高血壓的臨床診治進展研究

李海

（東興市人民醫院，廣西 防城港，538100）

高血壓病是一種進行性“心血管綜合征”，其特征是動脈血壓持續升高，是心腦血管疾病最主要的危險因素，心、腦、腎等靶器官損傷不但是致死、致殘主要原因，同時也嚴重消耗了醫療與社會資源[1]。由最新調查研究顯示[2]，以140/90mmHg為界線劃分，2015年全球約有11.3 億高血壓患者，全球成人高血壓患病率在30～45%。隨著全球人口老齡化和而和生活方式的改變，高血壓患病率仍然呈升高趨勢，預計2025年全球約有15 億人患高血壓疾病[3]。2017年美國心臟協會（American Heart Association,AHA）/美國心臟病學會（American College of Cardiology,ACC）將高血壓定義為≥130/80mmHg，將降壓目標值統一確定在＜130/80mmHg，也因此引起全球對高血壓的定義和降壓治療的目標，以及對舒張壓和心血管事件及全因死亡關系的重新審視[4]。之后中國高血壓聯盟、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology,ESC）/歐洲高血壓協會（European Society of Hypertension,ESH）均頒布了新的高血壓指南，在定義高血壓、不同人群治療目標值和舒張壓最佳值方面具有分歧[5]。文章就國內外研究對高血壓診治作一綜述，以期為廣發臨床醫師提供參考。

1 高血壓新的定義

2017年AHA/ACC 指南中取消高血壓前期類別，調整為≥130/80mmHg，既往患高血壓病史，目前正使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg 也診斷為高血壓病，180/120mmHg 以上被定義是嚴重高血壓[6-7]。2018年ESC/ESH 指南與2018年中國高血壓指南仍然延續以往對高血壓的定義，≥140/90mmHg，同時2018年中國高血壓指南啟動藥物治療的時機定為改善患者生活方式的基礎上，血壓≥140/90mmHg。若將≥130/80mmHg 界定為高血壓，全球將至少有18 億患有該病，美國成人高血壓患病率從32%上升到46%，對于我國而言，形勢更為嚴峻，患病率從25%增加到50%，說明，兩人中就患有一個患高血壓病[8]。降低高血壓標準雖能讓更多的高血壓患者得到監測與管理，更早的減少可能的靶器官損害，并從長遠來看有利于進一步預防心血管并發癥，同時也存在著不進行心血管風險評估即可采用藥物治療的可能，進而增加過渡治療風險，也增加了不良反應發生[9]。

2 高血壓病治療現狀

隨著國內外對一系列臨床研究、流行病學調查，使學界對高血壓及其相關疾病有了更多確切、深入及系統化的認知，對高血壓病的治療關鍵是保護靶器官，最大限度減少心腦血管事件和死亡風險[10]。β 受體阻滯劑作為一線降壓藥物。2017AHA/ACC 指南中將其從指南中剔除，主要依據LIFE 研究，隨機分β受體阻滯劑阿替洛爾組、氯沙坦組，結局為心肌梗死、腦卒中、心血管病死亡，平均隨訪4.8年后血壓降低無意義，阿替洛爾組主要結局發生率高，同時表面阿替洛爾降低心血管事件發生率作用補給氯沙坦，但有大量研究認為，和安慰劑相較，β受體阻滯劑仍可減少該病患者腦卒中、急性心肌梗死等不良事件[11-12]。

2018年ESC/ESH 指南與中國高血壓均繼續使用β受體阻滯劑。對于無禁忌癥患者仍可使用β受體阻滯劑，合并具有冠心病、心率增快、心力衰竭等患者仍可作為首選。王國鋒[13]研究中探析琥珀酸美托洛爾緩釋片對治療原發性高血壓患者療效，以及對血管內皮功能是否具有影響，治療8 周后患者收縮壓與舒張壓較治療前降低，改善了血管內皮功能。唐彪、傅慎文[14]研究中對合并具有心力衰竭的老年原發性高血壓患者隨機分對照組給予貝那普利治療，觀察組加用美托洛爾治療，治療后患者心功能指標中左心室收縮末期內徑(LVESD)、心室舒張末期內徑(LVEDD)較治療前顯著降低( P＜0.05)，左心室射血分數(LVEF)以及6 min 步行距離(6MWT)較治療前顯著提高(P＜0.05)，并顯示觀察組優于對照組，另外，觀察組治療后夜間平均舒張壓、白晝平均動脈壓等指標也均優于對照組，此外，并為增加患者不良反應發生率。對于合并具有腦卒中的患者，由于高血壓和腦卒中的發生、復發和預后密切相關，同時，降壓過渡可導致腦灌注不足，進而增加腦卒中的風險[15]。例如，急性腦卒中降壓時需進行綜合評估、分析血壓升高原因，之后再依據具體情況進行降壓治療。通常以160/90mmHg 作為參考降壓的目標值，在病情穩定至后目標值應＜140/90mmHg，可優選長效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）以及利尿劑等，避免使用急劇下降藥物[16]。其中，國外關于ACEI 類藥物對高血壓合并腦卒中預防作用已有試驗證實[17-18]，研究表明ACEI 類藥物有利于降低高血壓患者腦卒中發生率。李楊[19]等學者研究ACEI 類藥物針對高血壓合并冠心病和腦卒中的二級預防效果，治療一段時間治療后患者血壓水平降低，改善了動脈彈性功能，降低了合并冠心病與腦卒中患者復發率，并表示對冠心病和腦卒中二級預防效果好。此外，該表示ACRI 與ARB 對腎臟具有保護作用[20]。

高血壓患者常伴有一種或多種疾病，降壓時需兼顧對靶器官損害、心腦血管事件和死亡風險、綜合管理等。目前對該病治療上具有較大進步，但關于個體化聯合用藥、新藥的臨床使用及患者控制率等方面仍較低，還需借助醫聯體建設等醫改模式推廣，加大對高血壓診斷和治療，提高治療依從性，使更多患者從降壓治療中獲益。