仲景“肝脾同調”在消化系統疾病中的應用

焦 紅，劉建平，郎曉猛，趙蒙蒙，王玉婷，崔澤華，董紫薇，楊貴真

（1.河北中醫學院研究生院，石家莊 050091；2.河北中醫學院附屬河北省中醫院，石家莊 050011；3.河北中醫學院基礎醫學院，石家莊 050011）

肝脾關系可追溯至《難經·七十七難》：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪也。”肝的疏泄作用影響著脾胃的升清降濁和運化，肝脾功能失和以肝失疏泄、脾失健運為核心病機，影響中焦氣機，氣機不暢而五臟均受影響，致人失安和。此時，需通過“調和肝脾”而達到“安和”狀態，但“調和肝脾”并非單一的以補脾來治療或預防肝病[1]，而是以肝脾同調為主。所謂“補脾”含義有兩層：一是脾虛而補之，二是使四季脾旺不受邪而顧脾。“肝病”有虛實之分，對其虛實的不同，采用不同的肝脾調法。

1 肝脾關系探析

《素問》云：“濕傷脾，怒勝思……甘傷肉，酸勝甘”，體現了肝脾五行相克的關系。生理意義上使肝脾間保持應有的平衡，防止偏盛之弊；在病理意義上，木太過可以乘土，土太過也可反侮木，木與土之間失去應有的平衡[2]。從五行相克角度考慮，肝脾失調可分為2 種，一是木克土而導致的脾虛，即《素問》所謂，“氣有余，則制己所勝”；二是脾土反侮肝木導致的木虛土乘，即所謂“其不足，則己所不勝侮而乘之”。

經絡絡屬于五臟六腑，表里相合，將五臟六腑與四肢百骸聯系成為一個有機的整體，以此為通道運行氣血，調和營衛，平衡陰陽，使人體各部的功能活動得以保持協調穩定。足厥陰肝經起于足大趾爪甲后叢毛處，上行小腿內側與太陰脾經相交于三陰交，肝經與脾經因經絡循行相聯系，在功能上相互影響。

《四圣心源》云：“肝隨脾升，膽隨胃降。”若說脾胃為中焦氣機升降之樞紐，那么肝膽則是維持樞紐通暢的重要環節。脾升胃降，使中焦氣機斡動旋轉，在肝膽升降配合下，氣機周流不息，上下運行暢通。如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所難免。”肝的疏泄功能正常能促進脾胃的升清降濁，幫助飲食物的消化吸收。《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝血充足，肝體得脾精的柔潤，使肝氣沖和條達，不致剛烈；肝不藏血，全身失養，筋脈失濡，可致肝經循行部位經氣受阻等多方面的異常。

2 消化系統疾病與肝脾的關系

消化系統主要包括食管、胃、腸等消化管及肝、膽、胰等消化腺，消化系統疾病是臨床常見的一大類疾病，如急慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃食管反流病、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、功能性腹瀉、功能性便秘、急慢性膽囊炎、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎等。現代醫學研究認為腦腸軸互動及精神心理因素在消化系統疾病中有重要作用，成為現代社會具有代表性的一類致病因素[3-5]。

中醫學中沒有“消化系統”疾病一詞，但根據其不同的病位及癥狀可歸屬于中醫學“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”“泄瀉”“脾約”“黃疸”“腹痛”“胰癉”“脾實”“結胸”等范疇。肝脾失調為本類疾病的重要病機。肝脾在五行中相互克制，功能上相輔相成，經絡上相互聯系，肝脾二臟對人體氣機升降、水液代謝、血液運行有著重要的調節作用。肝脾居于中焦，調理中焦氣機，因此肝脾失調常以中焦氣機失常多見，表現為胃痛、噯氣、呃逆、痞滿、嘔吐等，《沈氏尊生書》云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”其次肝氣不達，郁而生熱，傳于脾土，則水谷精微不能正常輸布，積聚于中焦，木郁不能泄水，故水濕內蘊，加之以熱，則多見泄瀉，黃疸、結胸等證[6]，如《四圣心源》中所描述的：“土性濕潤，疏之以木氣，則土不過濕。”

3 “肝脾同調”方證分析

3.1 肝病傳脾

3.1.1 木旺乘土 木旺乘土的本質為肝實，表現為肝氣生發太過，肝氣逆亂，可見肝氣犯胃之證，仲景以小柴胡湯和解少陽，和胃降逆，被后世醫家譽為“和劑之祖”。《傷寒論》云：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛……小柴胡湯主之。”小柴胡湯為少陽證的代表方，治療少陽病，邪入少陽膽腑，膽火內郁，三焦失暢，樞機不利。方中柴胡、黃芩合用，能解少陽半表半里之邪；半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣和中，且扶正祛邪，全方疏利氣機，條暢肝脾，正所謂“正氣存內，邪不可干”。肝脾氣機調暢，則三焦通暢，正氣抵御外邪的作用才能充分發揮，調和肝脾之法，不僅在于和解少陽，更在于對全身氣機的調理[7]。

仲景之大柴胡湯為小柴胡湯證兼見陽明腑實證的代表方，大柴胡湯證的病機，為實熱內蘊中焦，腑氣不通，而導致氣機上逆，此時順應機體而驅邪，就要通腹氣開結氣，大柴胡湯正合此機。《傷寒論》云：“腹中滿痛者，此為矢也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯”“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯”。相比小柴胡湯，大柴胡湯治療上偏于瀉中焦實結，所以在用柴胡疏泄肝膽治療少陽證的基礎上，去掉人參、甘草等補藥，加入枳實、芍藥、大黃等通腑瀉下之藥，打通結滯，使方劑組成偏于少陽陽明[8]。

3.1.2 土虛木乘 土虛木乘則見于脾胃虧虛，肝氣橫逆犯脾，臨床多見腹痛泄瀉諸癥。桂枝湯為仲景群方之魁，諸多醫家將本方譽為“眾方之祖”，分析桂枝湯組成不難發現，本方亦有調和肝脾之效。黃元御認為桂枝“入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆”。《傷寒論》云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。”若脾胃氣虛，則肝血亦不足。風為東方木，風氣通于肝，桂枝于本方中疏風解表，其味溫又可溫補脾胃之陽；芍藥酸苦微寒，入肝脾經，養血斂陰，柔肝止痛；生姜、大棗、甘草補益脾胃。“胃為衛之本，脾為營之源”，土木相和，脾胃亦安，則營衛生化，源源不絕。

若肝旺脾弱，兼見脾陽不足，則可用真武湯加減。真武湯證的特點是“脾陽虛且甚，木乘風動現。”真武湯在《傷寒論》中有兩處論述，一是太陽病篇：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”二是少陰病篇：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”臨床上既有脾陽虛寒證如大便溏瀉、完谷不化、腹痛、畏寒喜暖、惡心欲嘔、舌淡苔白、脈沉細等，也有“頭暈、身瞤動、振振欲擗地”之肝風內動表現。治宜溫陽健脾，柔肝平肝。方中附子、白術、茯苓溫陽健脾，用生姜溫脾散寒，降逆和胃止嘔，白芍養血柔肝，補肝體以制其陽用，抑制上沖之肝氣，起到柔肝緩急止痛之功。

若太陰陽虛，兼見肝氣上沖，氣有余便是火，肝氣亦上逆化火，橫沖犯脾[9]。如葉天士所言：“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動內起，久病而為飧泄。”胃為水谷之海，肝風消灼于胃，必耗其津液而欲以水救之，遂可使倉廩空虛，癥見“消渴，氣上撞心，心中疼熱”等，形成厥陰病的上熱下寒之證，治療此證時切勿一味溫脾或瀉肝，唯溫陽健脾與清肝抑肝共舉，方能收效，方用烏梅丸以行抑木扶土之功。肝為厥陰風木之臟，風者氣之變也，厥陰為病，宜扶正祛邪，補瀉兼施。仲景提出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的原則，故方中以味酸之烏梅養陰生津而柔肝，由于“肝為剛臟，內寄相火，非純剛所能折，陽明臟，非剛藥不復其體”，方中黃芩、黃連、人參、干姜取瀉心湯之寒熱同調之意，蜀椒、附子、細辛、桂枝溫中補虛散寒。故“烏梅丸寒熱剛柔同用，為治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”[10]。

《傷寒論》載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛……先與小建中湯”。小建中湯以甘溫除熱之勢，溫中補虛，和里緩急，治療中焦虛寒，肝胃不和之證。這里的肝胃不和，系中焦脾胃陽虛，土虛木乘，肝木相火離位妄動，陰火上擾脾陽之證，故見“陽脈澀，陰脈弦”“手足煩熱”“口燥咽干”等癥[11]。李東垣認為小建中湯“以芍藥之酸，于土中瀉木為君，飴糖、炙甘草甘溫補脾養胃為臣”。小建中湯健運中焦脾陽，同時補肝體以制肝陽，使相火安位[12]。

若肝胃臟腑俱寒，則可見陽明中寒，濁陰上逆所致的食谷欲嘔之證，《傷寒論·厥陰病脈證并治》中提到：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”[13]。仲景認為吳茱萸湯善于散寒除飲、降逆化痰，以除中、上二焦之寒痰冷飲之氣。吳茱萸湯可以用于治療太陰病、少陰病、厥陰病等三陰病的虛寒證。偏太陰病者，見胃中冷、不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱或關脈弦、遲；偏于少陰病者，可見嘔吐、下利、手足逆冷、煩躁欲死；偏厥陰病者，見干嘔、頭痛、腹痛、胸悶脅脹、吐涎沫等。方中吳茱萸散肝胃陰寒，并可調達肝氣，使濁陰之邪歸于原位；人參、大棗安中養脾，又可調補氣血，甘草調和諸藥。本方雖組方精簡，但表里同調，臟腑兼治，能溫胃暖肝，調補氣血。

3.1.3 木郁土壅 木郁土壅即肝脾不調之證。肝屬木，脾胃屬土，脾以升清，胃以降濁，中焦氣機斡旋有賴于肝之疏泄，因此“土壅”與“木郁”常互為因果。臨床常由情志不遂，肝氣郁滯，肝郁日久，疏泄不及，助脾運化無力，脾失健運，而致中焦氣機不暢，治療以疏肝運脾為主。本證常見于消化系統疾病伴焦慮、抑郁狀態的人群，可歸屬于中醫學情志病的范疇，治療以疏肝理氣為主，兼顧調理中焦氣機。肝氣不疏，則影響中焦脾胃的運化，水液代謝異常，痰凝氣滯，上逆于咽喉[14]，可見梅核氣。《金匱要略》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”后世醫家認為半夏厚樸湯除了用于痰氣交阻之梅核氣外，方中藥物均以行氣燥濕為主，佐以溫中止嘔之生姜，兼可制半夏之毒性，增強理氣寬中除滿功效，可治療多種脾胃疾病[15]。

若肝氣郁結，氣機不暢，導致陽氣郁閉于內，發為厥證，證見手足厥冷、脘腹疼痛，泄利下重，脈弦，仲景以四逆散主治之。四逆散證雖與吳茱萸湯證均有一派寒象，但四逆散方中以理氣之品調達氣機，則陽氣得以外達，故四逆散證雖有寒象，但無陽虛之實；而吳茱萸湯證則不然，方中以溫中補虛、益氣養血中藥為主，可見實為陽虛之證。四逆散以調和肝脾法，使肝氣條達，郁陽得伸，厥冷自除，同時氣機通暢，則脘腹疼痛，泄利下重自愈[16]。《傷寒論》曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”相比四逆散之厥證，當歸四逆湯之厥多表現為“四肢厥冷”，可見本方不僅有陽郁之證，進一步發展為因郁至虛的血虛寒厥之證。因厥陰為藏血之經，脾陽主四肢之末，血虛得補，寒邪得散，則經脈得通，四肢漸溫。

3.2 脾病傳肝 脾病傳肝常指由于脾運化失調，水濕內蘊，影響肝氣疏泄而致病，治療以健脾化濕為主，兼疏肝理氣、清肝瀉火。《脾胃論》曰：“脾胃一病，五臟并亂。”《素問·氣厥論》云：“脾移熱于肝，則為驚衄。”脾虛失運，濕邪內阻，日久則郁而化熱，濕熱困阻肝膽，肝失疏泄，膽汁泛溢，發為黃疸。正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中首載：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”[17]。仲景認為陽明病若汗出，則不至發黃，若僅局部汗出，此為熱郁不能宣外，三焦氣化失司，濕熱熏蒸肝膽，膽熱液泄，導致發黃。茵陳主入肝膽，梔子主入心，大黃主入腸胃，三藥均為苦寒之品，主瀉熱邪，又各有專長，清肝胃濕熱[18]。

梔子柏皮湯亦為仲景治療濕熱黃疸的經方，《傷寒論》曰：“傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之。”仲景認為發黃總由濕熱郁結在里，肝膽疏泄失職，膽汁外溢所致。本方為濕熱發黃熱重于濕，梔子、黃柏善于清利肝膽濕熱，炙甘草可甘溫和中，以防梔、柏苦寒，損傷脾胃，諸藥配伍瀉肝與護胃兼施，則清利濕熱的同時不至傷脾胃陽氣，肝脾兼顧。

濕熱內蘊，氣機不暢，熱毒深陷血分，下迫大腸，見下痢膿血、赤多白少之癥，治以白頭翁湯清熱涼血止痢。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》所云：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”白頭翁湯證為濕熱蘊結腸腑，通降失利，氣血阻滯，腸道脂膜腸絡受損所致。汪昂《醫方集解·瀉火之劑》云：“此足陽明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒能入陽明血分，而涼血止痢；秦皮苦寒性澀，能涼肝益腎而固下焦；黃連涼心清肝，黃柏瀉火補水，并能燥濕止痢而厚腸，取寒能勝熱，苦能堅腎，澀能斷下也。”

4 小結

土爰稼穡，化氣生血，可培養肝體，肝與脾生理上相互依賴，協調氣機，促進運化，使中焦功能正常。仲景繼承了《難經》的思想，提出關于以調和肝脾為中心思想防止疾病傳變的治療原則，即肝脾同調，根據其病機的不同，均有不同的側重點，或以瀉肝為主，或以補脾為主，然而補脾亦有補脾氣和補脾陽之分[19]。肝脾關系的協調在中焦疾病的治療中尤為重要，所謂肝虛、肝實皆可傳脾，根據肝虛實的不同，實脾也有不同的方法，肝實者實脾即為補脾，肝虛者實脾更偏向于調脾，臨床將此法運用得當，使肝脾調和，中焦病癥得愈。