小兒喘息樣支氣管炎的治療進展

覃運英

（南寧市邕寧區人民醫院，廣西 南寧，530299）

小兒喘息樣支氣管炎（下稱喘支炎）是兒科常見病，指氣管-支氣管炎伴有喘息發作，主要由病毒感染所致，也可由變應原暴露、空氣污染、氣候變化等誘發，可表現為氣促、咳嗽、喘息、兩肺哮鳴音等，常反復發作[1]。臨床治療多以緩解癥狀，改善通氣，持續有效降低氣道高反應性及氣道炎癥為主，并加強對并發癥的防治，以控制或減少喘息復發，同時識別和降低哮喘的發生風險。針對小兒喘支炎的治療，急性發作時主要以解除支氣管痙攣為主，緩解期主要以吸入性糖皮質激素（ICS）治療為主，以控制喘息再次發作。中醫藥也在該病的治療中得到良好的應用，具有療效確切、安全性高的特點。但由于該病尚無特效治療方案，故了解近些年相關的臨床治療進展對于疾病的控制尤為重要。

1 西醫藥物治療

1.1 支氣管擴張劑 喘支炎患兒發病時很難控制其喘息癥狀，臨床上需采取支氣管舒張劑進行治療。β2 受體激動劑是常用的支氣管擴張劑，其能夠選擇性激活氣道平滑肌表面的β2 腎上腺素能受體，有效松弛平滑肌、緩解氣道痙攣，還能減輕氣道黏膜水腫，目前分為短效及長效兩大類。短效β2 受體激動劑（SABA）的作用時間為4～6h，可快速緩解患兒的喘息癥狀，常見的藥物包括沙丁胺醇、特布他林等。針對具備霧化給藥條件的患兒，應首選霧化吸入治療。單海洲[2]在常規治療的基礎上加用沙丁胺醇霧化吸入治療，結果顯示該組喘息、咳嗽等臨床癥狀緩解時間短于常規治療組，且不良反應發生率更低，提示該藥能夠積極控制患兒的臨床癥狀，同時可取得較高的用藥安全性。黃丹[3]等發現加用特布他林霧化吸入治療能夠縮短患兒臨床癥狀消失時間，同時不會增加不良反應的發生，提示該藥可強化治療效果，并取得較高的安全性。劉俊[4]等指出，在霧化SABA 的同時，可聯合應用復方異丙托溴銨治療，用于控制中重度急性喘息發作，不僅能夠將常規治療的有效率73.77 提升至96.72%，還能縮短患兒發熱、咳痰、肺部啰音、咳嗽、喘息等臨床癥狀緩解時間，同時在降低血清白介素-8、白介素-4等炎癥因子水平及提升用力肺活量、第1 秒用力呼氣容積等肺功能指標方面也有著顯著效果。在上述治療方案中，異丙托溴銨為治療哮喘常用藥，吸入后15～30min 可起效，主要作用于支氣管平滑肌M 受體，促使平滑肌松弛；并強化黏膜纖毛清除運動，利于痰液的排出。由于不同藥物的作用機制不同，聯合治療時可產生協同作用，強化治療效果。喘支炎患兒機體處于缺氧狀態，炎癥因子可引起凝血功能異常，導致血液黏度上升，運氧能力降低，進一步加重病情，而聯合治療的主要機制可能為通過降低炎癥反應，改善凝血功能，從而改善缺氧癥狀，提升療效。針對不能霧化給藥的患兒，可使用壓力定量氣霧劑（pMDI）經儲物罐吸入；或口服給藥；或透皮給藥。

1.2 糖皮質激素 ICS 是目前最強的氣道局部抗炎藥物，經裝置吸入肺部的藥物可沉積在各級支氣管，發揮局部抗炎效果；而直徑＜2μm 的藥物顆粒可進入終末肺組織，并進入血液循環，發揮較強的抗炎效果。布地奈德是臨床廣泛應用的ICS，劉海燕[5]等發現加用布地奈德霧化吸入治療不僅能夠提升臨床有效率、縮短臨床癥狀改善時間，還能降低炎癥因子水平、改善免疫功能指標，提示該藥具有顯著的抗炎療效及改善患兒免疫功能的效果。針對中-重度及以上喘息急性發作，可給予糖皮質激素全身給藥，常見的藥物包括波尼松、甲潑尼龍。伍卓堅[6]等在常規霧化吸入（布地奈德+沙丁胺醇）的基礎上加用甲潑尼松治療，即甲潑尼龍1～2mg/（kg· 次）靜脈滴注，2 次/d，連續治療6d，結果顯示該組總有效率優于常規組，且臨床癥狀消失時間短于常規組；治療后，加用甲潑尼松組免疫球蛋白指標優于治療前，且變化程度大于常規組，提示甲潑尼松能夠強化治療效果，控制患兒的病情，改善其免疫功能。

1.3 白三烯受體拮抗劑（LTRA） 半胱氨酰白三烯（GysLTs）是花生四烯酸的代謝產物，可與支氣管平滑肌細胞、上皮細胞、呼吸道炎性細胞等靶細胞表面的白三烯受體結合而發揮很強的炎癥效應，誘發支氣管平滑肌收縮、黏液分泌亢進等，并與呼吸道組織氣道纖維化和重塑有關[7]。LTRA 是一類新型的非激素類抗炎藥，可阻斷GysLTs 的活性而發揮顯著的抗炎效果，對于喘息的發作，尤其是病毒誘發的喘息有一定的預防作用，臨床的代表藥物為孟魯司特。徐俊娜[8]在常規治療基礎上加用孟魯司特口服治療，結果顯示該組咳嗽、咳痰、喘鳴音恢復時間均短于常規組，且臨床有效率得到提升；治療后，加用孟魯司特治療組肺功能指標較治療前改善，且改善程度大于常規組，提示該藥能夠提升臨床療效，顯著改善患兒的臨床癥狀，促進肺功能的恢復。馬野艷[9]發現孟魯司特鈉還能降低白三烯E4、白介素-10、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白等炎性指標水平，同時不會提升不良反應發生率，進一步證實該藥的療效及安全性。目前已有大量的研究證實，孟魯司特的耐受性良好，不會對青春期前患兒的身高產生影響。

2 中醫治療

隨著中醫學的發展，中醫藥因其具有療效確切、毒副作用低等特點逐漸在小兒喘支炎的治療中得到良好的應用。中醫認為喘支炎屬“喘證”“咳嗽”等范疇，主要病位在于肺，多與脾、腎息息相關，發病期主要病機為毒熱閉肺。多有風熱外邪入侵，入里化毒，加之體內伏痰，導致肺失肅降，發為咳喘。何婧嫻[10]認為小青龍湯具有發汗散寒解表、燥濕化痰等功效，主治外感風寒、寒飲內停之證；方中的麻黃能夠松弛支氣管平滑肌，快速緩解支氣管痙攣；細辛、桂枝具有抗組胺作用，能夠積極控制炎癥反應；五味子具有抑制乙酰膽堿作用，可發揮良好的抗過敏效果，并增強機體的免疫力。邊紅恩[11]等還發現小青龍湯還能調節外周血輔助性T 細胞表達，并提升患兒的肺功能；同時用藥期間未見嚴重的不良反應，安全性較高。李原[12]等發現宣肺平喘湯在提升療效、抑制炎癥反應、改善患兒臨床癥狀、肺功能及免疫功能等方面均有著顯著效果，同時無不良反應的發生，安全性高。于煥英[13]等發現中醫湯劑聯合穴位貼敷能夠提升臨床有效率，并縮短患兒臨床癥狀的消失時間，且無不良反應的發生，具有一定的安全性。由此可見，中醫治療在提升臨床療效、抑制炎癥反應、增強抵抗力等方面均有著明顯效果。

3 中西醫聯合治療

鑒于單純中醫或西醫治療效果存在局限性，故有越來越多的學者提倡中西醫結合治療。方琳[14]在孟魯司特的基礎上加用射干麻黃湯加減治療，結果發現能夠顯著降低患兒的中醫證候積分，并縮短臨床癥狀消失時間，提示中西醫結合能夠強化治療效果，積極控制病情。吳惠君[15]等在布地奈德治療基礎上加用定喘止咳湯治療，結果顯示該組患兒療效優于單純布地奈德治療組，且顯著縮短臨床癥狀消失時間，并降低復發率。

4 小結

西藥治療起效快，具有顯著的抗炎、抗過敏、調節免疫力等功效。其中支氣管擴張劑能夠有效緩解氣道痙攣，改善喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，首選霧化吸入治療；針對中重度急性喘息發作，可結合異丙托溴銨治療，聯合治療可強化治療效果，促進痰液的排出；還可結合ICS 霧化吸入治療，達到顯著局部抗炎效果，提升患兒的免疫功能；針對中-重度及以上喘息急性發作，可給予糖皮質激素全身給藥，以快速控制病情進展；LTRA的代表藥物的孟魯司特，大量的研究證實其耐藥性良好，且安全性較高。中醫治療具有療效切確、毒副作用低的優勢，結合西醫治療能夠強化治療效果，快速控制病情，促進恢復。但目前小兒喘息樣支氣管炎的發病機制尚未完全明確，相關的治療藥物尚在不斷探索，還需進行更為深入的研究。此外，多數臨床研究觀察的為近期療效，缺乏對患兒的遠期隨訪，故在今后的研究中尚需做進一步的完善。