兒童難治性肺炎支原體肺炎診治進展

鐘瓊龍

（南寧市邕寧區人民醫院，廣西 南寧，530299）

肺炎支原體肺炎為兒童常見的疾病，主要是由肺炎支原體所誘發的呼吸道、肺部急性炎癥，患兒多合并存在咽炎、支氣管炎及肺炎癥狀。支原體肺炎可通過直接接觸或者是飛沫的形式傳染，多數患者預后較好。難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ，RMPP）是指肺炎支原體肺炎經大環內酯類抗菌藥物正規治療7 天及以上，臨床征象加重、仍持續發熱、肺部影像學所見加重者。難治性肺炎支原體肺炎患兒多免疫機制受到影響，炎癥反應強烈。患兒肺功能的自主細菌抵抗能力降低，且易于出現其他器官合并感染的問題。當前臨床多根據患兒的臨床癥狀、流行病學特征，應用纖維支氣管鏡及影像學技術等進行檢查，文章主要對兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現狀進行分析。

1.兒童難治性肺炎支原體肺炎的發生機制分析

1.1 耐藥 耐藥問題的發生，主要是因為核糖體50S 亞單位的rRNA 結構發生基因突變所致，對抗生素與核糖體的融合產生影響。抗生素在細菌合成蛋白期間可發揮抑制作用，進而產生了耐藥問題，影響治療的效果。

1.2 免疫功能紊亂 體液免疫與細胞免疫一同參與支原體肺炎，則會影響臨床治療的效果[1]。通常情況下，人體中Th1/Th2處于動態平衡狀態，在支原體肺炎感染的情況下，則致使Th1免疫應答遭到阻滯。支原體肺炎對人體抗體會產生刺激，隨之患兒身體中RMPP 指標也會顯著發生變化[2]。關聯細胞因子紊亂，患兒氣道反應加重，在炎癥的影響下，肺功能狀態不同程度受損。若癥狀未得到及時控制，則會進一步影響患兒的免疫功能狀態。隨著患兒炎癥、喘憋癥狀的加重，對其他系統功能也會產生影響，致使各類并發癥的出現。

1.3 混合感染 肺炎支原體肺炎感染后，會附著在氣道表層，對纖毛上皮結構產生影響。纖毛結構數量顯著減少，功能異常，對其自身細菌、病毒的清除能力也會產生影響[3]。同時，因為氣道黏液分泌附著，致使各類真菌、細菌或者病毒快速繁殖，增加了臨床治療的難度。

1.4 支原體肺炎載量過多 支原體肺炎的嚴重程度，與呼吸道中支原體肺炎的載量密切相關。在肺炎載量過多的情況下，則易于產生嚴重免疫反應，加重患兒病情，增加臨床治療的難度。

1.5 高凝狀態 身體處于缺氧、感染的狀態下，則炎癥介質、炎癥因子得以釋放，會對毛細保管內皮組織產生影響。抗纖溶、促凝的物質獲得釋放，對人體的血液流動會產生影響。血栓、肺栓塞逐步形成，肺功能組織局部缺血，肺組織壞死，加重患兒病情。

1.6 社會獲得性吸窘迫綜合征毒素 支原體肺炎可分泌細胞毒素，也是支原體肺炎的人表面活性蛋白A 結合蛋白，即社區獲得性呼吸窘迫綜合征毒素[4]。社會獲得性吸窘迫綜合征毒素的血清轉化能力較強，對上皮細胞會產生影響。患病后血清轉化能力、免疫狀態會嚴重受到影響。呼吸道粘膜與支氣管肺炎之間相互影響，形成空泡，加速細胞凋亡的速度。

2.兒童難治性肺炎支原體肺炎診斷方法

2.1 兒童難治性肺炎支原體肺炎的診斷標準 （1）臨床癥狀嚴重，合并肺外系統并發癥、肺外多系統損害癥狀；（2）應用大環內脂類抗生素治療＞7d，臨床癥狀及影像學表現持續加重；（3）病程時間較長，多＞28d；（4）滿足《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[5]中小兒重癥肺炎的診斷標準。

2.2 病原學檢測 支原體分離培養：支原體培養為臨床診斷支原體肺炎的常用方法[6]。從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP 是診斷MP 感染的可靠標準，但常規培養需10-14天甚至更長，對臨床早期診斷意義不大。通過快速體液培養的方式對患兒癥狀予以檢測，具有便捷、快速的特征，比較適合于早期癥狀的臨床診斷[7-9]，但是具有假陽性的問題。血清學檢測：血清學檢驗是臨床診斷支原體肺炎的常用實驗室方法，肺炎支原體特異性IgM 抗體滴度持續高于1：160，或者雙份血清(間隔14d) 恢復期，抗體滴度增加至原來的4 倍，或者降低到原本的25%，則可以確診為支原體感染[10]。血清學檢驗中，其中酶聯免疫吸附法檢測的敏感度較高，特異性較好，且可以重復操作[11]。在臨床檢測1-2h 后便能夠獲得檢測結果。分析生物學檢測：分子生物學檢測方式具體包含基因探針法、聚合酶鏈反應法及熒光定量PCR 法等。臨床診斷敏感度較強[12]，可用于早期臨床癥狀判斷，但是由于很多基層醫院中技術的應用受限，故而臨床推廣困難。

2.3 影像學檢查 影像學檢查主要是通過胸部X 線、CT 等等進行檢查。胸部X 線可對肺功能密度、浸潤程度及胸腔積液情況進行觀察。臨床檢查可見大片或者斑片狀的肺炎，且伴有胸腔積液、肺不張，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫等影像學表現。炎癥可累及單側或者雙側肺部。CT 分辨率較高，可觀察患者支氣管擴張狀態，病變位置氣道損傷顯著，可見氣道壁增厚，氣道管腔被壞死物與分泌物填充等，具有灌注征象及毛玻璃陰影等。

2.4 纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡可對病變位置的情況進行觀察，了解黏膜充血情況、分泌物附著狀態等，為有效的診斷方法。檢查期間還可以留取肺泡灌洗液實施病原學檢測、藥物敏感試驗，進一步提升臨床診斷的準確率。

3.兒童難治性肺炎支原體肺炎治療方法

3.1 抗生素治療 抗生素可快速控制肺炎支原體癥狀，預防患者癥狀的持續發展。大環內脂類抗生素為兒童支原體肺炎的一線藥物，常見的藥物包含阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等，其中阿奇霉素的組織濃度較高，半衰期時間較長，治療效果相對較好[13]。但在抗生素治療中，受支原體耐藥性影響，可能會出現病情反復、病情控制難度大等情況。因此在臨床抗生素治療中，需進行藥敏試驗，并實施敏感抗生素治療，以滿足治療需求。

3.2 糖皮質激素治療 糖皮質激素為臨床常用的兒童難治性肺炎支原體肺炎治療方式，糖皮質激素能夠與人體細胞膜上受體融合，形成激素－激素受體復合物，產生炎癥控制的作用，預防患者肺功能進一步損傷[14]。但長時間糖皮質激素治療，可能會影響患者血糖水平、電解質穩定性，影響患兒自身免疫能力。

3.3 丙種球蛋白治療 丙種球蛋白可對患兒免疫功能狀態產生調節作用，提升患兒自身免疫系統對其氣道炎癥反應對抗能力，提升炎癥反應清除質量。丙種球蛋白注射治療后，能夠形成抗原抗體復合物，減輕炎癥反應。但是其價格相對較高，主要用于重癥支氣管肺炎的支持治療。

3.4 支氣管鏡灌洗 支氣管鏡灌洗可緩解患兒肺部不暢的癥狀，增強患兒的通氣能力，促進肺復張。在支氣管鏡的輔助下，可清晰觀察患兒肺部狀態，清除呼吸道分泌物、痰栓等。支氣管鏡可直達病灶位置，局部用藥下治療效果更加理想。文秀敏,蔡偉軍,丘文森等[15]的報道中，應用支氣管肺泡灌洗術治療的患者，其治療有效率，咳嗽消失時間及肺部體征消失時間等均優于未使用支氣管鏡灌洗治療的病患。

早期實施支氣管鏡灌洗治療，可減輕患兒的高熱癥狀，預防其后遺癥的發生。但是因為纖維支氣管鏡的技術要求較高，且為介入治療方式。治療期間侵入操作后具有一定風險，在兒童難治性肺炎支原體肺炎治療中的推廣依然具有一定難度。

3.5 高凝狀態治療 病程中對D-二聚體顯著升高的患者，若無臨床栓塞的癥狀，也可以應用小劑量肝素抗凝治療，可預防血栓的形成。

4.小結

兒童難治性支原體對患兒身體、免疫狀態影響較大，且可能會造成重癥肺炎的發生，甚至影響患兒的生命健康。早期診斷、對癥治療，可快速改善患者的臨床癥狀，預防其他并發癥的發生，需要提升臨床診治研究的重視程度，促進現代醫學的發展。