漸進式融合案例的師生互動式教學模式研究與實踐

吳 冰，程雙鈺，徐智豪，朱 琳，沈 齊，于 雷，王賀元*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科,吉林 長春130033;2.吉林大學第一醫院 內分泌代謝科,吉林 長春130021)

近年來，案例式教學法(Case-based learning，CBL)廣泛應用于我國高等教育的課程中并初見成效，臨床醫學作為以實踐與經驗為主的學科，具有其特殊性。我們發現案例式教學法比較適合于臨床醫學教育，教師通過臨床典型病例，引導學生聯系已知基礎或臨床理論知識來解決案例中的問題，雖然該模式很好的調動了學生的積極性，培養了他們的臨床實踐能力和學術興趣，但其擴展性及創新性尚顯不足。而循證醫學作為現代醫學的里程碑，其核心思想是在醫療決策中重視臨床證據，兼顧醫師個人經驗與患者的主客觀狀況，它強調任何醫療決策都應建立在最佳科學研究證據基礎上[1]。漸進式融合案例的師生互動式教學模式將CBL與循證醫學的觀點相結合，將真實臨床現場引入課堂學習之中，引導學生在課本外通過文獻檢索、文獻評價的方式，應用最佳證據主動處理臨床經典案例中所出現的問題并指導臨床決策，有利于學生形成主動更新知識，從中獲得持續成長的能力，有利于培養學生解決臨床實際問題的習慣和能力，是使其更具備成為一個合格臨床醫生能力的前提[2]，同時，尋求合理規范的臨床教學模式和方法也是醫學教學改革與發展的迫切需要。

1 內分泌代謝系統學習的特點及教學中存在的問題

內分泌代謝系統作為內科學的重要組成部分，涉及全身多個組織和器官，通過激素與神經系統和免疫系統相互協調，共同擔負生命維持的重要責任，故內分泌代謝疾病具有對立統一、相互聯系的特點，往往牽一發而動全身。在內分泌代謝疾病的診治過程中，以激素水平的判斷及其動態變化的結果分析為主，需要醫生緊緊圍繞疾病的發展與轉歸，善于通過患者主要的癥狀和明顯的體征，結合內分泌疾病激素變化特征對疾病進行分析、診斷及治療。這就造成了內分泌代謝系統專業性強且抽象難懂的特點，且內分泌代謝疾病病種繁雜，某些病種相對少見，而且病人之間的臨床癥狀存在差異，往往使學生在學習內分泌代謝疾病時困難重重。但傳統教育模式存在明顯的短板，缺少對病種的感性認知及必要的臨床實踐能力，學生缺少積極性和主動性，難以將理論知識應用到未來的臨床工作中[3-4]。隨著我國人民生活水平逐漸提高，對醫療衛生服務的要求也在日益增長，我國包括糖尿病在內的多種內分泌疾病的發病形勢十分嚴峻，內分泌疾病也越來越受到人們的重視，如糖尿病及其急慢性并發癥診治的發展與國民的健康狀況息息相關。因此各醫療、教育機構肩負著培養高水平醫學人才，組建高質量醫療團隊的重要任務。社會對于內分泌疾病重治療、輕預防的局面近些年已大有改觀。此次新型冠狀病毒對于我國和世界的危害向我們敲響了警鐘，根據相關文獻及統計學報道，伴有如糖尿病等基礎疾病的新冠肺炎患者預后較既往體健人群差。糖尿病流行病學研究的進展、慢病政策的推進以及突如其來的疫情都提醒著我們加強內分泌與代謝知識的科普，提高醫療機構及醫務人員對內分泌疾病的診治能力對于提升人們健康水平，推進人類衛生事業發展有著深遠的意義。因此，培養出適應現代醫療環境的合格醫學人才，探索新型的教學模式刻不容緩[5-7]。

2 漸進式融合案例的師生互動教學模式的課程設計

2.1 方法概述

漸進式融合案例法以循證醫學為基石，以案例式教學為依托，從傳統教師講授，學生聽課，短時間向學生輸注大量理論知識為主的模式轉變為基于臨床實際案例展開的包括提問、答疑、更正、補充、討論等多過程在內的開放式互動教學模式，以臨床真實案例為基本教學素材，將學生引入模擬真實的醫療情境中，更能引起學生的學習興趣。對學生進行合理分組，由帶教教師進行指導分組教學的進程，輔助學生進行學習。醫學教育應該注重實踐，這種以學生為主體，教師為向導的學習模式能將學生從抽象的知識中抽離出來，讓學生從被動接受知識轉變為主動探索知識。教師引導學生對一個案例由淺入深、由簡到繁的進行討論學習，有助于學生對知識的理解和個人學習思維的擴展。該過程中需要學生對無法解決的問題從多方面查閱資料、協同討論、互相指正、互相補充，能充分發揮學生的主觀能動性，培養學生主動思考、探索解決臨床問題的實踐能力，并同時培養學生的臨床思維能力。而學習討論對學生的溝通表達、協同合作能力的提升也有幫助。

2.2 實踐應用

2.2.1教學對象 本科生及研究生，每組4-6名學生，每組分配一名教師按照漸進式融合案例教學模式進行教學。

2.2.2教學方法 課程開始前，帶教教師按照教學計劃篩選出與臨床實際密切相關的常見的臨床典型病例，嚴格遵守循序漸進的原則，從疾病的病因、診斷、治療等基礎知識點入手，首先延伸到單一學科但與臨床、科研結合的包含多個知識點的綜合案例，最后進展為多學科知識的融會貫通。教師首先向學生們詳細介紹該病例的病史、查體、檢查結果等情況，然后根據病例提出臨床相關問題讓學生進行討論。對于無法解決的問題要進行匯總，讓學生分工自主進行相關資料的查閱并總結，然后組織一系列的學習討論來解決問題。教師要鼓勵學生積極參與討論，闡述自己的觀點。教學過程中逐步引導學生按照臨床思維、循證思維對案例從診斷、檢查、治療等方面有側重的進行分析，根據學生的認知心理規律，展開變式訓練，通過一題多解、一題多變、多題一解，讓學生深刻地理解知識，靈活地運用知識解答新情境下的問題，進一步強化學生對自己認知活動的認識，通過歸納總結，完善自身的認知結構。

帶教教師也需要提前查閱相關文獻，結合自己的臨床經驗制作教案。在教學過程中注意醫學人文素質的表現，尊重、保護患者的隱私方面的問題，對學生做到言傳身教。在課程中對所給的病案從診斷技巧、鑒別難點、臨床檢查等方面給予分析講解，在課程最后針對之前病案所涉及的問題做出解答，對學生們的討論結果給予點評，并對案例涉及的知識點進行總結，幫助學生將相關知識點連貫成系統的知識體系。并組織學生進行最后的討論，結合之前的學習以及所查資料總結出與教師觀點的同與不同，提出自己的理解，進一步深化對該病例的認識以及實踐應用。

2.2.3教學反饋 (1)課堂反饋。帶教教師要注意與學生的互動，在互動過程中了解學生對課程的看法以及在當前學習上是否遇到困難。從而易于日后課程的改進和對當前課程的進程作出調整或根據學生所遇到的問題給予相應的建議和幫助。

(2)課堂考核。教學結束后有根據課程內容設置的相應考核。考核的目的不在與用分數評判學生好壞，內容也不應當僅僅局限于學生對知識點記憶的考察，還應該從學生對知識點的辨析、運用等多方面進行綜合考察。這樣既可以督促學生認真實踐課堂內容，又可以直觀的看出教學效果以及教學和學生學習的薄弱環節。

(3)課后調查。課程設置一份詳細的調查問卷，在課程最后發放給學生進行填寫(可不記名制)。問卷內容應當多元，讓學生評價教學方式和內容以及自己經過課程學習后在知識認知、自主學習、實踐應用、溝通合作等方面的變化。

從多方面收集教學效果的反饋，利于該教學模式的改進。

3 漸進式融合案例的師生互動教學模式的成果評價

3.1 漸進式融合案例的師生互動教學模式激發學生的學習興趣和熱情

漸進式融合案例的師生互動教學模式突破了傳統教育的一些弊端，將以往的大課堂劃分成一個個活躍的小課堂，讓每個學生都能切切實實的成為課堂的參與者，調動學生的主觀能動性，讓他們積極主動地參與到課堂學習中；讓學生根據題目進行分工，主動查閱資料，由教師引導進行小組討論，規避了傳統教學模式下教師主導課堂，師生之間缺乏有效交流和溝通、學生對教師傳輸的觀點深信不疑、缺乏辯證思維等弊端。使學生成為課堂的主體，敢于主動發現問題、提出問題、解決問題，使教師不再永遠扮演講授者的角色，而是在課堂中起引導作用并融入到學生當中去。學生與學生之間、學生與教師之間有了近距離的交流，拉近了彼此之間的關系，也讓學生明白團隊合作的重要性。讓每位學習者能感受到學習的主動性和融入感。

3.2 漸進式融合案例的師生互動教學模式提高學生的綜合能力

循序漸進的教學方式使學生思考問題變得由淺入深，面對難度大、靈活性高的病案討論問題，答案并不唯一，也沒有絕對的對與錯，但是往往有最佳答案，形成性評價讓學生更好的進行自我總結和反思，提升了學生辯證思維和創新的能力，讓學生主動擴展了病例中所學習的疾病以及與之相關的多種疾病的知識面并構建了更為完整的知識體系，為其未來的進一步發展打下堅實的基礎，加強學生對理論內容的理解及應用，提高學生的臨床思維能力，強化學生的學習能力，提高綜合素質，幫助學生實現由被動式學習到主動式探索的轉變。相比較傳統的教學模式，無論是基礎知識的學習還是臨床能力的培養，該教學方式都更有優勢。同時，模擬真實的醫療場景，也讓學生感受到了具備良好的溝通技巧和處理突發事件的能力在臨床工作中的重要性，使學生在未來的臨床工作中能夠建立和諧醫患關系得到保障，為將來更好的完成臨床工作打下了基礎。

3.3 漸進式融合案例的師生互動教學模式提升教師的教學能力

漸進式融合案例的師生互動教學模式要求教師有豐富的臨床經驗和教學經驗，從內分泌代謝專業著手，整合由單一病種到多學科綜合的臨床典型病案，在課堂上需以例引趣——以例說理——以例導行——引導總結，使學生能夠聽懂掌握，系統的將病案中體現的知識點串聯起來，形成完整的知識體系。這種新型的教學模式不僅豐富了授課教師在對內分泌與代謝疾病教學過程中構建的知識結構，同時也對授課教師提出了更高的要求，要求完成該模式教學的教師不僅要有扎實的醫學理論基礎，豐富的臨床經驗，更要善于分析學生對疾病認識的思維特點，啟發、鼓勵、引導學生形成辯證的臨床思維，這就要求教師不斷完善，持續改進教學方法和培養思路，督促教師設計符合內分泌代謝科特色的臨床情景案例及教學方法，提高教學效果，此互動式教學過程不僅提升了學生對于該系統疾病的學習能力，實現高素質學生的培養目標，同時也有利于提高醫學教育工作者綜合素質，推動我國醫學教育改革的探索走向新方向。

3.4 該模式在實踐中可能遇到的問題

(1)學生可能會因為習慣于傳統教育模式而無法適應新的教學模式，從而對教學的進展形成阻礙。同時學生因受自身知識以及實踐經驗的限制在對病案進行拓展討論時可能無法做到全面細致，難以推動課堂進程。此外，因為課程過程中需要學生進行文獻資料的查閱，其中可能會涉及到外文資料的處理，這就對學生的外語能力有一定的要求。

(2)教師需要從傳統教學中主導課堂的授業者的角色轉變為輔助課堂的向導者。其次，該教學模式要求教師不僅需要扎實的教學能力，同時還要有豐富的臨床經驗。最后，教師能否選取一個合適的臨床案例也是課程的關鍵。病例不典型則可能有礙于課堂的進程以及學生對該疾病知識點的理解及擴展。

(3)內分泌代謝系統內容復雜多樣，并且與其他系統學科關系密切。這使在課堂有限的時間上將所有相關知識展開講解透徹顯得有些困難。這就需要教師有較強的課堂節奏把控能力，以及學生課后對該知識點學習補充的自主學習能力。

4 討論

在信息醫療快速發展時代的影響下，我們深刻的認識到學習方式對于學習效果起著舉足輕重的影響。因此，無論是教師傳授知識，還是學生接納知識，都需在方式方法上進行調整。臨床醫學特別是內分泌代謝專業的教育教學改革道阻且長。在傳統應試教育模式中教師可以系統連貫、有重點的對一個知識點進行講解。能夠在短時間內系統的講完一個或多個知識點，但未必能夠講透知識點。該模式下的學生大多只是被動接受知識的灌輸而缺乏對學習的積極主動性。漸進式融合案例的師生互動教學模式突破了傳統應試教育模式的限制，將灌輸式學習向“互動式”教學模式轉變，將被動接受轉變為主動探索，把傳道、授業、解惑發展為教與學相互統一的交互影響和交互活動過程，以不同視角對同一知識點多次整合提升，將多學科內容有機融合。該模式強調學生的主動參與，尊重學生的主體地位，教師作為輔助引導學生從以知識學習為主向以知識、實踐能力、素質多面并重的方向轉變。特別要注重對學生臨床思維的培養。臨床思維是臨床實踐中一個重要的工具，可以幫助臨床醫生診斷疾病、治療疾病。而一種思維的培養和轉變是困難的，所以要在學生接觸到臨床時及時開始培養這種思維。內分泌代謝系統作為內科學的重要組成部分，涉及全身多個組織和器官，且內分泌代謝疾病病種繁雜，某些病種相對少見，而且病人之間的臨床癥狀存在差異，這對該學科的教與學都有較高的要求。一支高素質的教育團隊是培養適應現代醫療環境的合格醫學人才的保障。教師作為教學過程中問題的提出者和課程的促進者，需要調動學生的學習主動性，引導學生積極參與到問題的思考和討論中。在討論的過程中幫助引導學生努力培養臨床思維，把握好問題討論的走向，并發現教學和學生在學習過程中出現的問題，及時作出調整，完善教學模式，提高教學質量。

以培養學生自主意識和創新能力為目標，使學生積極主動的掌握知識，將書本的理論知識轉變為自身在處理現實臨床問題中的實踐能力，并在學習過程中對臨床經典案例進行檢驗與評價，總結經驗教訓，有利于培養學習者初步具備醫療職業技能，提高醫學人文素質，培養醫患溝通能力，提高醫學教學質量，是從我國基本國情出發，借鑒國際經驗，創新教育理念，以服務需求、提高質量為核心，建立健全適應行業特點的醫學人才培養，為建設健康中國提供堅實的人才保障。