原發性肝癌介入術后回盲部轉移1例并文獻分析

趙金明,諶 通,滕陸康,申 震

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸外科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患者，男，41歲。2019年6月因肝癌于外院行肝癌介入動脈栓塞術，術后應用索拉菲尼口服藥物治療，5個月來因間斷腹痛，于2020年8月27日來吉林大學中日聯誼醫院就診。既往乙肝病史1年余，入院體格檢查：T:6.5℃，P:78次/min，R:18次/min，BP:120/80 mmHg,右下腹可觸及包塊，質硬，邊界欠清，活動度不大，腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：全血細胞計數(急診):白細胞計數 WBC 6.08×10^9/L,紅細胞計數RBC 4.64×10^12/L,血紅蛋白 HGB 129.0 g/L,血小板計數 PLT 288×10^9/L,肝功:總蛋白 TP 68.64 g/L,白蛋白 ALB 35.23 g/L,球蛋白 GLB 33.41 g/L,白球比例 A/G 1.05,多腫瘤標志物:甲胎蛋白 AFP 8.91 ng/ml,癌胚抗原 CEA 1.72 ng/ml,糖類抗原125 CA125 62.24 U/ml,癌抗原153 CA15-3 7.33 U/ml，神經元特異性烯醇化酶NSE81.40ng/ml。影像學檢查：腹部CT(2020-08-24)：肝占位介入術后，肝內病變略減小,右側闌尾周圍腹膜不均勻增厚,回盲部區占位性病變。胸部CT(2020-08-28)：雙肺見多發實性結節，較大者徑約1.0 cm，結合病史，不除外轉移瘤,縱隔窗部分呈軟組織密度。腹部CT增強(2020-08-28)： 肝臟體積飽滿，局部被膜欠光整，肝內可見巨大團塊狀異常強化影，主體位于右前葉，其內見斑片狀碘油沉積；病灶最大范圍約13.1 cm×15.9 cm×9.3 cm；動脈期內見結節、斑片狀稍高強化，靜脈期廓清；余肝實質強化可。右側髂區回盲部下方見團塊狀異常強化影，大小約8.0 cm×6.6 cm，動脈期不均勻高強化，靜脈期略減低，強化范圍增大；病變與闌尾及盲腸分界欠清，盲腸周圍見迂曲血管影。余腸曲分布、形態及密度未見確切異常強化。肝占位介入術后。右側髂區腫瘤性病變。腸鏡(鏡檢)(2020-08-31)：盲腸改變、大腸多發憩室。肺部多發結節考慮原發性肝癌肺轉移，建議行PTE-CT及肺結節穿刺檢查，患者及家屬拒絕進一步檢查，要求單行回盲部手術治療。完善術前準備后于2020年9月1日行開腹手術治療，術中見肝臟表面粗糙，盆腔腹膜光滑，回盲部可見一腫物，大小約15.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，質韌，固定，侵及側腹壁，向后侵及右側髂血管表面，決定行右半結腸切除術。整塊切除回盲部腫物及部分橫結腸、升結腸、闌尾、末端回腸及系膜和部分大網膜，手術過程順利，切除病變組織送病理檢查。術后病理回報：(回盲部腫物)回盲部腸壁漿肌層見惡性腫瘤伴壞死(大小9 cm×9 cm×6 cm)結合病史及免疫標記結果支持來自肝臟腸管兩切端未見癌，腸周淋巴結19枚呈反應性增生，F片免疫組化：AFP(-)；Cadherin-17(-);GPC-3(局灶弱(+)；Hepatocyte(部分+)。術后恢復良好，于2020年9月11日醫囑出院。

2 討論

原發性肝癌是目前全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，每年新發病例和死亡病例均超過80萬例，而中國患者占50%以上[1]。原發性肝癌的發生與乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黃曲霉素污染、家族遺傳因素、飲水污染、吸煙、飲酒等因素有關，其中，乙型肝炎病毒是原發性肝癌的主要病因，大多數原發性肝癌患者存在直接或間接HBV感染[2]。原發性肝癌早期缺乏特異性臨床表現,可表現為肝區疼痛、乏力、消瘦、食欲下降和肝腫大等,超過50%患者會表現出肝區疼痛，晚期肝癌可出現遠處轉移，表現出轉移部位相應癥狀[3]，肝切除術是肝細胞癌首選的治療措施，但術后的5年復發率高達40%-70%[4-5]，原發性肝癌的轉移途徑主要有：血行轉移，淋巴轉移，直接蔓延及種植轉移。血行肝外轉移者較多，經淋巴結轉移者相對少見。在中晚期病例，腫瘤可直接侵犯臨近臟器及橫隔，或發生腹腔種植性轉移[6]。而發生肝癌回盲部轉移病例少見。

分析其轉移途徑，有以下兩種可能，一是原發性肝癌腹腔種植轉移。肝癌的腹腔種植轉移原因可能是：(1)術前腹腔內已有游離癌細胞存在，特別是腫瘤邊界不清、已有周圍臟器轉移或術前已有自發破裂的肝癌；(2)手術造成的癌細胞擴散及機體免疫功能下降，促進了游離癌細胞的種植及生長。種植轉移常見部位以肝臟下方多見，因肝臟周圍組織與癌腫形成黏連后，常黏附有腫瘤細胞；而在肝癌切除過程中，又以肝臟周圍最易受污染[7]；二是動脈栓塞術后誘發腫瘤細胞血液播散，即循環腫瘤細胞相關[8]。循環腫瘤細胞(CTC)是指由原發腫瘤或轉移灶通過血管侵犯而侵入癌癥患者外周血液中的腫瘤細胞[9]，研究表明[10-11]，CTC與腫瘤早期復發與轉移密切相關，實體腫瘤上的部分細胞可逃逸進入循環系統，從而形成CTC，通過循環系統，轉移至相應部位，進而形成復發轉移灶。該患未行腔鏡或開腹肝癌切除，單行介入動脈栓塞治療，且本次術中未見肝臟表面有明顯破潰，故種植轉移可能性較小，手術作為一項創傷因素，可誘發形成CTC，故通過CTC途徑轉移的可能性較大。

回盲部癌早期腸道癥狀不典型，缺乏特異性，進展過程中可出現排便次數增加，腹瀉，便秘，便中帶血、膿液或粘液等，時有腹痛，呈定位不確切的持續性隱痛，腹部腫塊，中晚期可出現慢性低位性腸梗阻。回盲部占位盡管不能排除肝癌腹腔轉移可能，但術前行腫瘤標志物檢查提示AFP正常，CA125，NSE升高，診斷仍多考慮胃腸道原發腫瘤，單從臨床癥狀上，腹腔轉移癌與胃腸道原發腫瘤兩者區分較小。

該患于肝癌介入術后1年復發于回盲部，臨床上較少見，應加強對此類疾病的認識，減少誤診漏診病例發生。