李海松教授從瘀、虛論治良性前列腺增生癥經驗

王世楨 王 彬 徐洪勝 鄧 省 馮雋龍 李海松 王繼升 黨 進

北京中醫藥大學東直門醫院男科（北京 100700）

良性前列腺增生癥( benign prostatic hyperplasia，BPH)是指男性(50 歲以上)組織學上前列腺間質、腺體成分的增生和解剖學上前列腺的增大[1]，臨床上以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要特征的一種疾病。我國40歲及以上男性BPH合并患病率為36.6%，其患病率較高且隨年齡增長而增加[2,3]。西醫的治療方法主要是聯合使用α-受體阻滯劑（特拉唑嗪及坦索羅辛等）以及5α還原酶抑制劑（如非那雄安、度他雄安等）。中、重度BPH患者可選擇進行手術或者微創治療[4]，其中經尿道前列腺電切術是手術治療首選方案[5]。但西醫治療存在局限性。例如，當患者前列腺尿道角角度過大，口服α受體阻滯劑療效較差；手術等侵入性操作可能造成尿失禁、逆行性射精等，嚴重影響患者性生活質量[6-8]。中醫藥認識該病由來已久，中醫古籍中“癃閉、精窿、尿頻”等癥狀與BPH的臨床表現相互吻合[9]。中藥配伍可達到標本兼治的作用，治標可以緩解BPH患者急性排尿困難癥狀；治本通過解決BPH的核心病機腎虛血瘀，減輕LUTS[10]。傳統中醫藥以補腎利水法，提壺揭蓋法，溫補脾腎法治療BPH[11]。李海松教授認為，現代社會BPH的病因病機已經發生變化，瘀和虛成為該病的根本病機，在臨床中以補益腎氣、活血化瘀為基本治療大法貫穿BPH 疾病治療始終，往往能收到良好的療效。[12]

一、病因病機

《素問·宣明五氣》提及：“膀胱不利為癃……”，《靈樞·經脈》中有言“實則閉癃……”。中醫認為BPH病因病機是以脾腎氣虛，水液氣化無力，導致血運不暢，日久成瘀[13]。李海松教授認為前列腺可儲藏腎中精氣，“似臟非臟，似府非府”，同時具有“以通為用，亦藏亦泄”的生理特點，當屬奇恒之府，歸于中醫理論中“精室”的范疇；前列腺中腺體分泌管道為盲端開口，其解剖位置容易“壓迫”，加之發病人群為中老年人，肝腎漸虧，氣血推動無力，敗精瘀血易聚集于精室中，日久形成癥積，排尿通道受阻，故BPH 的病理變化“多虛多瘀”。在整個發病過程中，瘀既是病理產物又是致病因素，與其它病理產物相結合，可以辨證為瘀血阻絡、肝氣郁結、痰瘀互結、瘀久化熱，因腎虛產生瘀血阻滯經絡，同時瘀血作為病理產物可影響氣機升降，慢病、久病，患者會出現抑郁焦慮情緒。BPH患者年事已高，脾腎虧虛，脾陽運化乏力，易積濕化熱，前列腺因其解剖位置，易受脾氣濕熱之邪侵襲，痰飲與血瘀互結于膀胱溺道中，因其解剖位置在下阻滯氣血流通，影響臟腑功能，加重LUTS癥狀。痰瘀日久，局部經絡阻滯不同，郁而化熱，熱邪燔灼血絡，迫血妄行，致虛致瘀，進一步加重患者局部癥狀；虛是瘀形成的病理基礎，又可分為腎氣虧虛和脾氣不足。瘀與虛二者聯系緊密，也可互為因果，易形成虛實錯雜的復合證型。

二、“虛”是基本病機以及產生前提

（一）腎氣虧虛

《素問·上古天真論》中有言“八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”男子年事高，腎精漸衰，精不化氣，故腎氣虛衰，膀胱久失溫煦而氣化推動失司，其開闔通調水道的功能失調”，氣是生命活動的原動力，若腎氣虧虛，無法蒸騰氣化津液，出現小便滴瀝，短少；膀胱開闔功能會因為腎氣不足而失調，出現癃閉、尿頻尿急、小便淋漓不盡等癥狀。

當前人口老齡化是社會經濟發展的必然趨勢[14]，BPH 患者數量逐漸增長。李海松教授指出，中老年罹患BPH患者，腎氣衰減的速率快，多會表現出腰膝酸軟冷痛，氣短乏力等癥狀，單純腎虛患者脈象多為弦細。李海松教授針對該疾病的特點，通過中醫四診判斷患者腎虛的情況，制定不同的補腎中藥方案。李海松教授[15]在臨床治療中，常以熟地黃、山茱萸為核心，配菟絲子調補腎氣，陰陽并補，從陰中求陽，取張景岳名方“右歸丸”之意。若患者LUTS癥狀顯著，并伴有頭昏目眩、耳鳴不聰者，可增用山茱萸、白果、五味子以達固腎縮尿，補斂并具之效；若患者以脾腎虧虛明顯者，出現腰膝酸軟，小腹會陰部冷痛，大便溏泄等，可酌加菟絲子至30g、益智仁20g，以達到補腎溫脾之效。

（二）脾氣不足

脾主后天之精，若脾運化功能失常，五藏精氣不足，日久脾陽虧虛，痰飲水濕無脾陽而不能化。“濕性趨下，易襲陰位”[16]，前列腺位于人體下焦，易受濕邪阻困，日久化熱，濕熱蘊結于膀胱，導致膀胱氣化不利，小便灼熱，小腹脹滿不適，小便點滴而出，發生癃閉。李海松教授認為BPH有本虛標實的病理特點，濕熱、痰濁容易兼雜，補腎活血法應貫穿始終，健脾時不忘補腎疏肝，活血通絡。處方多用如健脾中藥黨參、黃芪、烏藥、續斷、五味子、鹿角鎊等，同時不乏茯苓、白術、白花蛇舌草健脾利濕、清熱利尿之品，兼有三七、龍葵活血化瘀。

三、“瘀”是核心病機以及病理產物

（一）瘀血阻絡

李海松教授認為[17]，瘀阻是良性前列腺增生癥的核心病機，BPH發病機制復雜，不外乎腎氣虛衰以及血瘀阻滯經絡，前列腺局部氣血不暢日久，而致前列腺組織的肥大；此外，血瘀的產生也同樣作為病理產物，阻礙新血生成和氣機調達，進一步加重BPH 的癥狀。故李海松教授提出BPH 患者多虛多瘀，“虛”源自患者的年齡以及身體狀況，“瘀”是BPH的病理狀態和病理產物，所以活血化瘀法、活血消癥法應貫穿BPH 的治療始終。故李老師在治療BPH 過程中，即使患者沒有表現出血瘀之象，也會在補腎的同時，配伍活血中藥王不留行、牛膝等，二者都可活血化瘀，利尿通淋，通瘀滯之變，引諸藥下行，祛除病邪。

（二）肝氣郁結

若發生肝氣郁結，氣行不暢，則發生氣滯血瘀，阻滯經絡而“氣瘀”，致前列腺不得滋養?！峨y經·十六難》曰:“假令得肝脈，……其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉筋，有是者肝也”，肝氣暢達，則膀胱精室開闔有度。同時肝氣郁結患者常表現悶悶不樂，急躁易怒。從現代醫學角度來看，自主神經紊亂狀態與中醫中肝氣郁結的狀態相似。有學者指出，抑郁類藥也能夠起到疏肝的作用[18]。李海松教授認為以肝氣郁結為主要證型的BPH患者，用藥以疏肝行氣為主，并以活血化瘀藥。李師常用的藥物有柴胡、當歸、白芍、陳皮等藥。此三味藥物正是疏肝經典方劑逍遙散的主藥，疏肝行氣，柔肝養肝，補肝體以恢復肝之用；陳皮可起到健脾疏肝理氣，寬胸暢膈。面對嚴重氣郁患者“急則治其標”，如果發生急性尿潴留，可重用烏藥至50g。

（三）痰瘀互結

李海松教授認為血瘀和氣瘀進一步的病理產物是痰瘀，若脾腎虧虛，瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，津液輸布障礙，導致痰瘀。痰瘀證型，多見于老年男性，脾胃不足，又嗜食肥甘厚味，長期酗酒的患者。脾氣受損，脾胃失于運化和腐熟，水谷精微物質無以產生，水液代謝障礙而成痰濁。此外，由于飲食習慣多嗜食辛辣陽熱之物，痰濕久而化熱，痰濁阻于經絡，與瘀血互結，阻礙溺道，故而發生BPH。治療痰濁所致BPH，需從健脾運化的角度入手，BPH 患者人群更應注意脾胃的調養，后天精微充足才可滋養先天之精，腎精充足，才可滋養前列腺組織。有研究表明，服用健脾補腎中藥可以使前列腺指數降低，前列腺腺體體積減少，腺腔擴張[19]。臨證治療時加入蒼術、炒白術、生麥芽、皂角刺、雞內金、浙貝母等藥物往往可以達到更好的療效[20]。

（四）瘀久化熱

熱為溫之漸，火為熱之極?；鹦霸诮M織局部可損經傷絡，已致血溢脈外，而成離經之血；或血與熱互結而成瘀滯。熱邪與血瘀二者互為病因，互為病理產物，形成惡性循環，加重病情。其次瘀血壅阻日久，氣機升降失宜，前列腺中的生理、病理物質無法正常排出，日久可遏郁化火生熱。此外，由于火性炎上，可出現膀胱水道的經絡損傷，導致血尿，小便不利的情況發生。

四、虛與瘀的關系

在人體中，氣虛是出現血瘀的前提。脾腎不足，五臟氣虛，血行無力，血液停滯而成血瘀阻絡、肝氣郁結、痰瘀互結等。腎氣不足會導致陰陽化生無力，心推動血液運行無力，若氣機不利，脈道不通，血液失去動力，阻力增大，血液在組織中停滯或血溢脈外，導致血瘀；氣是水液代謝的源動力，氣虛致氣化無力、輸布水液障礙，痰飲內停，阻滯氣機，停于前列腺局部經絡，形成氣瘀；瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，津液輸布障礙，導致痰瘀；郁久化熱形成火瘀。瘀滯日久可相互膠著，形成痰瘀、火瘀等病理產物，痰瘀、火瘀反過來又可阻滯氣機運行，加重癥狀，使得病機復雜，病勢纏綿。病理產物也會耗氣傷正，最終陰陽兩虛。因此，在疾病的早期就要以補虛為主，此外根據中醫治未病的理論，當兼用活血化瘀通絡藥物；在疾病中后期，治瘀的同時也要補腎健脾扶正，從而去除形成瘀滯的病理基礎。因此，瘀、虛為BPH 的核心病機。 瘀既是BPH 的病理產物，又是加重BPH 癥狀的病因，而虛既是BPH早期發病的前期基礎，也是最終的疾病轉歸。故在臨床治療良性前列腺增生疾病，補虛、化瘀是治療該病的關鍵，適當佐以清熱利濕、燥濕化痰、健脾益氣之品，提高臨床療效。

四、案例舉隅

患者趙某，男60歲，2020年5月15日就診主訴：進行性排尿困難6 年余，加重半年。現病史：患者6 年前開始出現尿等待，排尿困難，點滴而出，夜尿頻(3～4次)，尿細無力，尿不盡感癥頻頻發作，飲酒或局部遇冷后癥狀加重，無尿失禁，無血尿，未予規范治療。近半年來夜尿次數逐漸增多7～8次，白天約1小時1次，曾行前列腺射頻治療，配合口服保列治等西藥，癥狀改善不明顯。來本院就診時，自訴前日受冷，排尿不暢，伴腰膝酸軟、腰部疼痛、耳鳴頭暈，納可，眠差，便秘，舌下、周圍有散在瘀點、瘀斑，苔薄膩，脈沉細。輔助檢查：泌尿系彩超提示前列腺體積增大（4.2cm×5.1cm×3.9cm），血清前列腺相關抗原：0.39ng/mL，最大尿流率：7.5mL/s，殘余尿量69mL。西醫診斷：前列腺增生癥。中醫診斷：精癃。中醫辨證：腎氣不足，瘀血阻絡。治法：補腎活血消癥。予處方：熟地黃20g，菟絲子20g，山茱萸15g，莪術15g，川牛膝15g，王不留行20g，丹參20g，生黃芪30g，桔梗6g，黃芩10g，烏藥50g，大黃6g，桂枝10g，金錢草60g，水蛭10g，木香5g，意苡仁30g，五味子10g，白果12g，琥珀(沖服)6g共14劑。

二診：患者訴服藥后諸癥減輕，首劑服藥5 小時后排尿，繼服6劑后，自覺畏寒怕冷癥狀改善，白天排尿間隔時間延長，夜尿減少到2次左右，睡眠改善，偶有尿等待發生，乏力癥狀改善明顯，頭暈耳鳴消失，大便次數增多。舌淡紅，舌下瘀斑變淡，苔薄白，脈細。病勢緩則治其本，前方去大黃、琥珀、金錢草、烏藥減少至30g等利尿通淋之品，加黨參20g，肉桂3g等防止過度通利膀胱而傷氣。繼服30劑，進而鞏固療效。

[按]良性前列腺增生疾病是中老年男性最常見的疾病，嚴重影響患者的正常工作和生活，前列腺組織隨著年齡的增長，激素水平變化而增生。患者年近六旬，腎氣虧虛則腰膝酸軟疼痛；瘀血阻絡則出現小便困難，尿線變細。方中以熟地黃補腎填精、養血滋陰；菟絲子補腎而不滋膩，可抗炎、抗氧化[21]；山茱萸味酸澀性微溫，善滋肝腎之陰，澀精縮尿，延緩衰老。三藥合用補而不滋膩，助腎陽不耗陰。以莪術，川牛膝相配，破氣不傷正，補腎活血利水，李教授認為，莪術善活血破血，化瘀消癥，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝補益肝腎，防莪術動血傷血；以水蛭、丹參、王不留行三藥合用，其中水蛭善行通絡，丹參善化瘀滯，以消癥塊，其效明顯，又以王不留行長于除水道瘀阻，通利小便。諸藥共用，補腎活血消癥，使經絡瘀通，膀胱開闔有度，病癥自減。

五、結語

李海松教授以“瘀、虛”作為良性前列腺增生癥的核心病機，針對病機，善用藥對，處方藥簡力專，直達病灶。在“補腎益氣，活血散瘀”的治療大法中，兼顧脾氣不足、肝氣郁結、痰濁互結、瘀久化熱多種病理變化，靈活處方，遵循BPH“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，達到標本兼顧，攻補兼施的目的，使病癥得愈。