肺栓塞的CT與MR研究進展

周慧術

（柳州市中醫醫院，廣西 柳州，545001）

肺栓塞屬于臨床危重型疾病之一，主要由肺動脈受到脂肪微粒、血栓、空氣等阻塞，加之肺動脈分支誘發不同程度的肺循環異常所導致，其可直接危及患者生命安全及身心健康[1]。相關數據顯示，我國整體住院患者的肺栓塞發病率為0.1%，其發病率逐年呈上升趨勢。而急性肺栓塞總死亡率可達到5%，屬于臨床常見危重型疾病之一[2]。

而長期慢性肺栓塞可誘發肺動脈高壓，進而進展為慢性右心衰竭，對患者生命安全構成嚴重威脅。目前，臨床雖對肺栓塞治療及診斷獲得明顯價值，但其病死率仍未降低，尤其對右心功能不全高危患者，其病死率可達到55%[3]。現階段，臨床尚缺乏判斷肺栓塞病情嚴重程度及預后的特異性指標。本文旨在分析胸部MR、肺動脈造影（PA）、多層螺旋CT 幾種影像學檢查手段在診斷肺栓塞中的價值，從而為肺栓塞的臨床診斷提供更多的參考。

1 肺栓塞患者的危險因素

肺栓塞患者危險因素包括下肢靜脈血栓、外科術后、長期臥床、惡性腫瘤、吸煙、骨折、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病等。黃蕾等[4]研究發現：其發生率以下肢靜脈血栓最高，其次為外科術后和長期臥床，再次為惡性腫瘤、吸煙、骨折、高脂血癥、心律失常（心房顫動等）和糖尿病等。

2 肺栓塞患者的臨床表現

肺栓塞最常見的臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、暈厥，稱之為“三啰聯癥”，最常見的陽性體征是下肢腫痛，肺部濕音，但老年肺栓塞患者的臨床表現不典型。顧剛[5]通過對老年肺栓塞病例分析后發現其臨床特點：老年患者基礎疾病多，發生栓塞癥狀特異性小，三聯征出現少。楊迦童[6]研究發現：老年肺栓塞常見癥狀為呼吸困難24 例（60%)、胸悶23（57.5%）、胸痛7 例（17.5%)、暈厥2 例（5%）和咯血1 例（2.5%)。柳志紅[7]對209 例肺栓塞患者臨床表現的研究顯示，僅5.7%的老年患者表現出典型的三聯癥。

3 PA

PA 是目前公認的診斷肺栓塞的金標準，對于肺栓塞診斷的靈敏度高達98%以上，其特異度也在95%以上，在眾多的研究實驗中被作為最終的評判指標[8]。通過觀察在肺動脈中對比劑的充盈和缺損情況，以及肺動脈出現中斷，截斷、部分肺葉出現低灌注等情況，可以對是否發生肺栓塞進行判斷。PA 在診斷的主準確性方面具有明顯優勢，但是并未得到廣泛的應用。主要原因就是需要使用對比劑，而且檢查的安全性較差。PA 不僅需要使用大量的對比劑，而且屬于一種有創的檢查手段．不僅會對患者造成較大的傷害，還可能因為對比劑而產生一些輻射作用。另外，PA 在實施的過程中存在危險因素，導管的使用不當和造影劑的問題，有6%的可能性引發并發癥，有0.5%的可能性造成患者的死亡[9]。特別是對于并發肺動脈高壓的患者，PA 有著較高的致殘率和致死率[10]。所以，PA 在臨床應用中受到諸多限制，并不能作為一種手段檢查方法。

4 CT

隨著多層螺旋CT 技術的發展及創新，CT 肺動脈成像（CTPA）憑借其無創性、可重復性、檢查時間短、準確率高等優點，同時可以鑒別肺炎、胸膜炎、氣胸、主動脈夾層、動脈瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成為A 肺栓塞首選的診斷方法。CTPA 的優勢主要在于發現亞段以上的栓子，對肺栓塞的特異性為96%～100%、靈敏性83%～90%，高危人群陽性預測值為92%～96%，低危人群的陰性預測值為89%～99%[11]。白洪忠等[12]研究發現，應用CTPA 診斷肺栓塞，肺動脈主干、肺段肺動脈、亞肺動脈的陽性預測值分別為97.0%、68.0%、25.0%，符合臨床對段以上的肺動脈塞栓的診斷需要。但CPTA 對亞段肺栓塞的診斷水平有限，容易漏診。湯成春[13]研究發現CTPA 對SS 肺栓塞的檢出率為6.6%。尹建華等[14]對10453 例行CPTA 的患者進行觀察，1463 例患者確診為肺栓塞，其中SS 肺栓塞僅為6.4%，且這部分SS 肺栓塞患者均不合并DVT。CTPA 具有高效能確診肺栓塞的同時，還能評估右心功能，檢查時四腔心層面右心室與左心室短軸最大直徑比值（RVd/LVd）可以反映右心血流動力學變化及右心功能狀態，當該比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD。文獻報道[15]，RVd/LVd 反映右心功能的同時，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越嚴重。

5 磁共振（MR）

MR 診斷成像在外磁場的作用下會有塞曼分裂出現，對某一頻率的射頻輻射過程行共振吸收，其原理為應用核磁共振成像檢查。在診斷疾病期間，MR 診斷成像的優越性顯著，可作出斜面、矢狀面、橫斷面等圖像，不會有CT 檢查期間的偽影出現，無須造影劑，不會影響到人體。MR 診斷成像相比CT 肺動脈造影技術需要較長的核磁共振時間，且檢查空間為密閉性，會降低患者臨床配合度，但在臨床診斷期間可為患者提供豐富信息，多方位分析患者病灶，可呈現出清晰影像，有效診斷肺動脈栓塞[16]。目前，所研制的MR 技術能夠在短時間內完成肺動脈三維血管造影，對肺動脈內緩慢血流進行鑒別，已經被廣泛應用于肺栓塞診斷中，是一種新型的診斷方法，具有顯著的臨床價值。MR 對肺栓塞的診斷對肺栓塞具有一定的限制性，最主要是對周圍性肺動脈栓塞診斷局限性限制，還有如體內已安裝有心臟起搏器等含有磁性物體的患者禁用此項檢查[17]。MR 檢查具有無輻射、無創傷、無造影劑過敏危險，適用于碘過敏或腎功能不全患者，它通過產生高質量的血管三維圖像，可以實時顯示肺血管栓塞導致的低灌注區改變，且具有識別新舊血栓的能力，為確定溶栓方案提供依據，對肺栓塞診斷將會發揮更大作用甚至有望代替常規血管造影成為另一種可靠的無創性診斷方法。

6 小結

在臨床工作中，對疑診肺栓塞的患者，建議采用“三步走”策略：第一步行臨床可能性評估，第二步進行危險分層，第三步選擇合適的檢查手段明確診斷。CT 與MR 均可有效診斷肺栓塞，了解各種檢查方法的優缺點，結合患者個體因素，因人而異，按照不同的治療要求，選擇對患者適合的、有利的檢查方法，為肺栓塞患者做出及時、準確的診斷，從而避免漏診、誤診，降低死亡率，同時也為患者減輕不必要的痛苦和經濟負擔。