《金匱》桂枝茯苓丸治療經行風疹機理探析

★ 楊欣怡 張婷婷 王蘋（福建中醫藥大學 福州 350122）

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，書中記載：“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本方原為治療“癥病下血不止”而立，隨著醫學發展、醫家認識的深入，逐步擴大了桂枝茯苓丸的臨床適用范圍。本文嘗試從桂枝茯苓丸辨治經行風疹機理剖析，旨對臨床活用經方、拓展經方的適用范圍提供一定的理論參考。

1 桂枝茯苓丸方藥辨析

1.1 辨用藥

桂枝茯苓丸原方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分組成，組方配伍特點如下。

1.1.1 寒溫相配桂枝、牡丹皮、芍藥配伍，體現了寒溫并用。其中桂枝辛甘而溫，通經散瘀；牡丹皮味苦辛，性微寒，清熱涼血，活血祛瘀，為入血分、涼血熱之要藥也；芍藥味苦酸，性微寒，斂陰養血，主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，利膀胱大小腸，去水氣，消癰腫。鄒澍曾將牡丹皮和桂枝進行對比：“大抵牡丹入心，通血脈中壅滯，與桂枝頗同，特桂枝氣溫，故所通者血脈中寒滯，牡丹氣寒，故所通者血脈中熱結。桂枝究系枝條，其性輕揚，故凡沉寒痼冷，未必能通；牡丹則本屬根皮，為此物生氣所踞，故積熱停瘀，雖至成膿有象，皆能削除凈盡。”［1］牡丹皮與芍藥一同制約桂枝的溫散，寒溫相配，使之溫而不過。

1.1.2 養血活血相合桃仁與芍藥搭配，相反配伍，補瀉并舉。桃仁味苦甘，性平，活血化瘀，潤腸通便，主治瘀阻疼痛，腸燥便秘，跌倒損傷，血滯經閉等。李東垣曾說：“其功有四，治熱入血室，一也；泄腹中滯血，二也；除皮膚血熱燥癢，三也；行皮膚凝滯之血，四也。”《醫學衷中參西錄》中記載芍藥云：“善滋陰養血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥。為其味酸，故能入肝以生肝血”。桃仁活血破血之力強，加上芍藥補血緩急，一攻一補，共奏養血活血之效。

1.1.3 活血利濕兼施茯苓味甘淡，性平，利水滲濕，主止渴，利小便，水腫淋結，除濕益燥，和中益氣等。《世補齋醫書》曰：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”與活血化瘀的桃仁合用，有活血兼利水之功。《血證論》有云：“血積既久，亦能化為痰水。”故仲景在治血的諸藥中，配伍利水滲濕藥茯苓，意在化瘀利水，不僅可以除水邪，而且能使諸治血藥所化之瘀血從小便排出，從而達到活血利水兼施的目的［2］。

1.2 辨用量

桂枝茯苓丸的藥物用量也很有特色，方中桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍藥，共五味藥各等分，用量相等，明確通經、活血破瘀、益血與利水之間的藥物用量調配關系，以治癥瘕［3］。其中活血化瘀藥有3味：桂枝、牡丹、桃仁；養血藥1味：芍藥；利水滲濕藥1味：茯苓。可得出通經、活血化瘀，養血與滲濕利水的用藥量以3∶1∶1的比例搭配。權衡用藥量比例，原方重在活血破瘀，兼有養血治水，可反映出仲景“血水并治”的思想。

1.3 辨用法

《金匱要略》中記載桂枝茯苓丸的用法是煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。桂枝茯苓丸的原方用法為蜜丸制劑，小量緩服。中醫學認為“丸者緩也，湯者蕩也”，丸劑的藥效緩和，而且可保存較長時間。桂枝茯苓丸治療病位較深而頑固的癥瘕及血瘀類疾病，需要用攻邪的方法，但非短期可以治愈，所以須緩攻緩消，小量緩服以達到攻邪不傷正，緩消緩磨，于無形之中達到治病的效果［4］。且有研究表明桂枝茯苓丸中的有效成分含量，丸劑比煎劑含量高［5］。丸劑還具有與空氣接觸機會少，可防止方中桃仁等所含的脂肪酸被空氣氧化，還能較多的留存桂皮醛等揮發性成分，防潮，防止有效成分被酶水解。雖然臨床上湯劑運用較廣泛，但此方的下血力量強，若使用湯劑恐耗傷人體正氣，長時間的煎煮還會使有效成分減少，故臨床使用時還需多加考量。

1.4 辨適應癥

本方原是仲景為婦人“癥病漏下不止”而設，主癥為素有癥病，妊娠漏下不止，腹痛拒按，經行異常，停經數月后出現漏下不止，下血色暗有瘀塊，舌質紫暗或有瘀點，脈沉澀等。在歷代醫家的運用及發展下，桂枝茯苓丸的臨床應用已不僅僅局限于癥病，而是逐步擴大了適用范圍，凡是痰瘀互結或瘀血阻滯兼有濕滯的病證都可以隨證加減應用桂枝茯苓丸。季云潤等［6］用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療慢性毛囊炎1例，此案患者病程長達10余年，中醫辨證為三陽合病夾瘀，患者共服用此方49劑，半年后電話隨訪，皮疹幾乎未再發作。黃煌教授運用桂枝茯苓丸治療痤瘡，認為此方一般適用于體格較為健壯的青年人，痤瘡以面部為主，瘡體飽滿硬結，顏色暗紅，瘢痕結節久久不消失者，臨床使用屢獲良效［7］。此方在臨床上也常用于治療卵巢囊腫、肝囊腫、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、附件炎性包塊、痛經、閉經等病。

2 經行風疹發病特點

2.1 臨床表現

經行風疹也稱為月經疹，是指每值臨經時或行經期間，周身皮膚出現大小不等的丘疹，或起風團，甚或數個融合成片，瘙癢異常，并隨月經周期發作和緩解消失［8］。經行風疹的臨床表現具有其特異性，本文通過對諸多醫家的驗案研究，歸納出經行風疹的發病往往周而復始，病程纏綿［9-12］。病機不同，臨床表現就會有差異性，除了經行風疹的表現外，當氣血不足時，則常伴見皮膚干燥，瘙癢入夜尤甚，面色萎黃，月經色淡；若血虛發展為陰虛火旺，則會出現咽干口燥，手足心熱，夜寐心煩等癥狀；當素體陽盛，血瘀，多食辛辣燥熱之品等原因導致血熱時，則會有面部灼熱，口干口苦，心煩易怒，經前乳房腫痛，月經先期或月經過多，小便黃赤，大便干結等癥狀。

2.2 常見病因病機

歷代醫家認為經行風疹的發病多與“風”“血”關系密切。如《雜病廣要·調經》云：“婦人血氣，或遍身癢，或頭面癢，或蟲行皮中，緣月水來時，為風所吹。”又如《女科百問·第四十六問》曰：“身瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏而俱往來，在皮膚之間，邪氣散而不能沖擊為痛，但瘙癢也。”皆論述了此病的發生與風邪及血氣密不可分。

風為百病之長，正如《素問·風輪》所云：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄；風者善行而數變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”。之所以此病會周身紅疹，伴瘙癢，究其本源，此多由風作祟。風為陽邪，易襲陽位，所以經行風疹先以頭面部與背部先見。

此病發作還與女子月經周期有關，呈周期性發作，女子以肝為先天，肝主疏泄而藏血，調和氣血，若肝血不足，肌腠失于濡養，則會導致血虛生風而發經行癢疹。婦女月經期經血下行，百脈空虛，氣血不足，營血益虧，風邪乘虛而入，正不勝邪，風勝則發疹而癢；或內外風相引，血愈虛，風愈勝而發疹［13］。若素體陽盛，或恣食辛辣燥熱之品，而致血分蘊熱，或瘀而化熱，風熱之邪侵襲肌膚腠理，與血相搏，血不循經，血溢脈外而成月經疹。

2.3 治療

2.3.1 中醫中醫學根據不同病因病機引起的經行風疹，從各個角度進行論治。如張伯華［10］及齊愛珍等［14］均使用桂枝湯加減來治療月經疹，法以調和營衛、疏風止癢。李江慧等［11］用麻黃連軺赤小豆湯合玉女煎加減結合調周法治療肺胃蘊熱型月經疹，可以有效改善患者皮疹情況和伴隨癥狀，且安全性好。呂家祥［12］認為月經疹的發生與月經周期的關系密不可分，故應從調理沖任入手治療，重在調經治本，經調而疹自愈，通過滋補肝腎、益氣生血、調理沖任的治法治療此病。亦有李志玲［15］采用內服中藥和熏洗中藥合治療法，達到標本兼治之效。正如《素問·陰陽應象大論》所云：“治病必求于本”，抓住月經疹的病因病機，準確辨證用藥，皆能取得一定的效果。

2.3.2 西醫西醫將經行風疹稱為“自身免疫性黃體酮皮炎”，自身免疫性黃體酮皮炎是人體對自身黃體酮或其代謝產物或人工黃體酮類藥物發生的一種超敏反應［16］。1964年Shelly等首先提出這個概念，認為其特征是在月經周期中的黃體酮階段出現復發性皮疹，如多形紅斑、濕疹、蕁麻疹等［17］。

現代醫學認為采用卵巢摘除術可以根治自身免疫性黃體酮皮炎，但絕大多數的患者無法接受這種治療方法。石家宴等［16］采用自血療法結合炔雌醇環丙孕酮片進行治療，此種療法使患者避免手術帶來的痛苦和并發癥，治療時不良反應較輕微，簡便安全，在臨床上取得較好的效果。王黎等［18］通過He-Ne激光來照射內分泌耳穴，能夠使內分泌調節系統興奮，使機體產生有效的體液免疫調節作用，以此來達到治療月經疹的目的。現代醫學常使用激素或靠調動自身免疫力來治療此病，相對局限。

3 討論

3.1 血水不調是經行風疹的病機關鍵

經行風疹呈周期性變化，月經前與經行期間，會逐漸加重，隨著此次月經周期的結束，月經疹會逐漸緩解或消失，經血很大程度上影響著經行風疹的發生發展。經行風疹的治則是“治風先治血，血行風自滅”，故治病的關鍵在于“治血”。女子以血為本，以血為用，而血與水的關系密不可分，血與津液皆由水谷精微化生而來，津血同源，如《靈樞·癰疽》所云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”。津液入于脈中，奉心化赤而為血，血溢出脈外而為水。在病理情況下，水液運化失常，則會產生痰、飲、水、濕等病理產物而致血行不暢形成瘀血；反之，瘀血日久，氣機郁滯，無法運化津液，而產生水濕以致瘀血進一步加重。血病及水，水病及血，二者互為因果，相互致病。正如仲景有云：“經為血，血不利則為水，名曰血分。”唐容川《血證論》中有言：“血病不離乎水，水病不離乎血。”故經行風疹不僅僅需要治血，而且其病機關鍵實則為水血不調，標本兼治，可有效提高臨床效果。

3.2 血水同治是桂枝茯苓丸組方特色

徐忠可云：“藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽，茯苓、丹皮，一氣一血，調其寒溫，扶其正氣。”［19］桂枝茯苓丸雖然只有5味藥，但配伍精當，是仲景“血水同治”的思路中很經典的方劑，以桂枝為君，溫通經脈，桃仁助君活血，為臣藥。丹皮和芍藥兩味藥與桂枝相配，一寒一溫，不至于溫之太過，“桂枝得茯苓，則不發表而反行水”桂枝和茯苓相伍［20］，一有溫通陽氣，氣為血之帥之意，二是溫化水濕，水行則血行，使活血之功更宏［21］，丹皮、芍藥與茯苓共為佐藥。五味藥相輔相成且用藥量相等，使得此方有活血與利水相兼治療的優勢。所以臨床中，也常將桂枝茯苓丸運用于血水同病的疾病中，如李露等［22］用桂枝茯苓丸聯合真武湯治療糖尿病腎病性水腫，對屬于脾腎陽虛、水瘀互結證的糖尿病腎病性水腫患者，宜采用溫補脾腎、利水消腫、化瘀通絡的治療方法，采用桂枝茯苓丸聯合真武湯可達到標本兼治的效果，產生協同作用，共奏溫陽化氣、活血利水消腫的效用，從而快速有效的減輕臨床癥狀。這也提示在臨床中只要符合血水不利的病證，皆可考慮使用桂枝茯苓丸加減治療。

4 小結

綜上所述，“有是證用是方”經行風疹的病機關鍵是血水不調，與桂枝茯苓丸的方證相符，故桂枝茯苓丸可用于治療經行風疹，且具有其獨特的優勢，為拓寬經方的適用范圍提供了一定的參考。在臨床實踐中還需根據患者的病情變化，辨證論治，靈活化裁以使效果更佳。