雙胎妊娠合并子宮瘢痕、兇險性前置胎盤及胎盤植入1例

韓穎穎，鄒穎剛，陳思瑤，劉云飛，郭鳳軍

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

孕婦，34歲，G4P2，LMP:2020-07-20，孕32 1/7周，因全身浮腫20天來吉林大學第二醫院就診。孕13 6/7周，無明顯誘因發現陰道少量流血，色鮮紅，無血塊，于白城市醫院靜點止血針(具體不詳)，1天后好轉。孕17 4/7周患者無明顯誘因出現陰道大量流血，色鮮紅、無血塊，就診于吉林大學第一醫院，建議其終止妊娠，患者及家屬拒絕終止妊娠，遂就診于白城市中心醫院靜點止血針(具體不詳)后略有好轉，仍間斷陰道少量流血1月左右。孕22 5/7周于吉林大學第一醫院行胎兒系統篩查，超聲提示：宮內雙活胎，胎盤附著于子宮前壁，下緣達宮頸內口，胎盤與子宮前壁下段肌壁邊界不清。患者于孕24周因全身浮腫就診于吉林大學第二醫院，白蛋白：29.6 g/L，白蛋白：100 g/L，遵醫囑口服鐵劑，高蛋白飲食，定期孕檢。孕30 4/7周患者于白城市醫院復測白蛋白24.6 g/L，血紅蛋白91 g/L，靜點白蛋白2天自覺全身浮腫無明顯緩解，遂于4天后就診于我院，彩超提示：胎盤下緣達宮頸內口，子宮相當于剖宮產術切口處肌層菲薄。門診以“G4P2，孕32 1/7周，縱產式/縱產式，頭位/臀位，雙胎妊娠、妊娠合并子宮瘢痕，兇險性前置胎盤、妊娠合并低蛋白血癥、妊娠合并輕度貧血“收入院。孕期正規產檢，甲功、NT，無創DNA、糖耐均未發現明顯異常。23歲結婚，G4P2，剖宮產術2次，人工流產1次。2009年于當地醫院行剖宮產術娩出一足月男活嬰，2014年孕36周因胎膜早破于當地醫院行剖宮產術娩出一男活嬰。

入院后立即完善相關檢查，監測患者各項生命體征，密切監測胎心、胎動變化，入院后給予補鈣、糾正低蛋白、糾正貧血等對癥治療，適時終止妊娠。

于孕36周在麻醉下行剖宮產術，術中探查見子宮與周圍組織廣泛粘連，分離下段與周圍組織粘連，宮底及兩側壁粘連分離困難，見下段呈藍紫色，部分血管怒張。在開放靜脈通路、輸血的條件下取子宮下段切口，切開位于前壁的胎盤后刺破胎膜，見大量血液及羊水涌出，先后以頭位、臀位娩出一男性、女性活嬰，新生兒均轉入新生兒科。胎盤剝離后出血較多，胎盤植入膀胱，下推膀胱后剪除部分極薄下段子宮壁后縫合子宮，填塞宮紗一條止血。連續縫合子宮肌層切口并褥式包埋縫合子宮漿肌層。因腹腔粘連較重，雙側附件不能探及。術中出血量約5 000 ml，術中已給予輸紅細胞懸液29U，血漿1 980 ml，冷沉淀30U等對癥處理，與患者家屬溝通后，請介入科行髂動脈造影、子宮動脈造影及動脈栓塞術，隨后請婦科、泌尿外科醫師臺上會診行經腹全子宮切除術+膀胱修補術。術后為求穩定生命體征及機械通氣轉入ICU科，給予抗休克、輸血制品、機械通氣、抗感染、糾正電解質紊亂、穩定生命體征及對癥治療后癥狀好轉，術后15天患者及家屬要求出院，考慮患者術后恢復良好，同意其出院。

2 討論

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史或者子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位，常合并胎盤植入，是導致產科出血的常見因素。研究表明患者年齡≥35歲、多次妊娠及分娩、剖宮產史≥2次、中央型胎盤以及胎盤主體附著前壁是兇險性前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素[1]。本例患者有胎盤附著于子宮前壁的高危因素，且本次妊娠為雙胎妊娠。對于此類有多項高危因素的患者應密切關注胚胎著床位置及胎盤附著位置與子宮切口的關系，及早發現和診斷兇險性前置胎盤和胎盤植入。產前超聲是一項具備應用廣泛、操作簡單、經濟、耗時短等優點的檢查項目。研究發現超聲檢查對于前置胎盤類型、胎盤植入肌層及鄰近器官的血管分布情況評估比較準確。但在評估胎盤侵入子宮肌層的深度方面存在局限性，MRI檢查空間分辨率和軟組織分辨率高，能清晰呈現胎盤和子宮壁及宮頸之間解剖關系。MRI對于顯示胎盤組織侵入子宮肌層、觀察植入肌層的具體部位、判斷胎盤植入的深度及范圍方面較超聲有優勢，因此在超聲診斷不明確或有疑診情況時，可聯合MRI檢查以及時發現胎盤植入，繼而改善患者的妊娠結局[2]。一項回顧性研究表明，胎盤植入性疾病(PAS)產前超聲分級系統對于兇險性前置胎盤患者在術中出血量及子宮切除的風險有較好的預測作用[3-4]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入，胎盤可能穿透子宮漿膜層、侵入膀胱及腸管，剖宮產手術時膀胱、腸道和其他盆腔組織容易受到損傷，從而導致大出血，致使患者出現失血性休克和凝血功能障礙，甚至造成患者死亡[1]。一項回顧性研究發現兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者大出血、子宮切除術、死胎不良妊娠結局發生率均高于無胎盤植入者[5]。本例患者為兇險性前置胎盤合并胎盤植入膀胱，經產科、婦科、泌尿外科、介入科、ICU各科室協同共同完成治療過程，預后良好。一項研究通過數字表法將100名患者分為多學科協作診療團隊(MDT)組和對照組，研究發現，MDT組的干預可以有效緩解患者的心理負擔和負面情緒，MDT組術中出血量、輸血量、下床時間、住院時間明顯低于對照組，同時MDT組并發癥發生率和住ICU率明顯低于對照組，表明多學科協作診療團隊可以有效改善兇險性前置胎盤患者的預后[6-7]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入是孕產期一種威脅母嬰健康的嚴重并發癥。對于有剖宮產或子宮肌瘤剔除術式患者，在孕早期應應及早識別子宮切口瘢痕妊娠，可根據PAS產前超聲分級系統預測兇險性前置胎盤發生的風險。在孕中期應當明確并規范診斷是否為兇險性前置胎盤、確定終止妊娠時機及方式。孕晚期擇期進行剖宮產手術。兇險性前置胎盤術中可能大量出血，手術難度大、手術并發癥發生率高，因此兇險性前置胎盤患者應轉診到有重癥孕產婦救治能力的醫療中心，術前應建立多學科協作診療團隊，充分評估患者胎盤與子宮肌層、周圍臟器關系，制定圍手術期管理方案，從而減少產時產后出血及輸血量，縮短剖宮產手術時間，降低子宮切除風險，維持患者圍手術期的生命體征平穩，有效地改善治療結局，減少母嬰并發癥，進而降低孕產婦死亡率。