導省內四級癌癥防治網絡建設”(122.6)，“加強疾病譜分析和基層巡檢”(118.5)是逐步推進的重要工作。“臨床試驗或高精尖項目”(139.2)有助于推動學科建設，有助于提升區域醫療品牌，而“有新方案替代，降低就醫負擔”(75.4)此項得分較低，患者出省就醫行為的產生更多還是來自對療效和醫療質量的信任。

圖2 HoQ構建結果

四、對策建議

(一)面向不同階段出省就醫患者的應對策略分析

針對不同階段選擇出省就醫的患者，如初診出省、診斷期或治療期出省、出省接受部分診療的患者，應考慮采取差異化對策。對于初診出省的患者，一是要加強篩查力度，將癌癥預防管控前移并實現早診早治；二是要加強對省域范圍內的學科優勢的宣傳，加強患者對其診治能力的信心；三是做好市、縣醫院的省內轉診對接，降低患者等待時間。對于診斷期或治療期出省的患者，由報告顯示，三省省外就醫人次最多的前10位疾病中，腫瘤疾病轉診患者的主要治療手段是化療，并不是腫瘤治療中獨有的放療技術治療，也不是有高操作難度和高風險的手術治療[1]。因此，重點要加強患者對方案的信心，完善基層首診后轉診綠色通道，并避免缺少某類化療藥品的情況。另外，加強運營管理提高診療效率，降低醫院常態化超負荷運轉的局面，減少患者等待時間。對于出省接受部分診療的患者，可能與某項靶向治療、免疫治療等新手段或新型精準放療技術有關。

因此，降低出省就醫率，除了關注醫療技術能力和資源平衡之外，也應綜合考慮患者認知、觀念和行為偏好等方面，加強與患者的溝通，建立就醫信心，合理引導其就醫選擇。

(二)重點管理對策的具體實施建議

一是持續探索新技術、新療法，通過“引進先進設備和技術專家”(199.6)，進一步打造優勢學科品牌，進入國家和地區的優先發展序列。省級醫院“省內遠程病理會診網絡”(194.6)、“第二診斷機制創新”(187.1)能提升省內危急重癥、疑難雜癥就診患者的就醫信心。同時，應加強區域病種分析并提高醫院在遠程病理診斷中的參與度和診斷質量。

二是提高基層大病識別能力，提高患者的就診率。大力推動“基層能力同質化幫扶項目”(159.3)，發揮省級醫院的引領示范作用，普及推廣代表性發展方向的新技術，嚴格規范診療過程和開展單病種質量控制。完善績效考核制度，調動基層學習的積極性，保障培訓效果，提升基層醫師的獨立工作能力。建立跨機構腫瘤專病聯盟,以管理、人才、技術、服務等方面的實質性輸出，推動新技術、新項目下沉，給予聯盟成員全面的指導和支持。通過“省內患者檢查數據共享”(136.1)、“開通專科聯盟預約綠色通道”(133.1)，患者體驗到省內就醫的便利和可靠性，優化醫患溝通效率，提升患者的獲得感與滿意度。

三是加強省內優勢學科、創新技術和質量標準的宣傳。引導患者科學就醫，充分發揮衛生政策優勢，提高醫療資源利用效能，對促進醫患溝通、改善就醫體驗和提高癌癥防治效果有重要意義[13]。科學、規范、有序地開展并推廣“臨床試驗或高精尖項目”(139.2)，不但有助于培養技術骨干和學科帶頭人，也讓患者理解并有更多機會匹配適宜的臨床試驗項目，獲得前沿創新療法。省級腫瘤醫院牽頭設立科研共享服務開放式平臺，提高區域內科研投入和平臺資源的使用效率[20]。

四是充分發揮防治網絡的積極作用，加強省內防治技術水平及科普教育。如“主導省內四級癌癥防治網絡建設”(122.6)，形成政府主導、多部門聯動的癌癥防治格局，構建輻射鄉村的省—市—縣—社區四級癌癥防治網絡體系。“加強疾病譜分析和基層巡檢”(118.5)，通過收集整理、統計、分析、評估反饋等相關舉措為疾病防治提供建議。另外，提高共享健康檔案的建檔率和居民檔案的利用率[21]，增強新技術在篩查、科普、個體化健康干預和指導中的作用，如上海浦東采用地理信息系統(GIS)分析空間分布特征，并進行空間自相關分析來鎖定區域內惡性腫瘤的重點防控區域[22]，或將AI技術與影像學、病理學、電子健康數據和組學資料結合，探索促進惡性腫瘤病因和危險因素識別以推動一級預防[23]。

此外，降低出省就醫率是以上策略的實施效果之一，在行動方案和資源配置中應考慮優先性。如“省內患者檢查數據共享”和“開通專科聯盟預約綠色通道”是大大提高遠程會診效率、降低誤診率的前提條件。

五、展望

降低腫瘤患者的跨省就醫率不僅滿足高質量發展要求，更是提高腫瘤患者就醫體驗和生存質量的必要路徑。高質量發展背景下，省級公立醫院是國家衛生醫療服務的核心力量，單體醫院要置身于區域優質醫療資源擴容和區域均衡布局的整體規劃，應該在完善自身公益性、持續提升醫療服務效率的同時，大力支持區域特色學科、專業互補、有序競爭的發展格局。積極推進區域腫瘤專科醫療中心建設，探索體系創新、技術創新、模式創新和管理創新，在開展疑難高發癌癥治療專項重點攻關任務的同時，跟進基層科普教育和前期服務，在預防、診治和康復方面提高服務能力，努力提升人民群眾看病就醫的獲得感、幸福感和安全感，為提高腫瘤患者的生存率和生活質量作出實質性貢獻。省級腫瘤醫院應進一步抓牢抓實學科、人才、科研、項目建設，發揮全省腫瘤專科示范作用，在原有績效評價體系上增加代表性的評價指標，完善考核機制，將重要的管理策略的落地效果與績效考核掛鉤，發揮積極的引導作用。